陳美珍 王艷 雷瑤

抑郁癥發(fā)病率高，易復(fù)發(fā)致殘，早期難以識別，治療率低[1,2]。首次被診斷為抑郁癥的患者中，有1/5以上的患者伴隨認(rèn)知功能障礙[3]。其中輕度認(rèn)知功能障礙（mild cognitive impairment，MCI）若及時治療，可改善患者認(rèn)知水平[4]。因此，早期、準(zhǔn)確識別抑郁癥患者M(jìn)CI 非常重要。有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥并發(fā)MCI與血清同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、血清皮質(zhì)醇、腦電P300等相關(guān)[5～9]?；诖?，本次研究旨在明確上述指標(biāo)與抑郁癥并發(fā)MCI的相關(guān)性，為早期識別和預(yù)防認(rèn)知障礙提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取衢州市第三醫(yī)院2020 年1 月至2021年12 月收治的156 例抑郁癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，且漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）-17＞7 分；②年齡＞18 歲；③患者家屬知情且同意患者入組。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①有認(rèn)知功能障礙的藥物治療或干預(yù)史；②合并癲癇或其他精神類疾??；③非首發(fā)抑郁癥；④合并腦部疾病。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法 對156 例患者進(jìn)行為期1 年的隨訪，隨訪期間每3 個月對患者的抑郁情況和認(rèn)知功能水平開展一次評估，當(dāng)期認(rèn)知功能水平符合MCI 的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[11,12]時，將患者納入MCI 組；1 年隨訪期結(jié)束后，患者仍未達(dá)到MCI 診斷標(biāo)準(zhǔn)時，納入非MCI組。進(jìn)行最后一次隨訪時，收集以下資料。

1.2.1 收集患者一般資料：記錄所有患者的年齡、性別、居住方式、受教育年限、血壓（收縮壓、舒張壓）、睡眠時長、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、超敏C-反應(yīng)蛋白（hyper sensitive C-reactive protein，hs-CRP）等資料。

1.2.2 血清Hcy、皮質(zhì)醇水平檢測 所有患者空腹?fàn)顟B(tài)下，抽取外周靜脈血5 ml，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層清液。采用上海信裕生物科技有限公司提供的人Hcy檢測試劑盒、125I標(biāo)記的人血清皮質(zhì)醇放免試劑盒分別檢測血清Hcy 水平、血清皮質(zhì)醇水平。

1.2.3 腦電P300 檢測 采用MK-15 型安培誘發(fā)電位系統(tǒng)監(jiān)測腦電P300。非靶刺激頻率、靶刺激頻率分別設(shè)置為1 000 Hz、2000 Hz，強(qiáng)度分別為90 dB 和80 dB，交替出現(xiàn)的概率分為80%和20%。囑咐患者感受到靶刺激后立即按鍵，每5 s按1 次，重復(fù)3 次。取3次潛伏期P300的平均值為最終值。

1.2.4 HAMD-17 量表和蒙特利爾認(rèn)知評估量量表（Montreal cognitive assessment scale，MOCA）評估隨訪期間由2名神經(jīng)心理學(xué)方向的?？漆t(yī)生定期組織所有患者填寫HAMD-17 項量表和MoCA 量表，評估患者的神經(jīng)心理功能，并作為是否發(fā)生MCI 分組的依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 分析處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。采用logistic回歸分析抑郁癥患者發(fā)生MCI的影響因素，應(yīng)用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價血清Hcy、皮質(zhì)醇、腦電P300 對抑郁癥患者發(fā)生MCI 的預(yù)測價值。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪期間共計剔除6 例患者，其中1 例懷孕、1 例腦出血、3 例不遵醫(yī)囑濫用藥物或酒精、1 例失訪。最終150 例患者被納入本研究，其中MCI 組92 例，非MCI 組58 例。抑郁癥患者發(fā)生MCI 影響因素的單因素分析見表1。

表1 抑郁癥患者發(fā)生MCI影響因素的單因素分析

由表1可見，與非MCI 組比較，MCI 組患者非獨(dú)居人數(shù)更多、受教育年限更短，且hs-CRP 水平、血清Hcy水平、血清皮質(zhì)醇水平、腦電P300明顯更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.90，t分別=-2.60、2.83、6.89、5.53、7.18，P均＜0.05）。兩組患者性別、年齡、收縮壓、舒張壓、睡眠時長、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.47，t分別=0.13、1.08、-0.30、0.73、0.10，P均＞0.05）。

2.2 抑郁癥患者發(fā)生MCI 影響因素的logistic回歸分析見表2

表2 抑郁癥患者發(fā)生MCI影響因素的logistic回歸分析

由表2 可見，低血清Hcy 水平、血清皮質(zhì)醇水平、腦電P300均是抑郁癥患者發(fā)生MCI的保護(hù)因素（OR分別=0.71、0.87、0.87，P均＜0.05）。

2.3 抑郁癥患者血清Hcy 水平、血清皮質(zhì)醇水平、腦電P300對MCI發(fā)生的預(yù)測價值見表3

表3 血清Hcy水平、血清皮質(zhì)醇水平、腦電P300對MCI發(fā)生的預(yù)測價值

由表3 可見，血清Hcy 水平、血清皮質(zhì)醇水平、腦電P300 預(yù)測抑郁癥患者發(fā)生MCI 的ROC 曲線下面積分別0.79、0.75和0.83，三者聯(lián)合預(yù)測的ROC曲線下面積為0.91。

3 討論

有研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知損害作為一種狀態(tài)，極有可能是情感障礙潛在的內(nèi)表型，而且也是導(dǎo)致抑郁癥反復(fù)發(fā)作的誘因[13]。因而，有必要早期識別并預(yù)防MCI的發(fā)生。血清Hcy是一種含巰基的氨基酸，主要通過再次甲基化和轉(zhuǎn)硫作用這兩種途徑被代謝出機(jī)體。當(dāng)上述兩種代謝途徑發(fā)生異常時，血清內(nèi)會積聚大量的Hcy，并引發(fā)慢性病理損害。除此之外，血清體Hcy也是臨床常用的腦損傷標(biāo)志物之一，具有神經(jīng)毒性和興奮毒性，會對腦血管造成慢性損傷，進(jìn)而引發(fā)認(rèn)知功能的損害。抑郁癥的發(fā)生還與HPA軸功能亢進(jìn)密切相關(guān)，而皮質(zhì)醇是HAP軸的終產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)，隨著抑郁癥患者憂郁狀態(tài)的增加，患者血清皮質(zhì)醇水平也升高[14]。除此之外，腦電P300已被證實是評定包括注意、記憶、思維、推理以及執(zhí)行等高級心理活動的神經(jīng)電生理客觀指標(biāo)，能間接反映受試者的認(rèn)知功能狀態(tài)。本次研究對這三項指標(biāo)進(jìn)行研究，分析其對抑郁癥患者發(fā)生MCI的預(yù)測價值。

本次研究logistic回歸分析顯示低血清Hcy水平、皮質(zhì)醇水平和腦電P300 均作為保護(hù)性因素參與了MCI的發(fā)生。ROC曲線結(jié)果顯示：三者指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測抑郁癥患者發(fā)生MCI的ROC曲線下面積為0.91，靈敏度和特異度均良好，說明對抑郁癥患者是否發(fā)生MCI的早期預(yù)測具有良好的適用性和實用性。

一項老年抑郁癥患者認(rèn)知功能與Hcy與血脂水平的有關(guān)性研究[15]，發(fā)現(xiàn)老年抑郁癥患者在注意力、記憶、執(zhí)行功能評分與血清Hcy水平之間存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明血清Hcy 水平能夠反映老年抑郁癥患者認(rèn)知損害的程度。除此之外，當(dāng)機(jī)體內(nèi)皮質(zhì)醇的水平升高至一定程度，會損傷海馬和藍(lán)斑等部位，導(dǎo)致記憶力、注意力出現(xiàn)缺損。因而抑郁癥合并MCI的患者體內(nèi)皮質(zhì)醇的水平要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者?，F(xiàn)有研究已證實，抑郁癥患者較正常人P300 的潛伏期更長，振幅更低，且P300潛伏期隨著患者病情的加重而延長，振幅則隨著病情的加重而降低[12]。因而抑郁癥合并MCI 的患者P300 潛伏期的長于未發(fā)生認(rèn)知功能障礙的患者。另外，血清Hcy 水平、皮質(zhì)醇水平和腦電P300 均為臨床常見指標(biāo)，檢測方法也都較為簡單，可推薦廣泛應(yīng)用于抑郁癥患者發(fā)生MCI 的臨床篩查，從而輔助臨床工作者對患者實施早期干預(yù)，保障患者病情的穩(wěn)定，降低抑郁癥的復(fù)發(fā)率。

本研究仍有許多不足之處，如：現(xiàn)有研究已經(jīng)證實了血清皮質(zhì)醇在抑郁癥患者中存在明顯的晝夜節(jié)律，而本研究并未據(jù)此監(jiān)測不同時期抑郁癥患者體內(nèi)的皮質(zhì)醇水平。除此之外，本研究以抑郁癥患者為主要研究對象，未設(shè)置健康對照組，不能更完整地體現(xiàn)各因子與抑郁癥、MCI 之間相關(guān)性。因此，后期可在此基礎(chǔ)上，增加健康對照及監(jiān)測不同時間點(diǎn)下血清皮質(zhì)醇水平，為未來的臨床研究提供更為精準(zhǔn)的文獻(xiàn)參考。