劉 靜,翟 青,徐 京,梁麗俊,王一帆,馬金?！?/p>

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院:1.兒科;2.放射科,寧夏 銀川 750004)

新型冠狀病毒可引起急性呼吸道疾病及多器官功能障礙。對成人新型冠狀病毒感染合并腎損傷廣泛研究發(fā)現(xiàn),腎損傷是新型冠狀病毒感染導(dǎo)致死亡的重要危險因素[1],但對兒童發(fā)病情況及危險因素研究尚不充分。本研究旨在了解兒童新型冠狀病毒感染合并腎損傷的臨床特征,對進一步制定治療和預(yù)防策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1對象 以2022年12月至2023年1月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院兒科重癥監(jiān)護室(PICU)收治確診的新型冠狀病毒感染患兒為研究對象。年齡為11個月至11歲。

1.1.2診斷標準 新型冠狀病毒感染診斷符合國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[2]的診斷依據(jù)。對可疑新型冠狀病毒感染患兒,按標準操作規(guī)程收集咽拭子,送至實驗中心進行逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng),將陽性患兒納入研究。腎損傷的診斷參考文獻[3-4]。

1.1.3排除標準 沒有充分證據(jù)的新型冠狀病毒感染患兒,新型冠狀病毒核酸檢測均陰性。既往有腎臟疾病伴持續(xù)性血尿蛋白尿或血清肌酐異常、泌尿道感染及發(fā)育異常。

1.2資料收集 通過醫(yī)院電子病案系統(tǒng)收集確診為新型冠狀病毒感染患兒的臨床資料,主要內(nèi)容包括性別、年齡、流行病學(xué)史、基礎(chǔ)疾病史、臨床表現(xiàn)、實驗室資料(白細胞,淋巴細胞,血紅蛋白,血小板,肌酐,尿素,降鈣素原,C反應(yīng)蛋白,鈉、鉀、鈣、尿液分析,咽拭子新型冠狀病毒核酸)、胸部影像結(jié)果及治療與轉(zhuǎn)歸情況。兒童不同年齡段血常規(guī)和部分血生化指標的正常值參照國家衛(wèi)生健康委員會在2021年10月1日實施的衛(wèi)生行業(yè)標準《WS/T 779-2021兒童血細胞分析參考區(qū)間》[5]和《WS/T 780-2021兒童臨床常用生化檢驗項目參考區(qū)間》[6]。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。通過Kolmogorov-Smirnov 檢驗分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性,非正態(tài)分布的計量資料以M(P25,P75)表示,并使用Mann-WhitneyU檢驗比較2組數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,采用χ2檢驗。腎損傷的獨立預(yù)測因子用logistic回歸分析進行檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1新型冠狀病毒感染患兒的腎功能變化 41例確診新型冠狀病毒感染的患兒中,入院時和出院時患兒尿素、肌酐、鈉、鉀、鈣水平及腎小球濾過率(GFR)具體數(shù)據(jù)見表1。入院時,16.7%(6/36)患兒血清尿素水平升高,14.6%(6/41)和7.3%(3/41)的患兒分別低鈉(低于130 mmol/L)和低鉀(低于3.5 mmol/L),除5例腎損傷患兒外,其余患兒在出院時恢復(fù)到正常范圍。所有患兒在入院和出院時鈣水平均正常。入院時,24.4%(10/41)患兒尿液分析異常,在3～5 d進行第2次尿液分析時并沒有持續(xù)性血尿或蛋白尿。

2.2腎損傷與非腎損傷患兒的臨床與實驗室指標比較 與非腎損傷患兒比較,腎損傷患兒中女性、發(fā)熱、血紅蛋白降低及纖維蛋白原升高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在logistic回歸分析中,女性和發(fā)熱是腎損傷的獨立預(yù)測因子[比值比(OR)=1.87,95%可信區(qū)間(95%CI) 1.02～3.50;OR=2.21,95%CI1.18～4.30,P=0.012]。見表2。

表2 腎損傷與非腎損傷患兒的臨床與實驗室指標比較

2.3新型冠狀病毒感染合并腎損傷患兒的臨床特征 在研究期間,5例腎損傷患兒經(jīng)呼吸機機械通氣,經(jīng)驗性使用抗生素、抗病毒藥物、糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白治療。其中4例患兒入院后病情危重,24 h內(nèi)死亡,其中2例存在心源性休克,2例感染性休克。1例經(jīng)治療,住院15 d后康復(fù)出院。見表3。

表3 5例新型冠狀病毒感染合并腎損傷患兒的臨床特征

2.4胸部影像學(xué)檢查 2例患兒胸部CT掃描分別顯示斑片狀實變影和雙肺彌漫性磨玻璃樣陰影,見圖1。

注:A.患兒4右肺上葉實變影(箭頭);B.患兒5雙肺彌漫性磨玻璃樣陰影。

3 討 論

新型冠狀病毒感染可導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、胃腸道等多器官功能障礙,隨著全球越來越多的病例被報道,腎損傷已經(jīng)被認為是兒童新型冠狀病毒感染的并發(fā)癥之一。在早期的研究報道中新型冠狀病毒感染患兒腎損傷患病率為0.5%,在后來的一項研究中患病率上升到19%[7]。有研究報道,新型冠狀病毒引起患兒的腎損傷比嚴重急性呼吸綜合征更常見[8]。在本院收住PICU的85例患兒中,41例(48.2%)為新型冠狀病毒感染陽性病例。入院時,12.2%發(fā)生腎損傷,24.4%患兒出現(xiàn)鏡下血尿和(或)蛋白尿。據(jù)報道,成人新型冠狀病毒感染患者入院時蛋白尿的患病率為19%,血尿的患病率在成人中約為35%[9]。有研究報道,新型冠狀病毒感染患兒的血尿患病率為15.8%,蛋白尿為6%,血清肌酐升高為3%。腎損傷在整個隊列中的發(fā)病率為23.2%,腎損傷是兒童新型冠狀病毒感染的常見并發(fā)癥之一[10],這與本研究結(jié)果基本一致。

在既往的研究中,成人新型冠狀病毒感染患者腎損傷的總發(fā)病率為5.1%～29.0%,具體取決于病例的隊列和嚴重程度[11]。一項多中心研究報道,在中國20個中心的101 836例兒科住院患者中,腎損傷的發(fā)病率為25%[12]。在本研究的病例中,新型冠狀病毒感染患兒腎損傷的發(fā)病率為 12.2%,腎損傷是新型冠狀病毒感染危重癥患兒的嚴重并發(fā)癥,死亡率遠遠超過其他病因[13]。有報道顯示,該院住院患兒的腎損傷發(fā)病率在19%,在危重癥患兒中高達44%,高于成人[14]。

本研究結(jié)果顯示,在logistic回歸分析中,腎損傷患兒女性、發(fā)熱是腎臟受累的獨立預(yù)測因子(P<0.05)。而肺部病變與GFR降低之間鮮見相關(guān)性。目前,尚缺乏關(guān)于兒童肺部病變與GFR降低之間關(guān)系的研究。本研究中的患兒在入院后進行呼吸機輔助通氣、抗感染、抗病毒、糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白等治療,還對腎臟受累患兒進行了液體療法及支持性治療。5例腎損傷患兒中,4例入院后不足24 h,因病情危重死亡。1例患兒經(jīng)液體療法,監(jiān)測尿量、血流動力學(xué)變化,腎功能逐漸恢復(fù),15 d后完全康復(fù)出院。此外,本研究還發(fā)現(xiàn)大約一半患兒在入院時尿比重增高,可能與低血容量或灌注不足有關(guān)。一方面,不僅住院期間的血流動力學(xué)改變導(dǎo)致腎損傷發(fā)生,入院前的液體管理都可能影響腎損傷的發(fā)生及其嚴重程度;另一方面,在本研究中,很少使用有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測,無法對血管內(nèi)容量狀態(tài)進行評估。故積極液體療法,避免使用腎毒性藥物以保護腎功能尤為重要。來自一項50名兒童的臨床研究建議,敗血癥相關(guān)的腎損傷早期使用腹膜透析治療效果更好,嚴密監(jiān)測血流動力學(xué)變化,是保護腎臟的重要措施。目前治療腎損傷患兒,在起始的生命支持、液體療法、抗感染及免疫調(diào)節(jié)治療,包括糖皮質(zhì)激素、托珠單抗和血漿置換仍然是經(jīng)驗性治療。細胞因子釋放綜合征已被確認作為新型冠狀病毒感染腎損傷的一個特征[15-16]。有動物模型顯示,透析液尿素、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子α的有效清除可降低死亡率。腎損傷患者及時開始腹膜透析治療可能有助于減少多系統(tǒng)炎癥反應(yīng)和全身并發(fā)癥。這還需要大量的隊列臨床試驗證實[17]。

總之,兒童新型冠狀病毒感染發(fā)生腎損傷風險高,應(yīng)采取有效措施預(yù)防,從而降低該類患兒的死亡率。