徐漢喬 王澤帆 鄭永科

壓瘡，又稱壓力性損傷、壓力性潰瘍，是由強(qiáng)烈和/或長(zhǎng)期的壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致的局部皮膚損傷[1，2]，一般分為四期，其中Ⅲ～Ⅳ期患者由于全身情況較差，常伴發(fā)創(chuàng)面感染，導(dǎo)致其更易出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥，如全身敗血癥、膿毒性休克等[3]。目前，針對(duì)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者預(yù)后及危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。本次研究通過對(duì)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者的病原菌種類及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床預(yù)防和合理診療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性隊(duì)列研究，收集2019年9 月至2022 年6 月杭州市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收治的Ⅲ～Ⅳ期壓瘡（Ⅲ期15 例、Ⅳ期54 例）合并血流感染患者69 例，其中男性42 例、女性27 例；年齡38～97 歲，平均（79.64±10.94）歲；住院時(shí)間17～713 d，中位時(shí)間127 d；基礎(chǔ)疾病：糖尿病20 例、高血壓44 例、肺部疾病55 例、腎功能不全22 例、惡性腫瘤5 例、心血管疾病23 例、腦血管疾病40 例、阿爾茨海默病26 例；侵襲性操作：機(jī)械通氣21 例、氣管切開15 例、留置胃管41 例、留置尿管66 例、中心靜脈置管23 例、負(fù)壓封閉引流48 例；使用抗生素0～8 種，平均（2.86±1.44）種。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，壓瘡分級(jí)參照美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)2016年制定的壓瘡指南[1]；②血流感染診斷明確，血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照原衛(wèi)生部2001 年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①臨床資料不全；②失訪。本次研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及授權(quán)的親屬均簽署了同意參與研究的知情同意書。

1.2 方法 按照操作規(guī)范采集血液標(biāo)本：于患者寒顫高熱時(shí)，每次從不同的部位采集2份血液標(biāo)本，每份標(biāo)本采集量為8～10 ml，注入血液培養(yǎng)瓶中，搖勻，然后送檢需氧及厭氧培養(yǎng)，送檢時(shí)間不超過24 h。采用BacT/Albert3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀對(duì)采集的血液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，待菌落形成后使用VITEK Ⅱ微生物全自動(dòng)鑒定儀及API 生化鑒定系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）對(duì)相關(guān)病原菌進(jìn)行鑒定。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 收集患者的性別、年齡、住院時(shí)間、所患基礎(chǔ)疾病（糖尿病、高血壓、肺部疾病、腎功能不全、惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病和阿爾茨海默病）和入院后采取的侵襲性操作（機(jī)械通氣、氣管切開、胃管、尿管、中心靜脈置管和負(fù)壓封閉引流）臨床資料，收集患者確診血流感染時(shí)的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和血白蛋白濃度相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，記錄Pitt菌血癥評(píng)分、抗生素使用種類和血液病原菌培養(yǎng)結(jié)果，記錄血流感染病原菌種類及其構(gòu)成比，同時(shí)記錄患者確診血流感染后30 d的死亡情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，分析采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。分類變量用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步納入多因素logistic回歸分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者血流感染病原菌構(gòu)成分析見表1

表1 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者血流感染病原菌種類及其構(gòu)成比

由表1 可見，總計(jì)分離出病原菌97 株，病原菌分布以革蘭陽性菌為主，共55 株（56.70%），其次是革蘭陰性菌和真菌，分別為39 株（40.21%）和3 株（3.09%）。前四位致病菌分別為大腸埃希菌14 株（14.44%）、金黃色葡萄球菌11 株（11.34%）、肺炎克雷伯菌10株（10.32%）、耳葡萄球菌8株（8.24%）。

2.2 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d 死亡率24.64%（17/69），死亡組患者平均存活時(shí)間（10.65±5.10）d。Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d死亡危險(xiǎn)因素單因素分析見表2。

表2 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d死亡危險(xiǎn)因素分析

由表2 可見，死亡組患者年齡、腎功能不全比例、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Pitt 菌血癥評(píng)分≥6 分及血白蛋白濃度≤30 g/L 比例均高于生存組患者（χ2分別=-3.29、32.98、-2.29、35.96、8.99，P均＜0.05）。

2.3 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d 死亡危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析結(jié)果見表3

表3 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d死亡的多因素logistic分析結(jié)果

由表3可見，年齡、腎功能不全及血白蛋白濃度≤30 g/L是Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d死亡的危險(xiǎn)因素（OR分別=1.28、37.32、41.52，P均＜0.05）。

2.4 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)ROC曲線見圖1

圖1 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者預(yù)后的預(yù)測(cè)ROC曲線

由圖1 可見，以Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d死亡為因變量，繪制ROC曲線，年齡、腎功能不全和血白蛋白濃度≤30 g/L預(yù)測(cè)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者預(yù)后30 d 死亡的曲線下面積分別為0.77（95%CI0.66～0.88）、0.87（95%CI0.77～0.98）、0.70（95%CI0.57～0.83）。

2.5 預(yù)測(cè)模型的列線圖構(gòu)建及驗(yàn)證見圖2、圖3。

圖2 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d預(yù)后的列線圖模型

圖3 Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d預(yù)后的列線圖模型校正曲線

由圖2 可見，使用列線圖進(jìn)行30 d 預(yù)后的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，組合預(yù)測(cè)模型包含年齡、腎功能不全和血白蛋白濃度≤30 g/L。

由圖3 可見，配置的校準(zhǔn)曲線表明上述組合預(yù)測(cè)模型具有較高的穩(wěn)定性。

3 討論

壓瘡多發(fā)生于截癱、高齡及活動(dòng)困難等人群，由于早期得不到有效處理，創(chuàng)面常久治不愈。住院的壓瘡患者具有全身營(yíng)養(yǎng)不良、創(chuàng)面深、護(hù)理難度大等特點(diǎn)，易受到來自外界各種微生物感染，特別是Ⅲ～Ⅳ期壓瘡患者，由于缺乏完整的皮膚組織，潰瘍面暴露肌肉和筋膜等組織，更有可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院期間費(fèi)用增多[5]，并影響患者后續(xù)治療方案的按時(shí)執(zhí)行，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者生命。近年來有研究指出，引起血流感染的病原菌以革蘭陰性菌為主[6]。而本次研究通過對(duì)Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者的血液進(jìn)行病原菌檢測(cè)，結(jié)果顯示，69 例患者共計(jì)分離出病原菌97 株，其中革蘭陽性菌占比最高（56.70%），革蘭陰性菌占比40.21%，造成結(jié)果的差異可能與患者自身的基礎(chǔ)情況、地域條件、相關(guān)醫(yī)療環(huán)境的差異以及納入的樣本量偏少等有關(guān)。在革蘭陽性菌中病原菌分布以金黃色葡萄球菌為主，而在革蘭陰性菌中則以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主，這與2020年全國(guó)血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告[7]相似。

本次研究多因素logistic回歸分析顯示，年齡、腎功能不全以及血白蛋白濃度≤30 g/L是Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者死亡的危險(xiǎn)因素。國(guó)外也有研究提示高齡為血流感染患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。高齡患者由于機(jī)體功能衰退，機(jī)體的免疫功能無論是獲得性免疫還是固有免疫均呈進(jìn)行性下降，最終增加感染病原菌的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)生血流感染后病情危重，感染后其死亡率也較高[9]。合并腎功能不全的患者，其體液免疫和細(xì)胞免疫功能均明顯下降，同時(shí)這些患者營(yíng)養(yǎng)攝入減少，機(jī)體抵抗力下降，使其更容易發(fā)生血流感染[10]，而且由于肌酐水平的升高，需要降低抗菌藥物使用劑量，限制了相關(guān)抗菌藥物的使用，最終導(dǎo)致患者治療上的不充分。另外，合并腎功能不全患者其細(xì)菌毒素清除率降低，使這些患者的病情更加危急[11]，死亡風(fēng)險(xiǎn)也更大。本次研究顯示死亡組患者發(fā)生低白蛋白血癥的比例明顯高于生存組患者，血清白蛋白是反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良與病情嚴(yán)重程度的重要標(biāo)志之一，也是維持血漿膠體滲透壓的基礎(chǔ)。機(jī)體的免疫防御反應(yīng)基于充足蛋白質(zhì)供應(yīng)，而低白蛋白血癥可引起血漿膠體滲透壓降低，機(jī)體有效血容量減少，還可導(dǎo)致抗菌藥物的有效血藥濃度降低，最終使患者的預(yù)后不良，死亡率增加，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果[12，13]基本一致。另外有研究表明，在嚴(yán)重的膿毒癥或感染性休克患者中，使用人血白蛋白并不能降低患者病死率[14，15]，然而，其作為支持治療，它可以改善血流動(dòng)力學(xué)障礙，并可能對(duì)休克所引起的多器官功能衰竭有益，因此監(jiān)測(cè)血白蛋白濃度在判斷患者預(yù)后上仍然具有重要意義。

本次研究仍然存在以下不足之處：①本次研究為回顧性研究，可能存在選擇性偏倚；②收集病例為單中心樣本，不能代表本區(qū)域的整體情況，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待；③研究樣本量相對(duì)不足，研究對(duì)象跨度時(shí)間較長(zhǎng)，結(jié)論仍待前瞻性大樣本多中心驗(yàn)證。

綜上所述，Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者的病原菌分布以革蘭陽性菌為主，其中以金黃色葡萄球菌、耳葡萄球菌最為常見，革蘭陰性菌中以大腸埃希菌肺炎克雷伯菌最為常見。年齡、腎功能不全及血白蛋白濃度≤30 g/L是Ⅲ～Ⅳ期壓瘡合并血流感染患者30 d死亡的危險(xiǎn)因素。