張 媛,劉永收,李 瑜,秦 梅,石 力,查定軍

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,陜西 西安 710032)

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)是睡眠期間反復(fù)出現(xiàn)上氣道完全或不完全塌陷,以呼吸暫停或低通氣為特征的一種發(fā)生于睡眠期的呼吸障礙性疾病。OSA的主要表現(xiàn)為睡眠期間出現(xiàn)頻繁的呼吸氣流下降甚至消失,進(jìn)而引發(fā)頻繁的間歇性低氧血癥及覺(jué)醒,日間過(guò)度嗜睡[1],常用的診斷手段為多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)。有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn),60 歲以上老年人OSA的發(fā)病率可高達(dá)30%～62%[2]。OSA可直接誘發(fā)老年人發(fā)生高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病等,已被認(rèn)為是這類(lèi)心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。由于OSA有多方面的臨床表現(xiàn),如睡眠過(guò)程中出現(xiàn)打鼾、憋氣感、憋醒、日間嗜睡、記憶力減退、晨起頭暈頭痛、胸悶氣短等癥狀,還有部分患者有既往高血壓史、冠心病史、糖尿病史等,而這些合并疾病的部分癥狀與OSA相似的,因此OSA常常被漏診或忽略[4-7]。本研究的目的是比較老年OSA患者和中青年OSA患者的臨床特征與PSG結(jié)果特征,以及老年OSA臨床特征及其PSG通氣指標(biāo)的相關(guān)性,提高老年OSA患者的識(shí)別率和診斷率,更好地控制老年性疾病,提高老年患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集本院2019年6月至2020年12月診斷為OSA患者261例,其中老年患者(≥60歲)132例(老年組),其中男81例,女51例;中青年患者(18～<60歲)129例(中青年組),其中男100例,女29例。

1.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照2018年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)睡眠專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南標(biāo)準(zhǔn)》中OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要依據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果,臨床上有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡等癥狀,睡眠監(jiān)測(cè)提示呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5次/小時(shí)即可診斷OSA;若日間嗜睡不明顯,AHI>10次/小時(shí)或阻塞性呼吸暫停低通氣指數(shù)(OAHI)>5次/小時(shí),同時(shí)存在認(rèn)知功能障礙、高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病和失眠等1項(xiàng)或1項(xiàng)以上OSA合并癥也可確立診斷為OSA[8]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)或手術(shù)治療干預(yù)或近期服用其他影響睡眠的藥物;以中樞型睡眠呼吸暫停為主;支氣管肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾病等;甲狀腺功能異常等;精神認(rèn)知障礙及抑郁癥等;自身免疫性疾病或惡性腫瘤疾病;當(dāng)天或長(zhǎng)期飲酒、咖啡等。

1.2方法

1.2.1檢查方法 對(duì)所有患者監(jiān)測(cè)前進(jìn)行睡眠中心問(wèn)卷調(diào)查,包括一般資料、癥狀、身高、體重、既往病史、家族史、近半個(gè)月起居習(xí)慣、主訴、專(zhuān)科檢查、Epworth嗜睡量表評(píng)分(ESS評(píng)分)[9],評(píng)分大于或等于9分考慮存在日間嗜睡。每例患者經(jīng)夜間7 h以上PSG(美國(guó)飛利浦偉康A(chǔ)liceLE)檢查,監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括腦電、眼電、心電、下頜肌電、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、血氧飽和度、體位、鼾聲等,記錄數(shù)據(jù)經(jīng)專(zhuān)業(yè)睡眠技師分析后得出結(jié)果。

1.2.2觀察指標(biāo) 比較2組患者體重指數(shù)(BMI)、AHI、最低氧飽和度(LSaO2)、平均氧飽和度(ASaO2)、氧減指數(shù)(ODI)的關(guān)系及每組的患者主訴分析及合并癥分析。

2 結(jié) 果

2.12組患者BMI、AHI、LSaO2、ASaO2及ODI比較 相較中青年組,老年組BMI和ODI顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組AHI、LSaO2、ASaO2比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.22組患者的臨床主訴占比情況比較 老年組晨起頭暈、耳鳴、胸悶氣短、夜間尿頻癥狀占比相較中青年組明顯增多,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.32組患者合并癥占比情況比較 2組OSA合并超重或肥胖、高血壓、心臟病、糖尿病占比情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者合并癥占比情況比較[n(%)]

2.4老年組PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)與各項(xiàng)臨床癥狀及并發(fā)癥的相關(guān)性 老年組中BMI與ODI呈正相關(guān)[相關(guān)系數(shù)(r)=0.284,P<0.001],與LSaO2、ASaO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.237,P=0.006;r=-0.286,P<0.001);憋氣感與AHI呈正相關(guān)(r=0.263,P=0.002),與LSaO2呈負(fù)相關(guān)(r=-0.194,P=0.026);合并高血壓與AHI、ODI呈正相關(guān)(r=0.254,P=0.003;r=0.172,P=0.048)。見(jiàn)表4。

表4 老年組PSG監(jiān)測(cè)指標(biāo)與各項(xiàng)臨床癥狀及并發(fā)癥的相關(guān)性

3 討 論

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì),老年人口的總量與所占人口比率不斷增大,老齡化及其所引發(fā)的社會(huì)問(wèn)題已經(jīng)成為我國(guó)“十四五”規(guī)劃重點(diǎn)解決的問(wèn)題。老年人口健康涉及多學(xué)科共同研究,而與OSA相關(guān)的學(xué)科包括心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸科、內(nèi)分泌科、耳鼻喉科等近10余個(gè)科室,相關(guān)研究尚未有統(tǒng)一結(jié)論。根據(jù)流行病學(xué)研究顯示,在全球范圍內(nèi),有9.36億年齡在30～69歲的成年人有輕度至重度OSA,估計(jì)中國(guó)大約有1.76億人患OSA[9]。

老年OSA患者在睡眠中反復(fù)的呼吸暫停、低通氣及低氧血癥,易引發(fā)患者的心腦血管系統(tǒng)、代謝系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)等合并癥,嚴(yán)重時(shí)可引起夜間猝死[10],同時(shí)研究也證實(shí)OSA引起的夜間反復(fù)覺(jué)醒會(huì)導(dǎo)致老年人的認(rèn)知功能障礙[11-14],有臨床研究表明,OSA患者可能為上氣道解剖性塌陷、狹窄及老年人咽腔肌肉松弛導(dǎo)致的上氣道狹窄或完全阻塞及肥胖所引起。

既往研究顯示,普通人群及基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)OSA認(rèn)識(shí)欠缺,甚至認(rèn)為打呼嚕就是睡得香,并沒(méi)有及時(shí)去醫(yī)院就診,部分人甚至認(rèn)為老年人打鼾很正常,因此病史多為數(shù)年甚至數(shù)十年,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停,導(dǎo)致體內(nèi)血氧含量不足出現(xiàn)低氧血癥及高碳酸血癥,最終導(dǎo)致全身系統(tǒng)性疾病并引起相關(guān)并發(fā)癥時(shí)才被重視[15]。有研究顯示,老年患者身體器官損傷情況更為嚴(yán)重[16]。中青年患者接受教育程度高,網(wǎng)絡(luò)媒體對(duì)于相關(guān)疾病宣傳報(bào)道多,能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)癥狀并就診,因此減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,老年OSA與高血壓、心臟病、糖尿病關(guān)系密切,比中青年更易患這些疾病。相關(guān)性分析中顯示,BMI與LSaO2、ASaO2呈顯著負(fù)相關(guān),與ODI呈正相關(guān),提示隨著B(niǎo)MI的增加缺氧程度更加嚴(yán)重,缺氧次數(shù)更加頻繁,這與既往研究類(lèi)似。BMI能夠較好地預(yù)測(cè)OSA患者的發(fā)生,可為醫(yī)護(hù)人員采取相應(yīng)干預(yù)策略提供參考[17]。因此,應(yīng)在老年病科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等相關(guān)科室加強(qiáng)宣教,重視每一位來(lái)就診的老年患者,詳細(xì)詢問(wèn)患病的起因及發(fā)病過(guò)程,應(yīng)該及時(shí)給予PSG檢查,采取有效的治療方法。本研究結(jié)果顯示,合并高血壓與AHI、ODI呈正相關(guān),說(shuō)明AHI、ODI越高,并發(fā)高血壓的比例越高。既往研究認(rèn)為,OSA影響血壓增高的機(jī)制可能來(lái)源于3個(gè)方面,即OSA患者用力呼吸時(shí)形成的巨大胸腔內(nèi)負(fù)壓、間斷性低氧血癥、睡眠中的覺(jué)醒[18]。對(duì)于高血壓患者,尤其是難治性高血壓患者,有必要進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)以排除或確定睡眠呼吸暫停綜合征的存在,避免用藥過(guò)度,加重病情[19]。本研究也發(fā)現(xiàn),老年組OSA合并高血壓患者占比42.9%,明顯高于中青年患者高血壓患病率,因此必須得到重視。

有研究發(fā)現(xiàn),OSA伴2型糖尿病患者患病率約為10%[20-21],與本研究中老年組患者糖尿病患病率(9.7%)接近,而高血糖狀態(tài)及間歇性低氧導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)、胰島素抵抗,可以互為因果,導(dǎo)致患者全身血管內(nèi)皮功能受損,從而出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、腦梗死等血管并發(fā)癥[22]。因此,老年代謝綜合征患者在接診時(shí)應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)OSA相關(guān)癥狀并篩查。

本研究也存在一些不足,患者的詳細(xì)睡眠結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)與相關(guān)癥狀及合并癥未能一一做詳細(xì)研究分析,并未對(duì)合并OSA的老年人認(rèn)知功能進(jìn)行研究。老年人的睡眠問(wèn)題多樣化,如入睡困難、夜間覺(jué)醒多、晨起早醒的情況,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,這或許有一些其他內(nèi)在聯(lián)系,因此在后續(xù)工作中會(huì)進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。

綜上所述,老年OSA患者表現(xiàn)多樣,并發(fā)疾病也異于中青年患者,應(yīng)該有獨(dú)特的診斷流程。老年人不易入睡或維持長(zhǎng)時(shí)間睡眠,在睡眠中心進(jìn)行PSG的失敗率更高。現(xiàn)在便攜式睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備種類(lèi)較多,如果是獨(dú)居老人或腿腳不方便者可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或就近的醫(yī)院進(jìn)行初篩檢查[23],老年患者體檢中也應(yīng)常規(guī)篩查OSA[24-25],如有復(fù)雜性的睡眠呼吸暫停再進(jìn)一步到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行PSG及有效治療。老年OSA患者的發(fā)病率更高、臨床癥狀表現(xiàn)更為復(fù)雜多樣、多系統(tǒng)并發(fā)癥更高,需要社會(huì)給予更多關(guān)注,及早進(jìn)行診斷和治療。