方曉君 周淼 劉子瑞 劉江濤 蔣艷麗

間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung diseases,ILD)是一組主要累及肺間質(zhì)和肺泡腔,導(dǎo)致肺泡—毛細(xì)血管功能單位喪失的彌漫性肺疾病。該病以進(jìn)行性加重的呼吸困難、兩肺底吸氣相Velcro啰音、限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低、低氧血癥以及影像學(xué)雙肺彌漫性病變?yōu)橹饕R床特征。目前治療上西醫(yī)采用激素、免疫抑制劑、抗纖維化、抗氧化、肺移植等[1-2]。中醫(yī)通過辨證施治隨證加減,在改善臨床癥狀、減少合并癥、防止疾病進(jìn)展等方面具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。

隨著現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)本病認(rèn)識(shí)逐漸加深,中醫(yī)藥在治療ILD方面取得確切的療效[4-5]。根據(jù)該病的臨床表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸為中醫(yī)“肺痹”“肺痿”范疇[6-7],早期六淫之邪侵襲肺臟,肺失宣降,肺氣郁閉表現(xiàn)為以實(shí)證為主多屬“肺痹”,后期津液耗傷,氣陰不足,肺葉萎廢表現(xiàn)為以虛證為主多屬“肺痿”[8-9]。本病病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端,虛證多由肺腎氣虛、氣陰兩傷、肺脾兩虛所致,肺脾氣虛,氣不行血,以致瘀血阻絡(luò),氣陰兩傷,以致肺失濡養(yǎng);實(shí)證多由肺絡(luò)痹阻、瘀血內(nèi)停、痰濕阻肺發(fā)展而來[10-11],治療上多以補(bǔ)虛、祛邪為則,以補(bǔ)益肺腎、益氣養(yǎng)陰、化痰祛濕、通絡(luò)化瘀等為法[12-15],常選用潤肺化瘀湯、補(bǔ)陽還五湯、補(bǔ)肺益腎湯、麥門冬湯等方藥進(jìn)行加減[16-17]。目前較少有醫(yī)家從“表”“里”兩個(gè)層面同時(shí)進(jìn)行辨證施治,故筆者基于《傷寒論》“表里雙解”理論并結(jié)合中醫(yī)臨床對(duì)本病病因、病機(jī)及治療做出論述,以期豐富中醫(yī)藥治療本病的臨床思路。

1 《傷寒論》“表里雙解”理論的源流及應(yīng)用

“表里雙解”理論源于《內(nèi)經(jīng)》,成熟于《傷寒論》?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚涊d“從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi),從外之內(nèi)者治其外”,指出由于人體內(nèi)部因素(里證)而形成內(nèi)外同病之勢(shì),先調(diào)其內(nèi);由于人體外部因素(表證)而形成內(nèi)外同病之勢(shì),先調(diào)其外,故而提出了“表里同病”的概念。另外《素問·咳論篇》記載“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也……肺寒則外內(nèi)合邪因而客之”,又提出了“內(nèi)外合邪”的致病方式。在《素問》“內(nèi)外和邪”的致病方式基礎(chǔ)上,《傷寒論》引入“合病”及“并病”概念,張仲景雖未直言“六經(jīng)”確切之意,但仍可窺見“合病”“并病”有表里同病之意,且在《傷寒論》第163條桂枝人參湯證條文中明確指出“表里不解”之病機(jī)。另外“表里雙解”法根據(jù)疾病表里陰陽病機(jī)的差異在《傷寒論》中有不同的運(yùn)用。例如:當(dāng)風(fēng)寒束表,陽熱內(nèi)盛,出現(xiàn)惡寒發(fā)熱,煩躁等癥狀時(shí),當(dāng)選用外散風(fēng)寒、內(nèi)清里熱之大青龍湯;太陽病誤下?lián)p傷中陽,導(dǎo)致心下痞硬,下利不止,而表里未解者,當(dāng)選外散風(fēng)寒、內(nèi)溫中土之桂枝人參湯;外感表證未罷,里實(shí)已成,出現(xiàn)腹?jié)M,發(fā)熱,脈浮數(shù)者,可選用外解風(fēng)寒、內(nèi)攻燥屎之厚樸七物湯;太陽病誤下后,下利不止,表邪未解,脈促者,當(dāng)選解肌散邪、清泄里熱之葛根黃芩黃連湯等。根據(jù)疾病所表現(xiàn)的表里虛實(shí)以及陰陽寒熱等屬性等不同,可將“表里雙解”之法又可細(xì)分為解表清里、分解表溫里、解表攻里、解表補(bǔ)里等[18]。

2 “內(nèi)外受邪,肺氣郁滯”致肺葉萎廢不用

ILD屬于中醫(yī)“肺痿”“肺痹”范疇,表里同病可能是ILD形成的重要病因[8]?！端貑枴け哉撈酚涊d:“皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺”,又云“今風(fēng)寒客于人……弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,發(fā)咳上氣”,明確說明肌表感受外邪侵襲后沒有得到及時(shí)正確的治療,復(fù)感外邪,“皮痹”日久不愈,通過經(jīng)絡(luò)內(nèi)傳于肺,肺失宣降,最終導(dǎo)致“肺痹”,可知“肺痹”是由表里同時(shí)受邪發(fā)展而來[19-20]?！吨T病源候論》中記載:“風(fēng)邪傷于臟腑,而血?dú)馓撊?又因勞役大汗之后,或經(jīng)大下而亡津液……因成肺痿也?！憋L(fēng)邪從外侵襲人體,加之機(jī)體本虛或因誤治導(dǎo)致津液損耗,正氣向外不能祛散邪氣,在內(nèi)津液不足不能滋養(yǎng)肺葉,人體自身不能維持陰平陽秘之穩(wěn)態(tài),“內(nèi)外合邪”最終導(dǎo)致肺葉萎廢不用。

中醫(yī)認(rèn)為人體是一個(gè)統(tǒng)一有機(jī)整體,內(nèi)部主要由五臟六腑等構(gòu)成,外部主要由形體、官竅構(gòu)成。人體以五臟為中心,通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)溝通表里內(nèi)外。在外的形體、官竅感受邪氣后,未得到正確治療則容易向內(nèi)感傳;而人體內(nèi)部的失去平衡,易招致外邪的侵襲。肺本為嬌臟,易受外邪侵襲,而肌表為人體防御外邪的第一道屏障,邪氣犯人肌表首當(dāng)其沖,故易形成“內(nèi)外合邪”之勢(shì)。肺氣郁滯,宣降不利,津液不散,最終導(dǎo)致肺葉萎廢不用。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“標(biāo)本兼治”原則,由“表病”導(dǎo)致人體產(chǎn)生“里病”,則“表病”是疾病之本,“里證”是疾病之標(biāo),故臨證之時(shí)切不可“倒果為因”,治療上應(yīng)著眼于疾病發(fā)生的全過程,在把握病機(jī)整體性的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)ILD標(biāo)本兼治的重要性[21]。

3 “表里同病,肺不散津”致肺焦葉損

“表里同病”是ILD基本病機(jī),表里同病,肺不散津,肺失濡養(yǎng)為其機(jī)要?！额惤?jīng)·痿論》記載:“肺痿者,皮毛痿也……在內(nèi)則為葉焦,在外則皮毛虛弱而為急薄”,指出肺痿之病屬于表里同病的范疇,在外表現(xiàn)為皮毛失于濡養(yǎng)而干枯,在內(nèi)則表現(xiàn)為肺焦葉損。肺居上焦,為水之上源,肺氣通過宣降治理調(diào)節(jié)全身水液的代謝,外濡肌表,內(nèi)滋五臟。風(fēng)熱或燥邪等表邪均可導(dǎo)致津液損耗,表證失治,引邪入里,導(dǎo)致皮毛肺臟均受邪,肺氣宣降不利,津液輸布不暢,在內(nèi)肺葉不能為津液所濡養(yǎng)而成“葉焦”,在外肺氣不能正常宣發(fā)津液至肌表而致皮毛枯槁。

《中藏經(jīng)》載“風(fēng)寒暑濕之……邪入于肺,則名氣痹”“氣痹者,愁憂思喜怒過多,則氣結(jié)于上,久而不消,則傷肺,肺傷則生氣漸衰,則邪氣愈盛”,明確講述了“肺痹”產(chǎn)生的過程。外在六淫之邪侵襲傳入于肺,內(nèi)在情志過極而氣結(jié)上焦,肺氣不降,久則影響肺氣的生成,最終導(dǎo)致“肺痹”的形成。肺為氣之主,水谷精氣與自然界吸入之清氣在胸中化為宗氣,上走息道司呼吸,貫心脈行氣血,下走丹田滋先天。情志過極,人體氣機(jī)上逆,結(jié)于胸中,宗氣運(yùn)行受阻,津液輸布失調(diào),氣血運(yùn)行不暢,導(dǎo)致肺絡(luò)痹阻。故在化解肺痹之時(shí),外散風(fēng)寒暑濕之表邪,內(nèi)解情志之郁結(jié),以達(dá)到表里雙解的效果。

4 “表里雙解,攘外安內(nèi)”解肺痹

表里雙解是ILD重要治則,攘外安內(nèi)并舉巧解肺痹。表里雙解法是中醫(yī)攘外安內(nèi)的并舉治本之良方[22],主要針對(duì)有表里陰陽同病的各種病癥,采用解表之藥和攻里之藥共同組合配伍成方,達(dá)到了表里陰陽雙解、內(nèi)外陰陽同治的最佳效果。中醫(yī)認(rèn)為邪之來路亦是邪之出路,基于上述可知肺痹、肺痿均是由感受外在邪氣失治誤治而來,根據(jù)中醫(yī)學(xué)審因論治原則[23-24],在治療上當(dāng)采取表里雙解之法,外散表邪,內(nèi)糾其偏,則肺痹、肺痿之勢(shì)可解,其病可愈。

張仲景在《金匱要略》中指出肺痿基本病機(jī)為“肺熱葉焦”,但根據(jù)臨床表現(xiàn)不同又有寒熱之分,虛寒者可選用甘草干姜湯治療,虛熱者選用麥門冬湯治療?！端貑枴な栉暹^論篇》:“圣人之治病也,必知天地陰陽……問年少長,勇怯之理”,又曰:“不適貧富貴賤之居,坐之薄厚,形之寒溫……不知此類,足以自亂。”辨別個(gè)體稟賦差異、寒熱屬性,通過“以偏糾偏”的治療方式,借助中藥的寒熱之性,糾正患者寒熱的偏差,從而達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)。因此在臨床中不僅需要仔細(xì)辨別疾病的表里位置,更具要注重疾病的寒熱屬性[25],明確疾病表里位置同時(shí),根據(jù)患者寒熱虛實(shí)的差異采取解表溫里、解表清里、解表攻里、解表補(bǔ)里等不同治法。

5 “細(xì)審陰陽,明辨表里”解肺痿

中醫(yī)學(xué)者在診治ILD的長期實(shí)踐中,以中醫(yī)經(jīng)典論著為依據(jù),結(jié)合臨床實(shí)踐體會(huì),就ILD的中醫(yī)證型提出不少見解,雖未形成共識(shí),但本同末異,其中最常見的證型主要有陰虛肺燥、肺腎氣(陽)虛、肺脾兩虛、痰阻肺絡(luò)、血瘀證等[11,26-27]。以上中醫(yī)證型多在里證或臟腑層面進(jìn)行歸納總結(jié),尚未在表里同病層面進(jìn)行探索,故筆者在既往學(xué)者的學(xué)術(shù)思想上,列舉以下常見的中醫(yī)證型及對(duì)應(yīng)方劑。

5.1 陰虛肺燥外兼溫燥

此證多由素體陰虛之人感受外邪失治、誤治導(dǎo)致津液損耗,肺葉萎廢不用。陰虛肺燥證可見喘促,胸悶,氣短,咳嗽,痰少,痰黏難咯,口燥咽干,舌紅苔少,脈細(xì)數(shù)?？蛇x用炙甘草湯為主方隨證加減,全方以溫潤藥為主,生地、炙甘草、火麻仁、阿膠、麥冬合用具有養(yǎng)陰潤肺之效,其中生地主入腎經(jīng),阿膠主入肺經(jīng),兩者配伍有“金水相生”之意;桂枝、生姜辛溫發(fā)散與生地、阿膠滋潤之藥相配既有溫通肺絡(luò)之功,又兼發(fā)散外邪之力[7]。

5.2 肺腎氣(陽)虛外兼有寒

此證多由素體陽氣不足之人感受外邪耗傷肺氣,母病及子導(dǎo)致肺腎兩傷。肺腎氣(陽)虛證可見喘促,胸悶,氣短,動(dòng)則加重,咳嗽,神疲,乏力,腰膝酸軟,夜尿頻,舌淡白,苔白,脈沉、細(xì)?？蛇x用桂附理中丸為主方隨證加減,全方辛溫燥熱,由理中丸加桂枝、附子組成,方中理中丸健陽健脾,寓培土生金之意,附子辛溫大熱,溫通十二經(jīng)絡(luò),大補(bǔ)腎中之陽之余與桂枝配伍,溫通肺絡(luò)之力尤著,既可通肺,又可散表寒[28]。

5.3 肺脾兩虛外兼寒濕

此證多由素體中焦脾胃陽氣不足之人感受外邪,耗傷肺氣,損傷脾陽,土不生金,肺不布津,脾不散津,肺失濡潤,脾失健運(yùn)。肺脾兩虛證可見喘促,胸悶,氣短,納呆,便溏,舌淡白,苔白,脈細(xì)弱,可選用桂枝人參湯為主方隨證加減,桂枝人參湯由理中湯加桂枝四兩組成,全方重用桂枝,外可發(fā)散風(fēng)寒,內(nèi)可溫通心肺,而理中湯溫陽健脾,培土生金,為桂枝解表溫通提供源源動(dòng)力。

5.4 濕邪困表致痰阻肺絡(luò)

此證多由素痰濕壅盛之人感受外邪所致。體內(nèi)痰濕壅滯,則肺主行水功能失常,肺氣宣降不利,外不能固表,內(nèi)不能布津,皮毛受邪又影響肺氣宣降,水液代謝失常,導(dǎo)致痰濕阻肺絡(luò),肺氣不利。痰濕阻肺絡(luò)證可見喘促,胸悶,氣短,痰色白,痰易咯出,苔膩,脈滑,可選用茯苓甘草湯合苓桂術(shù)甘湯為主方隨證加減,茯苓甘草湯中生姜用量獨(dú)大,生姜四量與桂枝配伍解表之力尤強(qiáng),桂枝、甘草相合可上溫心肺,生姜與茯苓、白術(shù)合用又起到健脾祛濕之效。

5.5 血瘀外兼風(fēng)寒

此證多由血瘀體質(zhì)之人感受外邪所致。肺朝百脈,全身氣血經(jīng)血脈匯集于肺,素體血瘀之人血液運(yùn)行不利,故肺朝百脈功能失常,外加人體皮毛受邪,肺失宣降,則影響肺助心行血,導(dǎo)致瘀阻肺絡(luò)。血瘀證可見胸悶,氣短,面色晦暗,口唇青紫,舌紫暗,脈澀,可選桂枝茯苓丸為主方隨證加減。桂枝茯苓丸具有調(diào)和營衛(wèi)、化瘀通絡(luò)之效,方中桂枝與白芍配伍調(diào)和營衛(wèi),外散風(fēng)寒,與桃仁、丹皮合用通溫血脈,活血化瘀。

6 驗(yàn)案舉隅

患者,男,47歲,已婚。2020年1月15日初診。主訴:咳嗽、咳痰5年余?；颊哂?015年冬季出現(xiàn)咳嗽,咽中有痰,不易咯出,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查提示:雙肺胸膜下多發(fā)片狀磨玻璃密度影及條索影,雙肺間質(zhì)性改變。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服中藥治療(具體方藥不詳),未見明顯好轉(zhuǎn),遂來我院門診尋求治療?，F(xiàn)間斷性咳嗽,咳吐少量白黏痰,左側(cè)肩胛骨時(shí)有進(jìn)風(fēng)感,大便溏薄,日3次,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮細(xì)緩滑。中醫(yī)診斷:肺痹,肺脾兩虛兼有外寒。治宜解表散寒,溫補(bǔ)脾肺。方擬桂枝人參證加減:桂枝20 g、人參15 g、生白術(shù)15 g、干姜15 g、炙甘草15 g、炮姜10 g、細(xì)辛3 g、五味子3 g、清半夏20 g、生姜15 g。日1劑,水煎,分3次溫服,20劑。

2020年4月13日二診:服上方兩月余,效佳,咳嗽大減,仍偶覺喉咽痰中或有濕痰難咽咯,左側(cè)右肩胛骨處進(jìn)風(fēng)感減輕,腹中隱隱腸鳴,大便溏薄,日1次。舌脈如前,續(xù)上方另加炮姜5 g、肉桂10 g、防風(fēng)10 g。每天1劑,水煎,分3次溫服,30劑。

2020年5月18日三診:咳嗽已愈,左肩胛骨仍有進(jìn)風(fēng)感,偶有腸鳴,大便略溏,每日一行。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮細(xì)。方藥:桂枝20 g、人參10 g、生白術(shù)15 g、干姜15 g、炙甘草15 g、生姜30 g,大棗3個(gè)。每天1劑,水煎,分3次口服,15劑。

2020年7月11日四診:服上方兩月余未見咳嗽,大便已成形,左則肩胛骨進(jìn)風(fēng)感減輕。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈緩滑。治宜以益氣補(bǔ)血祛風(fēng),健脾開胃利水。方用防己黃芪湯的加減:防己20 g、黃芪30 g、生白術(shù)20 g、清半夏20 g、炙甘草10 g、生姜30 g、大棗3個(gè)。每天1劑,水煎,分三次服,15劑。

患者服用上方兩月,于2020年12年16日在當(dāng)?shù)匦袕?fù)查胸部CT檢查:雙肺胸膜下磨玻璃影及條影明顯吸收。為鞏固患者療效囑患者按上方繼續(xù)服用15劑。

按 桂枝人參湯出于《傷寒論》第163條:“太陽病,外證未除而數(shù)下之,遂協(xié)熱而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人參湯主之?！惫鹬θ藚峭饨怙L(fēng)寒,內(nèi)溫中陽的良方[18]。方中重用桂枝四兩外解風(fēng)寒,甘草、干姜、人參、白術(shù)既可溫補(bǔ)中焦脾胃,又有培土生金之意。患者以間斷咳嗽就診,就診時(shí)左側(cè)肩胛骨時(shí)有進(jìn)風(fēng)感明顯,脈象浮緩,加之平素易便溏,為中焦陽氣不足,外有寒邪。治療予以桂枝人參湯解表散寒,溫陽健脾,加細(xì)辛、生姜增強(qiáng)解表之功,加炮姜增強(qiáng)溫肺之力,細(xì)辛、五味子合用宣降肺氣以止咳,半夏走中焦調(diào)理胃氣。二診加肉桂溫里寒,加防風(fēng)解外寒,共奏表里雙解之效。四診之時(shí),采用防己黃芪湯,既有益氣祛風(fēng)、外散風(fēng)邪之意,又有內(nèi)實(shí)脾土、培土生金之意,內(nèi)外兼顧。

7 結(jié)語

ILD是一大類難治的肺系疾病,臨床常用藥物為激素、免疫抑制劑及抗纖維化藥物等,可在一定程度上改善患者病情。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ILD病因復(fù)雜,病機(jī)虛實(shí)夾雜,針對(duì)ILD患者由表邪引起的“皮痹”“氣痹”,理應(yīng)外散外邪、內(nèi)調(diào)虛實(shí)?！端貑枴ち⒅即笳撈?“出入廢則神機(jī)化滅,升降息則氣立孤?！?外內(nèi)兼顧,表里并治,逐漸恢復(fù)自身氣機(jī)正常的升降出入,防止最終形成肺葉萎弱不用的“肺痿”“肺痹”局面。故治療該病可按照審因論治、標(biāo)本兼治等原則,在明確該病的產(chǎn)生機(jī)制前提下,結(jié)合患者當(dāng)下的舌象、面色、脈象、癥狀等判斷該病的表里位置、寒熱屬性,從“表”“里”兩個(gè)層面進(jìn)行辨證施治,從而延緩或逆轉(zhuǎn)ILD病程。