徐乃奮 鄭定欽 張志剛 林陽陽 周青英

輸尿管結(jié)石發(fā)病率僅次于腎結(jié)石，以輸尿管上段結(jié)石較為多見，其可引發(fā)輸尿管狹窄或堵塞，致使患者出現(xiàn)血尿、腎絞痛、腎積水等癥狀，影響患者生命質(zhì)量。輸尿管結(jié)石體積通常較大，多需外科手術(shù)治療[1]，近年來其治療方式不斷更新，如輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL）、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）等。PCNL 可對腎臟造成損傷，F(xiàn)URL 可避免上述手術(shù)缺點，且安全性高，在臨床上得到廣泛認可[2]。因此，本次研究將FURL 應(yīng)用于直徑1～2 cm輸尿管上段結(jié)石患者中，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1 月至2022年5 月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬平陽醫(yī)院泌尿外科診治的84 例輸尿管上段結(jié)石患者，其中男性54 例、女性30 例；年齡25～76 歲，平均年齡（50.87±10.52）歲；結(jié)石類型：單發(fā)65 例、多發(fā)19 例。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。納入標準：①經(jīng)腹部B超、CT檢查確診為輸尿管上段結(jié)石；②符合手術(shù)指征；③結(jié)石直徑在1～2 cm；④臨床資料完整，簽署知情同意書。并剔除：①結(jié)石位置非輸尿管上段患者；②合并嚴重泌尿系統(tǒng)疾病患者；③合并嚴重感染、凝血功能障礙患者；④嚴重腎功能不全患者。根據(jù)不同治療方法分為觀察組和對照組，各42 例，兩組患者一般資料比較見表1。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 對照組行PCNL：給予全身麻醉，協(xié)助患者呈截石位，在患側(cè)輸尿管經(jīng)膀胱鏡置入輸尿管導(dǎo)管，注入0.9%氯化鈉注射液充盈腎盂集合系統(tǒng)后將患者置于俯臥位，在腹部放置軟墊，應(yīng)用B超定位腎臟位置后進行穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)絲進行擴張，至16～20F后置入腎鏡并進行鈥激光碎石，使用異物鉗將較大碎石取出，并留置雙J管及腎造瘺管[3]。術(shù)后第2 天復(fù)查，確認碎石情況及雙J管位置。

觀察組行FURL：給予全身麻醉，協(xié)助患者呈截石位，在患側(cè)輸尿管置入8/9.8F 輸尿管硬鏡并觀察輸尿管情況，確認有無狹窄或扭曲，上行至結(jié)石所在部位后觀察結(jié)石情況，置入斑馬導(dǎo)絲后退鏡[4]。順導(dǎo)絲置入12～14F 輸尿管鞘（由美國COOK 生產(chǎn)），留置外鞘后保持水平（0°）插入5.3～8.4F 輸尿管軟鏡，防止損傷輸尿管，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后置入200 μm鈥激光光纖，選擇能量0.8～1.5 J/10～30 Hz 進行鈥激光碎石。在碎石過程中需將光纖頭稍微伸出軟鏡，避免軟鏡遭到灼燒，同時注意碎石情況，若有碎石進入腎盂則進入腎內(nèi)進行碎石，較大碎石則使用套石籃取出。碎石完成后使用X線探查有無較大碎石殘留，然后退出軟鏡、輸尿管鞘并放置輸尿管內(nèi)支架。術(shù)后2 d 使用廣譜抗生素預(yù)防感染，并鼓勵患者多飲水，術(shù)后3 d 進行腹部平片檢查觀察殘留碎石及支架情況，術(shù)后2 周取出支架。

1.3 檢測指標 ①手術(shù)指標：記錄兩組患者手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間等指標，并進行比較。術(shù)后對兩組患者行CT和尿路平片檢查，觀察患者結(jié)石清除情況，比較兩組結(jié)石清除率。②應(yīng)激情況：術(shù)前、術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血管緊張素-Ⅱ（angiotensin-Ⅱ，Ang-Ⅱ）、腎上腺素（adrenaline，AD）、皮質(zhì)醇水平。③炎癥因子水平：術(shù)前、術(shù)后3 d抽取兩組空腹靜脈血，測定外周血白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）水平。④腎功能：術(shù)前、術(shù)后1 d抽取兩組患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）、血肌酐（serum creatinine，Scr），比較兩組腎功能水平。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括血尿、黏膜撕裂、腰部脹痛、尿路感染等，比較兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示。組間計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標及結(jié)石清除率比較見表2

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標及結(jié)石清除率比較

由表2 可見，觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，血紅蛋白下降值、術(shù)中出血量低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=-2.69、6.89、10.62、4.33，P均＜0.05），兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.05，P＞0.05）。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標比較見表3

表3 兩組術(shù)前術(shù)后應(yīng)激指標比較/ng/L

由表3可見，術(shù)前兩組Ang-Ⅱ、AD、皮質(zhì)醇水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.18、1.30、0.99，P均＞0.05）。兩組術(shù)后1 d Ang-Ⅱ、AD、皮質(zhì)醇水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=7.92、7.21、12.16、6.12、8.86、10.66，P均＜0.05），且觀察組術(shù)后1 d Ang-Ⅱ、AD、皮質(zhì)醇水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=12.05、7.19、7.63，P均＜0.05）。

2.3 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥因子比較見表4

表4 兩組術(shù)前術(shù)后炎癥因子比較

由表4可見，術(shù)前兩組WBC、CRP、IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.18、0.18、0.12，P均＞0.05）。兩組術(shù)后3 d WBC、CRP、IL-10 水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=12.68、11.31、10.62、14.60、12.35、11.65，P均＜0.05），且觀察組術(shù)后3 d WBC、CRP、IL-10水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=9.90、15.11、12.62，P均＜0.05）。

2.4 兩組術(shù)前術(shù)后腎功能水平比較見表5

表5 兩組術(shù)前術(shù)后腎功能水平比較

由表5 可見，術(shù)前兩組BUN、Cys-C、Scr 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.31、0.36、0.32，P均＞0.05）。兩組術(shù)后1 d BUN、Cys-C、Scr 水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=3.16、2.86、6.90、2.14、2.39、5.47，P均＜0.05），且觀察組術(shù)后1 d BUN、Cys-C、Scr 水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.66、3.43、2.16，P均＜0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較見表6

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

由表6可見，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.23，P＜0.05）。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石在輸尿管結(jié)石疾病中較為常見，好發(fā)于青壯年男性，患者以腹部或腰背部劇痛為主要癥狀，部分患者還伴有血尿、發(fā)燒甚至腎絞痛等癥狀，若不及時進行治療不僅會對輸尿管造成損傷，還可能影響腎功能[5]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在輸尿管結(jié)石類疾病中得以廣泛應(yīng)用，如體外沖擊波碎石術(shù)、FURL、PCNL等。體外沖擊波碎石術(shù)對于小直徑結(jié)石治療效果較好，但對于結(jié)石較大、復(fù)雜性結(jié)石難以達到理想效果，碎石效率較低且碎石難以自行排出。PCNL 對于較大直徑結(jié)石及復(fù)雜性結(jié)石具有良好治療效果，且可通過水流將結(jié)石迅速排出，結(jié)石清除率高，但創(chuàng)傷較大，對腎可能造成一定損傷，且如果結(jié)石處于較高位置，碎石效果也不佳。而FURL 無需對機體造成創(chuàng)傷，通過輸尿管定位結(jié)石即可完成碎石過程，且疼痛較輕，碎石效率高。隨著FURL 不斷應(yīng)用，其適應(yīng)證也不斷擴大，但應(yīng)用于直徑1～2 cm 輸尿管上段結(jié)石患者具體價值仍有待研究。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間長于對照組，但住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、血紅蛋白下降值也低于對照組（P均＜0.05），但兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示對直徑1～2 cm 輸尿管上段結(jié)石患者實行PCNL 或FURL均可有效清除結(jié)石，但FURL可降低術(shù)中出血量，縮短住院時間，更利于術(shù)后恢復(fù)。這與劉軍等[6]的研究結(jié)果相似。分析其原因，PCNL手術(shù)時間較短可能是PCNL擁有較好的手術(shù)視野，手術(shù)過程順利，時間得以縮短；但行PCNL時，穿刺擴張等操作易造成肋間血管、腎實質(zhì)損傷，從而增加出血量，延長手術(shù)時間。而FURL是通過人體自然腔道進入腎臟內(nèi)進行手術(shù)，可直接定位至結(jié)石部位，并使用軟鏡進入腎盂，有效避免了對腎實質(zhì)及黏膜的損傷，對機體創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量更小，且術(shù)后無需防止腎造瘺管，術(shù)后恢復(fù)時間更快。

BUN 是蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物，主要經(jīng)尿液排出，是反映腎小球濾過率的重要指標，BUN值越高腎小球功能越差。Cys-C 主要靠腎臟進行清除，對反映腎功能具有重要價值，Cys-C 升高表示腎臟可能遭受損傷[7]。血肌酐是肌肉代謝的產(chǎn)物，也是評價腎小球濾過功能的指標之一。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的BUN、Cys-C、Scr 水平均低于對照組（P均＜0.05），說明對直徑1～2 cm 輸尿管上段結(jié)石患者實行FURL可減少對腎臟損傷。分析其原因，F(xiàn)URL只需通過輸尿管進行碎石，不會對腎實質(zhì)造成損傷，因此對腎功能影響較小。FURL 雖然是微創(chuàng)手術(shù)，但仍會對機體造成一定損傷，應(yīng)激因子水平Ang-Ⅱ、AD、皮質(zhì)醇，炎癥因子水平WBC、CRP、IL-10 都是反映體內(nèi)損傷情況的重要指標，應(yīng)激因子、炎癥因子水平越高，損傷越嚴重[8]。本次研究結(jié)果中，觀察組患者的Ang-Ⅱ、AD、皮質(zhì)醇、WBC、CRP、IL-10 及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組（P均＜0.05），說明對直徑1～2 cm 輸尿管上段結(jié)石患者實行FURL可減輕機體炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，分析其原因，可能是FURL 無需進行腎穿刺，且在操作過程中角度適宜，減少了對黏膜的損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也較小。

綜上所述，對直徑1～2 cm 輸尿管上段結(jié)石患者行FURL，可有效清除結(jié)石，減輕機體炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。但本次研究存在選取樣本有限、研究時間較短等局限，在后期研究中，可增加樣本量進行多中心對比研究。