方 婷,劉福水,齊俊南,周毛生,鄧 彪,朱金超,楊煜乾

(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江西 南昌 330004)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是臨床常見病變,以膝關(guān)節(jié)僵硬、腫痛、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)畸形等為主要表現(xiàn)[1],該病發(fā)病率、致殘率高,嚴(yán)重影響中老年人群的生活質(zhì)量,給患者的經(jīng)濟(jì)和家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)[2-3]。據(jù)調(diào)查,我國KOA的患病率為 8.1%,65歲以上的人群患病率可達(dá)50%左右,而75歲以上甚至高達(dá)80%[4]。在全球范圍內(nèi),KOA患病率約為3.6%,女性的全球患病率更高,并隨著年齡的增長而升高[5]。KOA已是世界各國一項(xiàng)重大的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn),故探查出一種安全、有效的KOA治療手段顯得尤其重要。臨床上KOA常用的治療手段包括西醫(yī)療法(如激素、非甾體類藥物、物理療法、脈沖電磁場(chǎng)等)和中醫(yī)療法(針灸、推拿、針刀、中藥、熱敷等)。針刀療法發(fā)展并創(chuàng)新于古代“九針”,具有“針”和“刀”的雙重治療作用。有研究已證實(shí)KOA為針刀療法的優(yōu)勢(shì)病種[6]。穴位敏化是穴位的一種功能狀態(tài),是機(jī)體處于病理狀態(tài)下的反應(yīng),KOA具有明顯的穴位敏化現(xiàn)象[7]。本研究探討了針刀松解高敏化穴/點(diǎn)治療KOA的臨床療效及安全性,以期為臨床上的治療方案提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選擇2021年1-7月本院針刀整脊科門診及住院部的80例KOA患者,采用SPSS24.0軟件產(chǎn)生80個(gè)隨機(jī)數(shù)字,其中奇數(shù)為治療組,偶數(shù)為對(duì)照組,2組各40例,且使用不透明信封實(shí)現(xiàn)隨機(jī)隱藏,信封外標(biāo) 1～80號(hào),按80例患者就診順序依次抽取信封,分配相應(yīng)信封中隨機(jī)號(hào)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.1.2病例估算 病例數(shù)的確定采用2個(gè)率比較的樣本含量估計(jì)公式,考慮不超過10%的退出率,總的樣本數(shù)確定為80例,治療組與對(duì)照組例數(shù)相等,各為40例。

1.1.3診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參考《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[8]中所制定的標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)患者的體征、臨床癥狀及影像學(xué)等輔助檢查擬定診斷標(biāo)準(zhǔn),具體如下:(1)近1個(gè)月內(nèi)膝關(guān)節(jié)疼痛次數(shù)頻繁;(2)膝關(guān)節(jié)X線片提示骨贅形成、關(guān)節(jié)退變;(3)關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎;(4)年齡大于或等于40歲;(5)晨僵短于或等于30 min;(6)骨摩擦音。滿足上述(1)+(2)或(1)+(3)+(5)+(6)或(1)+(4)+(5)+(6)者均可診斷為KOA。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]中肝腎虧虛型膝痹的辨證標(biāo)準(zhǔn),主要癥候可見:關(guān)節(jié)僵硬疼痛,活動(dòng)不利,脛軟膝酸無力,面色淡白,舌質(zhì)偏紅,或舌淡胖,苔薄,脈弦細(xì)或滑。

1.1.4納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),性別不限,年齡40～75歲;(2)無神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神病史;(3)患者知情,并簽署知情同意書;(4)關(guān)節(jié)腫痛處于急性發(fā)作期;(5)病程6個(gè)月至10年,且近1個(gè)月內(nèi)未接受KOA相關(guān)手術(shù)及保守療法干預(yù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患處皮膚存在皮損者;(2)其他原因引起膝關(guān)節(jié)疼痛(如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨折、重度積液、感染、惡性腫瘤等)者;(3)具有肝、脾、心、腎等嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者;(4)凝血功能異常者;(5)妊娠期或哺乳期婦女。

1.1.5剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) (1)自行退出的病例;(2)治療方案未按規(guī)定執(zhí)行或數(shù)據(jù)填寫不完整等一切會(huì)對(duì)各項(xiàng)評(píng)估有影響的病例;(3)依從性差的病例。

1.1.6盲法 干預(yù)措施實(shí)施盲法較為困難,但研究全過程評(píng)價(jià)均采取盲法評(píng)價(jià),由對(duì)分組治療不知情的專職評(píng)價(jià)者負(fù)責(zé),干預(yù)實(shí)施者與隨機(jī)者、試驗(yàn)效應(yīng)評(píng)價(jià)者、統(tǒng)計(jì)者四者分離,盡量減少偏倚。

1.2方法

1.2.1治療方法

1.2.1.1選穴 因膝關(guān)節(jié)以局部疼痛為主,根據(jù)前期文獻(xiàn)挖掘和專家共識(shí)[10],篩選出與KOA相關(guān)的13個(gè)局部常規(guī)穴位,包括鶴頂、膝關(guān)、曲泉、血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里、陰谷、委中及委陽穴。若患者是單側(cè)KOA,取穴以患膝為主,若為雙側(cè)KOA,取穴則以病情較為嚴(yán)重的患膝為主。

1.2.1.2高敏化穴探查 使用Von Frey電子測(cè)痛儀(HTC Life Science)探測(cè)上述腧穴。校準(zhǔn)測(cè)痛儀后囑患者選取合適的體位,向患者進(jìn)行口頭指導(dǎo),使患者處于安靜放松狀態(tài),暴露患側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍,探測(cè)員對(duì)準(zhǔn)被測(cè)穴位,將探頭尖端垂直于皮膚,均勻向下用力。當(dāng)患者感覺酸脹、刺痛感且難以忍受時(shí),移開探針,并記錄顯示屏上的痛閾值。依次探測(cè)上述13個(gè)穴/點(diǎn)的痛閾值。均予以2次探查,第1次探測(cè)結(jié)束后囑患者休息5 min,再施以第2次探測(cè)。若2次所得的數(shù)據(jù)差值大于15 g時(shí)則實(shí)施第3次測(cè)量,最終求取2次數(shù)據(jù)差值小的平均值。根據(jù)上述13個(gè)腧穴和穴/點(diǎn)痛閾值大小,按照疼痛程度由高到低排序。

1.2.1.3治療組(高敏化態(tài)組) 選取痛閾值最低的5個(gè)穴/點(diǎn)進(jìn)行針刀松解術(shù)治療,具體操作如下。(1)體位:根據(jù)針刀穴/點(diǎn)的分布,靈活選擇體位(仰臥位/俯臥位/坐位);(2)消毒:常規(guī)消毒,并鋪無菌洞巾;(3)定向:刀口線平行于肌肉走向方向,刀體垂直于皮膚;(4)加壓:操作者戴無菌手套,左手拇指為押指,于進(jìn)針點(diǎn)處施以按壓;(5)刺入:右手持針刀快速刺入進(jìn)針點(diǎn)直至骨面,于病變部位行切割、剝離2～3次,范圍以3 mm為宜,出針刀后局部加壓止血3 min。注意每個(gè)治療點(diǎn)術(shù)后按壓1～2 min,防止出血,創(chuàng)可貼敷貼,并囑患者避免劇烈活動(dòng),當(dāng)天不要洗澡,保持傷口干燥。每周施術(shù)1次,共治療4周。

1.2.1.4對(duì)照組(非/低敏化態(tài)組) 選取痛閾值最高的5個(gè)穴/點(diǎn)進(jìn)行針刀松解術(shù)治療,余同治療組。觀察2組針刀穴/點(diǎn)的分布情況。

1.2.2療效觀察

1.2.2.1觀察指標(biāo) (1)美國Western Ontario and Mc Master大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分(WOMAC評(píng)分)[11]:主要包括治療前后患者疼痛程度、僵硬情況和日常生活受限情況,總分96分,分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重;(2)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:參考Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(LKSS評(píng)分)進(jìn)行判定[12],包括走路是否出現(xiàn)跛行、有無絞痛、有無腫脹、上下樓梯是否困難等8個(gè)方面,總分為100分,得分越高表明關(guān)節(jié)功能越好;(3)Lequesne 指數(shù)評(píng)分[13]:主要包括患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛(0～3分)、局部壓痛(0～3分)、休息痛(0～3分)、晨僵(0～3分)、行走能力(0～8分)和腫脹(0～3分),共計(jì)23分,分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重。上述指標(biāo)分別于治療前、治療4周、隨訪3個(gè)月時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]。治愈:腫痛、僵硬等癥狀完全消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,癥狀積分減少大于95%;顯效:腫痛、僵硬等癥狀基本消除,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,癥狀積分減少 70%～95%;有效:腫痛、僵硬等癥狀改善,關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限,癥狀積分減少30%～69%;無效:癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)未見好轉(zhuǎn),癥狀積分減少小于30%。癥狀積分減少百分率(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。總有效率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 本研究共納入80例患者,治療組無脫落病例,對(duì)照組脫落3例(其中2例因個(gè)人私事未能完成研究,另一例因口服硫酸氨基葡萄糖被剔除),最終納入77例KOA患者(治療組40例,對(duì)照組37例)。2組患者在性別、年齡、病程、體重指數(shù)等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2.22組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 2組治療4周、隨訪3個(gè)月WOMAC評(píng)分均低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療4周、隨訪3個(gè)月WOMAC評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較分)

2.32組治療前后LKSS、Lequesne指數(shù)評(píng)分比較 2組治療4周、隨訪3個(gè)月較治療前LKSS評(píng)分顯著升高,Lequesne 指數(shù)評(píng)分明顯降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療4周、隨訪3個(gè)月LKSS評(píng)分高于對(duì)照組,Lequesne 指數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者LKSS、Lequesne 指數(shù)評(píng)分比較 分)

2.42組療效比較 治療組治療4周、隨訪3個(gè)月的總有效率均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組療效比較[n(%)]

2.5針刀治療穴/點(diǎn)分布情況 治療組最終納入225個(gè)高敏化穴/點(diǎn),主要分布于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),其中包括經(jīng)穴148個(gè),占65.78%;痛敏點(diǎn)有77個(gè),占 34.22%。進(jìn)針刀頻數(shù)最高的前 5個(gè)經(jīng)穴依次為委中(36次)、陰谷(30次)、曲泉(22次)、血海(19次)、委陽(15次),以足三陰經(jīng)脈分布較多。周圍出現(xiàn)痛敏點(diǎn)頻數(shù)最多的前 5 個(gè)經(jīng)穴為陰谷(20次)、曲泉(15次)、委中(13次)、血海(9次)、委陽(7次),多為筋結(jié)點(diǎn)。對(duì)照組最終納入225個(gè)非/低敏化穴/點(diǎn),主要分布于膝關(guān)節(jié)前面觀,其中包括經(jīng)穴194個(gè),占86.22%;痛敏點(diǎn)有31個(gè),占 13.78%。進(jìn)針刀頻數(shù)最高的前 5個(gè)經(jīng)穴依次為犢鼻(38次)、鶴頂(36次)、足三里(30次)、陽陵泉(26次)、梁丘(20次),以足陽明胃經(jīng)脈分布較多。周圍出現(xiàn)壓痛點(diǎn)頻數(shù)最多的前5個(gè)經(jīng)穴為內(nèi)膝眼(5次)、委中(4次)、犢鼻(4次)、梁丘(3次)、陰陵泉(3次)。

2.6安全性評(píng)估 在研究過程中,治療組有1例患者出現(xiàn)皮下出血,囑患者局部按壓,24 h后行熱敷治療,經(jīng)處理后患者癥狀明顯緩解,2組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

KOA在祖國醫(yī)學(xué)中屬于“骨痹”“痹癥”范圍。有研究發(fā)現(xiàn),KOA患者與健康人相比,具有明顯的穴位敏化現(xiàn)象[7]。穴位出現(xiàn)敏化時(shí),體表相應(yīng)部位呈現(xiàn)出形態(tài)上的改變,如皮下硬結(jié)、條索、丘疹等,以及功能的變化,如痛敏、力敏、熱敏等[10,14]。而敏化后的腧穴往往具有“小刺激、大反應(yīng)”的特點(diǎn),用于治療疾病的作用明顯增強(qiáng)[14]。臨床上關(guān)于穴位敏化的操作療法常以熱敏灸、針刺等操作為主,而關(guān)于針刀作用于敏化穴/點(diǎn)治療KOA的報(bào)道較少。針刀療法創(chuàng)立于20世紀(jì)70年代末,是中醫(yī)針灸學(xué)的復(fù)古與創(chuàng)新[15]。作者認(rèn)為針刀療法通過刺激這些敏化穴/點(diǎn),不僅能強(qiáng)化針刺的刺激作用,還能對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的硬結(jié)、條索、粘連進(jìn)行直接切割、松解,達(dá)到“解結(jié)”的作用,起到“1+1>2”的作用效果,從而達(dá)到治療KOA的目的。本研究和以往報(bào)道針刀療法治療KOA的文獻(xiàn)結(jié)果相似[16-17]。此外,有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究同樣證實(shí)針刀療法治療KOA療效確切[18-19]。

本研究中,觀察2組的治療點(diǎn)不難發(fā)現(xiàn),在 KOA 患者中,治療組中進(jìn)刀頻數(shù)最高的前5個(gè)敏化穴/點(diǎn)均在委中、陰谷、曲泉、血海、委陽經(jīng)穴上或其附近,這些治療點(diǎn)主要集中于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。分析上述5穴可知:(1)KOA敏化穴位多為特定穴中的合穴,而合穴多位于肘膝關(guān)節(jié)附近,為經(jīng)氣深入之處,能激發(fā)經(jīng)氣,使得氣至病所;(2)KOA敏化穴位與肝腎密切相關(guān),腎藏精,主骨生髓,肝藏血,在體主筋,補(bǔ)肝腎,可強(qiáng)筋骨。故當(dāng)本研究針刀療法直接刺激上述穴/點(diǎn)時(shí),不僅能起到針刺及針刀切割的作用,還能加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎的作用,能明顯提高針刀治療KOA的療效。

綜上所述,針刀療法治療KOA安全有效,且在敏化穴/點(diǎn)上行針刀操作能顯著改善KOA患者的疼痛、僵硬程度及日常生活狀態(tài),值得臨床推廣與應(yīng)用。本研究的不足之處在于樣本量較少,缺乏多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),且隨訪時(shí)間相對(duì)較短,值得今后更進(jìn)一步的驗(yàn)證。