肖功 金立倫 楊天蕓 滕蔚然 馬碧濤

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是膝關(guān)節(jié)的慢性退變性疾病，屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，以軟骨丟失、軟骨下骨硬化、骨質(zhì)增生為基本特征，是臨床常見病。我國KOA整體患病率約為14.6%，發(fā)病率與致殘率隨年齡增長而升高[1]。作為人類共同面臨的重大公共衛(wèi)生難題，KOA目前仍缺乏有效的預(yù)防和治療手段[2]。本次研究觀察子午流注擇時(shí)針刀治療腎虛型KOA的臨床療效，并探索擇時(shí)針刀對(duì)膝關(guān)節(jié)區(qū)域紅外熱成像溫感及炎癥因子的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年5 月至2022年5 月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院招募腎虛型KOA患者114 例為研究對(duì)象，其中男性41 例、女性73 例；平均年齡（60.26±5.17）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合KOAⅠ～Ⅲ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4]；②年齡50～70 歲；③符合腎虛型中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)；④自愿簽署知情同意書。并剔除：①合并嚴(yán)重心腦血管、肝腎、血液系統(tǒng)等內(nèi)科疾病者；②非甾體類抗炎藥慎用、禁用者；③全身或關(guān)節(jié)感染者；④精神障礙者。本次研究通過上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象都已簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（56 例）和對(duì)照組（58 例）。治療組中男性21 例、女性35 例；平均年齡（62.68±6.10）歲；KOA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)6 例、Ⅱ級(jí)36 例、Ⅲ級(jí)14 例。對(duì)照組中男性20 例、女性38 例；平均年齡（60.84±6.07）歲；KOA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)7 例、Ⅱ級(jí)40 例、Ⅲ級(jí)11 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予雙氯芬酸鈉腸溶膠囊（由藤澤德國公司生產(chǎn)）75 mg口服治療，每日1 次，連續(xù)2 周。治療組患者在口服雙氯芬酸鈉腸溶膠囊基礎(chǔ)上，依照子午流注按時(shí)循經(jīng)法，于酉時(shí)（17∶00～19∶00），進(jìn)行針刀治療?；颊哐雠P位，參照張氏針刀定位[5]，尋找暴露膝關(guān)節(jié)的壓痛點(diǎn)，做好標(biāo)記，碘酊皮膚消毒，2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，沿肌纖維、神經(jīng)走行從痛點(diǎn)刺入，避開神經(jīng)、血管，快速穿刺直達(dá)病位深處，進(jìn)行上下前后提插切開松解，以術(shù)者手下有阻滯感同時(shí)患者有酸脹感為度，術(shù)畢后按壓針孔，敷料包扎，避免感染，針刀治療1 周1 次，連續(xù)2 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組治療前、治療2 周后的視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、美國Western Qntario 和McMaster 大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）[5]和炎癥因子變化。炎癥因子指標(biāo)包括：白細(xì)胞介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor 1，IGF-1）。②比較兩組膝關(guān)節(jié)區(qū)域體表紅外熱成像溫度[6]。③評(píng)估臨床療效。臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：無效：治療后WOMAC 總分下降幅度＜30%；有效：30%≤WOMAC 總分下降幅度＜60%；顯效：60%≤治療后WOMAC 總分下降幅度＜90%；臨床控制：治療后WOMAC總分下降幅度≥90%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS、WOMAC評(píng)分比較見表1

表1 兩組治療前后VAS、WOMAC評(píng)分比較/分

由表1 可見，治療前兩組患者VAS 評(píng)分、WOMAC總分、疼痛、僵硬、功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.25、0.30、0.12、0.24、0.26，P均＞0.05）。治療后，兩組患者的VAS 評(píng)分、WOMAC總分、疼痛、僵硬、功能評(píng)分均低于治療前（t分別=3.62、4.18、23.50、25.31、8.91、7.84、1.83、1.60、11.65、10.83，P均＜0.05），且治療后，治療組患者的WOMAC總分、疼痛、僵硬、功能評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=2.71、1.96、2.05、3.75，P均＜0.05）。治療后，治療組患者的VAS 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.62，P＞0.05）。

2.2 兩組治療前后炎癥因子比較見表2

表2 兩組治療前后炎癥因子比較

由表2 可見，治療前兩組患者IL-1β、TNF-α、IGF-1 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.35、0.21、0.55，P均＞0.05）。治療后，兩組患者的IL-1β、TNF-α 水平均低于治療前（t分別=1.20、1.47、1.59、1.62，P均＜0.05），IGF-1 水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.34、0.59，P均＞0.05）。治療后，治療組患者的IL-1β水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.91，P＜0.05），兩組TNF-α、IGF-1水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.45、0.83，P均＞0.05）。

2.3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)區(qū)域紅外熱成像溫度比較見表3

表3 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)區(qū)域紅外熱成像溫度比較/℃

由表3可見，治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.15，P＞0.05）。治療后，治療組患者的膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度低于治療前（t=2.16，P＜0.05），對(duì)照組患者的膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度低于治療前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.41，P＞0.05）。治療后，治療組患者的膝關(guān)節(jié)區(qū)域溫度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.89，P＜0.05）。

2.4 兩組治療后臨床療效比較見表4

表4 兩組治療后臨床療效比較/例（%）

由表4 可見，治療組患者的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.71，P＜0.05）。

3 討論

KOA 屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，具有痿痹共存、筋骨共病的特點(diǎn)。“風(fēng)、寒、濕”三種邪氣“流連筋骨”合而致病，“腎主骨”，“膝者筋之府也”，“骨弱則筋病”。腎精虧虛，外邪襲體，是本病的根本原因。子午流注理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》，子午是古人對(duì)時(shí)間的劃分，流注指臟腑經(jīng)絡(luò)中氣血循環(huán)流動(dòng)，《針灸大成·論子午流注法》云：“子午流注者，謂剛?cè)嵯嗯洌庩栂嗪?，氣血循環(huán)，時(shí)穴開闔也”。子午流注理論認(rèn)為人體臟腑十二經(jīng)脈的氣血運(yùn)行隨時(shí)間不斷變化，在腎經(jīng)氣血最旺盛時(shí)給予治療，能起到事半功倍的效果。針刀是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，既有針灸疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽作用，又有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)刀的松解作用，通過消除應(yīng)力集中點(diǎn)，達(dá)到膝部力學(xué)平衡恢復(fù)目的。因此，根據(jù)子午流注擇時(shí)進(jìn)行針刀治療，辨證地把握時(shí)機(jī)，能夠收獲針刀治療的最佳效果。

本次研究結(jié)果顯示，子午流注擇時(shí)針刀能夠很好地緩解KOA 疼痛、降低炎癥因子水平，在改善僵硬、功能方面優(yōu)勢更明顯（P均＜0.05），表明擇時(shí)針刀對(duì)KOA 的治療效果確切，尤其在減輕僵硬，改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高患者日常生活能力等方面。相關(guān)學(xué)者研究證實(shí)，潛在機(jī)制可能與降低炎癥水平有關(guān)[7]。與單純針刀松解相比，子午流注擇時(shí)針刀治療有效率明顯優(yōu)于后者[8]。雖然VAS、WOMAC評(píng)分已作為KOA 治療效果常規(guī)評(píng)價(jià)方法，但仍存在受主觀因素影響大，客觀可視化不足的缺點(diǎn)。因此，本次研究進(jìn)一步采用紅外熱成像檢測平臺(tái)，為KOA治療效果判定提供客觀可視化指標(biāo)，結(jié)果顯示兩組膝關(guān)節(jié)區(qū)域的體表熱值經(jīng)治療后均有一定程度降低，且經(jīng)擇時(shí)針刀治療后的熱值降低程度更顯著（P＜0.05），再次證明子午流注擇時(shí)針刀對(duì)KOA的有效性。

綜上所述，子午流注擇時(shí)針刀療法可有效緩解KOA患者的關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，降低局部溫感，降低炎癥因子，提高日常生活功能，可作為KOA 有效治療手段。但本次研究也存在不足，如未納入影像學(xué)KOA Ⅳ級(jí)患者，從而無法得知子午流注擇時(shí)針刀對(duì)KOA終末期的臨床效果，同時(shí)擇時(shí)針刀所涉及的時(shí)間醫(yī)學(xué)作用于人體的生物學(xué)機(jī)制仍不清晰，以及缺乏KOA經(jīng)擇時(shí)針刀治療前后如Ⅰ型膠原、骨鈣素等反映關(guān)節(jié)軟骨代謝指標(biāo)的對(duì)比檢測[9]，導(dǎo)致無法關(guān)注關(guān)節(jié)軟骨的恢復(fù)狀態(tài)，相信隨著針刀技術(shù)在臨床逐步推廣，這或?qū)⑹沁M(jìn)一步研究的方向。