陳勇軍 鐘根龍

腦卒中的全球負(fù)擔(dān)是一個(gè)持續(xù)而不斷升級的問題，相關(guān)報(bào)道顯示中國急性腦梗死發(fā)病率以每年8.7 %的速率增長，超過50 %的腦梗死患者疾病預(yù)后較差[1～3]。缺血半暗帶（ischemic penumbra，IP）理論認(rèn)為，急性腦梗死大腦梗死部位由中心壞死區(qū)、周圍IP組成，如果IP區(qū)腦細(xì)胞能在時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)血供，其腦細(xì)胞大部分實(shí)際上可避免壞死[4～6]。基于此理論，準(zhǔn)確判斷核心梗死區(qū)、IP 及缺血程度對急性腦梗死患者早期治療方案的確定與選擇具有重要價(jià)值。因此本次研究對CT 腦灌注成像定量分析在急性腦梗死早期診斷中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年3 月至2021 年12 月麗水市人民醫(yī)院放射科收治的急性腦梗死患者122 例為研究對象，其中男性73 例、女性49 例；年齡43～79 歲，平均（58.29±8.18）歲；入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分4～22 分，平均（11.36±1.29）分；疾病史：高血壓93 例、糖尿病65 例、高脂血癥72 例、高尿酸血癥27 例、飲酒史59 例、吸煙史40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中急性腦梗死相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病，發(fā)病距入院時(shí)間＜24 h；③入院NIHSS 評分4～22 分[8]，明確的神經(jīng)功能障礙；④年齡43～79 歲，性別不限；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：①出血性或復(fù)發(fā)性腦梗死；②雙側(cè)腦梗死；③近6 個(gè)月內(nèi)有腦外傷或手術(shù)史；④嚴(yán)重精神障礙；⑤對碘試劑過敏；⑥臨床資料或影像學(xué)資料不全；⑦檢查前患者或家屬簽署知情同意書。本次研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法 所有患者均行腦CT 檢查并進(jìn)行CT 定量分析，觀察梗死部位、大小情況并對定量分析結(jié)果進(jìn)行比較。使用日本Toshiba Aqulilion One 320排動(dòng)態(tài)容積CT對患者進(jìn)行全腦灌注掃描，選擇低劑量掃描參數(shù)（80 kV、150～300 mA），使用雙筒高壓注射器依次團(tuán)注碘帕醇（370 mgI/mL）50 ml及0.9%氯化鈉注射液30 mL，速率為5 mL/s。注藥后延遲7 s開始掃描，動(dòng)脈期間隔2 s，靜脈期間隔為5 s，總掃描時(shí)間約60 s，獲取19 個(gè)時(shí)相的全腦動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)。所有圖像均為容積掃描，球管旋轉(zhuǎn)一周時(shí)間為0.5 s，層厚0.5 mm，覆蓋范圍16 cm。數(shù)據(jù)上傳至圖像工作站進(jìn)行分析，包括CT 平掃、增強(qiáng)與灌注后圖像分析。選擇健側(cè)大腦中動(dòng)脈起始處作為輸入動(dòng)脈，以上矢狀竇作為輸出靜脈，由軟件自動(dòng)生成的IP 區(qū)、健側(cè)區(qū)、腦梗死區(qū)的腦灌注參數(shù)，參數(shù)包括：腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、血容量（cerebral blood volume，CBV）。取上述參數(shù)平均值，按照“病灶側(cè)/健側(cè)”計(jì)算方式得到各灌注參數(shù)相對值，即相對腦血流量（relative CBF，rCBF）、相對平均通過時(shí)間（relative MTT，rMTT）、相對達(dá)峰時(shí)間（relative TTP，rTTP）、相對血容量（relative CBV，rCBV）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用t檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶位置與大小情況 122 例患者病灶位置分別為：頂葉12 例、枕葉16 例、顳葉24 例、額葉32 例、基底核38 例；病灶大小為：腔隙性梗死（梗死面積≤1.5 cm2）36 例、小梗死（1.5 cm2＜梗死面積≤3.0 cm2）42 例、中度梗死（梗死面積小于一個(gè)腦葉）44 例。

2.2 不同腦區(qū)腦灌注參數(shù)比較見表1

表1 不同腦區(qū)腦灌注參數(shù)情況

由表1 可見，不同腦區(qū)腦灌注參數(shù)CBV、CBF、MTT 和TTP 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F分別=622.72、1111.73、449.69、277.09，P均＜0.05）。IP 區(qū)與健側(cè)區(qū)CBV比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.92，P＞0.05），而MTT、TTP值明顯延長，CBF值明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=12.76、11.13、-28.22，P均＜0.05）；IP 區(qū)與腦梗區(qū)比較，CBV、CBF 值明顯升高，MTT 值延長，TTP 縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=29.29、17.20、16.86、-23.79，P均＜0.05）。

2.3 IP 區(qū)與腦梗區(qū)rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 比較見表2

表2 IP區(qū)與腦梗區(qū)rCBV、rCBF、rMTT、rTTP比較

由表2 可見，IP 區(qū)與腦梗區(qū)的rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=11.32、12.82、12.17、6.66，P均＜0.05）。

2.4 急性腦梗死患者CT圖像見封二圖3

圖3 急性腦梗死患者CT 腦灌注成像定量分析圖

由封二圖3可見，灌注圖像結(jié)果顯示，急性腦梗死患者在左側(cè)額顳頂葉、島葉及基底節(jié)區(qū)多表現(xiàn)為rCBV正常或降低，rCBF降低，MTT、TTP延長。

3 討論

既往臨床多根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)判斷急性腦梗死，常規(guī)頭顱CT對急性腦梗死的敏感性較低。急性腦缺血性疾病基本都會經(jīng)歷三個(gè)階段[9]，第一階段為腦灌注壓下降導(dǎo)致局部血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生異常，第二階段為腦循環(huán)儲備力失代償導(dǎo)致低灌注，最終為腦血流量下降大于腦代謝儲備能力而導(dǎo)致腦組織神經(jīng)元發(fā)生不可逆改變。腦組織對缺氧、缺血十分敏感，一旦發(fā)生梗死情況，需及時(shí)有效的治療，在有效時(shí)間窗內(nèi)恢復(fù)IP 區(qū)血流灌注有助于挽救受損的腦組織。

灌注是血液通過毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)將攜帶的營養(yǎng)物質(zhì)、能量等輸送至各組織細(xì)胞利用的生理過程，通過影像學(xué)技術(shù)將灌注過程成像就能夠測量局部組織血液灌注量，進(jìn)而反映局部組織的血流動(dòng)力學(xué)變化。CT 灌注成像是目前臨床上顯示腦血流動(dòng)力學(xué)普及率最高、便捷且費(fèi)用較低的技術(shù)。常規(guī)CT主要用于早期腦出血的篩查，對于發(fā)病時(shí)間24 h內(nèi)的患者并不顯示密度變化，容易造成誤診或漏診；MRI雖在急性腦梗死中具有較高清晰度，但早期檢查中細(xì)胞毒性水腫對其影響較大，假陰性概率較高，且應(yīng)用限制較多，成本較CT灌注高。丁明鵬[10]的研究發(fā)現(xiàn)，CT灌注成像技術(shù)能夠直觀觀察靶部位血流形態(tài)、血管功能，可有效避免靶部位腫瘤診斷的誤診與漏診情況的發(fā)生。王海全等[11]研究認(rèn)為，CT灌注成像技術(shù)可通過血流灌注參數(shù)的變化來更早、準(zhǔn)確地顯示病灶范圍與損傷程度。

本次研究結(jié)果顯示，IP 區(qū)CBV 與健側(cè)區(qū)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而IP 區(qū)CBV 明顯高于腦梗區(qū)（P＜0.05）。提示CBV在IP區(qū)保持相對正常水平，而在腦梗區(qū)則明顯下降，考慮是由部分缺血灶體積較小所引起的測量誤差。而IP 區(qū)較健側(cè)區(qū)MTT、TTP 值明顯延長，CBF 值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；IP 區(qū)較腦梗區(qū)CBV、CBF值明顯升高，MTT 值延長，TTP 縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；IP 區(qū)與腦梗區(qū)rCBV、rCBF、rMTT、rTTP 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），以上結(jié)果提示CT 腦灌注成像定量分析能夠準(zhǔn)確反映急性腦梗死患者腦血流灌注情況，通過區(qū)分患者腦組織灌注IP 區(qū)、健側(cè)區(qū)與腦梗區(qū)，對急性腦梗死患者早期診斷病變部位、范圍與有無IP區(qū)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。腦梗死治療目的是對IP的挽救，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，因個(gè)體差異原因很難通過時(shí)間窗來推測患者是否存在IP，部分患者即使存在IP，也可能因入院時(shí)間較晚而錯(cuò)過溶栓治療時(shí)間窗；而部分患者雖在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)，但因不存在IP，溶栓治療反而會增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，確定急性腦梗死是否存在IP成為急性腦梗死患者是否能在時(shí)間窗內(nèi)開展溶栓治療的前提條件[12]。CT灌注圖像能夠獲得顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞兩端時(shí)間-密度曲線，通過對時(shí)間-密度曲線的定量值評估側(cè)支循環(huán)，側(cè)支循環(huán)是腦供血系統(tǒng)發(fā)生障礙后形成的一種重要的代償機(jī)制，能夠在一定程度上維持缺血區(qū)腦組織血流灌注[13]。由側(cè)支循環(huán)代償時(shí)，CBF與CBV多維持在正常水平，或CBF下降、CBV正?；蜉p度升高，但因血流回程路線較原路線長，血流緩慢，故在灌注中表現(xiàn)為MTT延長的特點(diǎn)。隨著腦動(dòng)脈灌注壓的持續(xù)下降，腦血管代償作用不斷減少，CBF、CBV均呈下降趨勢，MTT與TTP延長，缺血腦組織發(fā)生不可逆損傷。但本次研究為回顧性研究，未探究CT腦灌注成像定量分析對患者治療方案、療效評估的作用，因此有必要開展前瞻性研究，進(jìn)一步驗(yàn)證與豐富研究結(jié)果。

綜上所述，CT腦灌注成像定量分析能夠準(zhǔn)確反映急性腦梗死患者腦血流灌注情況，通過區(qū)分患者腦組織灌注IP 區(qū)、健側(cè)區(qū)與腦梗區(qū)，對急性腦梗死患者早期診斷病變部位、范圍與有無IP區(qū)提供可靠的影像學(xué)依據(jù)。