郝彥 劉驍杰 何晴 胡金娜 楊寬女 李建華

腹直肌分離是描述兩側(cè)腹直肌之間以異常距離，一般分離距離＞2 cm為異常[1]。女性在妊娠期，松弛素分泌增加，胎兒逐步增大，腹壓增高，造成腹壁筋膜特別是白線區(qū)域松弛，引起腹直肌分離。也有文獻指出30～40 歲以上的男性易發(fā)生不伴有皮膚松弛的腹直肌分離[1.2]。腹直肌分離不僅影響形體美觀，還可導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性下降，盆底肌壓力增加，從而誘發(fā)腰痛、盆腔臟器脫垂等功能障礙[3]。目前保守治療仍是治療腹直肌分離的首選方案。而保守治療又以神經(jīng)肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation，NMES）和運動訓(xùn)練特別是核心訓(xùn)練的治療方法為主。此前有研究發(fā)現(xiàn)快速運動可更好地激活肌肉，提高運動質(zhì)量[4]。核心力量與上肢運動速度存在一定關(guān)系[5]，但上肢速度力量訓(xùn)練對腹直肌分離的治療作用卻鮮有研究。本次研究將上肢速度力量訓(xùn)練應(yīng)用于腹直肌分離的治療，觀察其臨床效果，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9 月至2022年3 月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院門診就診的腹直肌分離患者119 例，平均年齡（30.05±3.69）歲，病程（0.52±0.56）年。納入標準為：患者知情同意；年齡24～45 歲；產(chǎn)后42 d 以上；臍周腹直肌分離距離＞2 cm；排除標準為：伴有重度尿失禁、臟器脫垂等引起盆底功能障礙；存在電刺激治療禁忌證；運動功能、認知功能障礙或不配合。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。將納入患者采用隨機數(shù)字表法分為觀察組61 例和對照組58 例，兩組患者一般資料見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組采用NMES 聯(lián)合核心訓(xùn)練。采用EDAN P2生物刺激反饋儀（由深圳理邦精密儀器股份有限公司生產(chǎn)）中的腹直肌分離程序（神經(jīng)肌肉電刺激）進行治療。將兩通道電極片分別貼于左右雙側(cè)旁開臍2 cm上下各一片，另兩片分別貼于左右靠近髂前上棘的腹橫肌處。頻率40 Hz，脈寬400 μs，電流強度以引起肌肉收縮且患者最大耐受為宜，每天1 次，每次30 min。核心訓(xùn)練：①Splinted Curlups：仰臥，兩膝彎曲約90°，腳掌平放，全身放松；雙臂交叉放于腹部，雙手掌各抵住腹部一側(cè)。吸氣時向外擴張腹部；呼氣時向內(nèi)收縮腹部，同時將頭和肩慢慢抬離墊子（腹壁肌肉收縮）配合雙手將兩邊的腹肌往中間推，呼氣長約5～10 s，吸氣時慢慢將頭和肩放回墊子，循環(huán)往復(fù)，保持呼吸節(jié)奏一致。每次3～5 min，每日3 次。②跪位平板支撐：俯臥，雙肘、雙膝與肩同寬撐于床面，雙髖伸展，保持腹橫肌持續(xù)收縮，均勻呼吸，呼氣時使腹部進一步貼近脊柱，維持10 個呼吸，每天6 次。③跪位側(cè)方支撐：以右側(cè)為例，右側(cè)臥位，右肘、右膝外側(cè)撐床，將整個軀干抬離床面，使身體冠狀面垂直于床面且維持穩(wěn)定，均勻呼吸，維持10 個呼吸，每天6 次。

1.2.2 觀察組在對照組干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)合上肢速度力量訓(xùn)練?；颊唠p膝微屈站立，收緊核心，雙手握拳，以最快速度交替沖拳擊打20 cm外的軟枕，持續(xù)30 s，每天6 次。所有治療持續(xù)6 周。

1.3 觀察指標 于干預(yù)前后測量患者臍周腹直肌分離距離（患者仰臥位，以超聲測量劍突至恥骨聯(lián)合之間腹直肌分離最寬的位置）、腹圍（患者取站立位，使用軟尺在髂前上嵴和第12肋下緣連線的中點測量）、胸圍差（患者取站位，用軟尺測量其胸前下緣與乳頭平行處的圍度，取最大吸氣末與最大呼氣末的圍度差值）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，干預(yù)前后參數(shù)比較，采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后臍周腹直肌分離距離、腹圍、胸圍差比較見表2。

表2 兩組干預(yù)前后臍周腹直肌分離距離、腹圍、胸圍差比較/cm

由表2 可見，干預(yù)前，兩組臍周腹直肌分離距離、腹圍和胸圍差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=1.08、0.11、0.99，P均＞0.05）。干預(yù)后，觀察組和對照組臍周腹直肌分離距離、腹圍和胸圍差均較干預(yù)前改善（t分別=13.37、8.14、10.10；10.55、2.55、7.94，P均＜0.05），并且干預(yù)后觀察組臍周腹直肌分離距離和胸圍差較對照組改善更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=2.85、3.45，P均＜0.05），兩組腹圍比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.79，P＞0.05）。

3 討論

腹壁由深到淺層分別為腹橫肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌和腹外斜肌。Beer 分類根據(jù)150 例未經(jīng)產(chǎn)女性確定了腹白線不同部位的正常寬度（第10 和第90 百分位數(shù)之間的值），即白線的正常寬度在劍突處為15 mm、臍上3 cm 處為22 mm、臍下2 cm 處為16 mm[6]。女性在妊娠期孕激素和松弛素的作用下腹白線變得軟而松弛，腹壁肌肉也被拉長，隨著胎兒生長，甚至出現(xiàn)纖維斷裂，同時，腹腔內(nèi)容物增多，膈肌上抬，胸廓擴張，活動度下降，表現(xiàn)為胸圍差減小，進一步造成不同程度的腹直肌分離[7]。

NMES可提高肌肉興奮性，改善微循環(huán)，促進肌肉收縮等，因而是腹直肌分離的主要干預(yù)方法[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對照組患者干預(yù)后均可改善臍周腹直肌分離距離、腹圍和胸圍差，但增加上肢速度力量訓(xùn)練的觀察組臍周腹直肌分離距離和胸圍差的改善程度優(yōu)于對照組（P均＜0.05）。核心訓(xùn)練可以在一定程度上恢復(fù)腹白線的強度[9]，強化腹壁肌群。張秋君等[10]研究發(fā)現(xiàn)Flexi-bar訓(xùn)練聯(lián)合NMES對產(chǎn)后腹直肌分離有更好的治療作用。肌肉承受不同負荷進行最快速度收縮時，雖然肌肉收縮的速度快慢存在著差異，但是，肌肉收縮時的能量代謝性質(zhì)卻是基本相同的，從神經(jīng)角度看，肌肉收縮的速度不同，控制神經(jīng)肌肉沖動的頻率、神經(jīng)肌肉出現(xiàn)的運動疲勞快慢是不相同的。肌肉收縮速度越快，神經(jīng)沖動頻率越快，神經(jīng)肌肉出現(xiàn)運動疲勞越快[11]。已有許多的文獻指出，核心力量與肢體速度力量有重要聯(lián)系[12]，上肢速度力量的爆發(fā)需要穩(wěn)定的核心，因而速度力量訓(xùn)練的過程中也強化了核心力量，胸圍差改善更顯著，腹部肌肉更穩(wěn)定。

綜上所述，NMES 聯(lián)合核心訓(xùn)練可促進腹直肌分離的恢復(fù)，輔以上肢速度力量訓(xùn)練效果更佳。本次研究由于試驗設(shè)計未考慮此干預(yù)后盆底肌功能狀況，因而需要進一步研究上肢速度力量訓(xùn)練對盆底功能障礙的影響。