國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心疼痛病診療專項(xiàng)能力提升項(xiàng)目專家組

1 前言

慢性創(chuàng)傷后疼痛（chronic posttraumatic pain,CPTP）是組織損傷（包括燒傷在內(nèi)的任何創(chuàng)傷）后發(fā)展或加重的慢性疼痛。疼痛既可局限于損傷區(qū)域，亦可投射到位于該區(qū)域的神經(jīng)支配區(qū)。深部軀體或內(nèi)臟組織損傷后相應(yīng)皮膚區(qū)域可出現(xiàn)牽涉痛。盡管CPTP往往發(fā)展成為神經(jīng)病理性疼痛，但最新國際疾病分類-11（international classification of diseases 11，ICD11）仍將其歸類為慢性術(shù)后或創(chuàng)傷后疼痛。任何創(chuàng)傷后都可能出現(xiàn)慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著社會現(xiàn)代化的快速發(fā)展，交通事故、燒傷等意外創(chuàng)傷事件呈現(xiàn)快速增長，多發(fā)創(chuàng)傷后的慢性疼痛發(fā)生率為46%～85%。盡管如此，目前臨床上對CPTP認(rèn)識不足，臨床診療亟待規(guī)范。在此背景下，國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心疼痛病診療專項(xiàng)能力提升項(xiàng)目專家組系統(tǒng)檢索了萬方、PubMed、Cochrane Library 等國內(nèi)外知名數(shù)據(jù)庫，主要選擇系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對照試驗(yàn)、專家共識、臨床指南等高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)文獻(xiàn)，采用推薦分級的評估、制定與評價(jià)（grading of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE）分級系統(tǒng)證據(jù)級別及推薦強(qiáng)度和共識會議法，經(jīng)過多次反復(fù)認(rèn)真討論，并進(jìn)行在線投票，制訂了本指南，為規(guī)范CPTP 的診療提供參考和指導(dǎo)。本指南基于ICD11 將CPTP分為6 類：慢性燒傷后疼痛（chronic pain after burns injury,CPABI）、慢性周圍神經(jīng)損傷后疼痛、慢性脊髓損傷后疼痛、慢性腦損傷后疼痛、慢性揮鞭傷后疼痛和慢性肌肉骨骼損傷后疼痛（chronic pain after musculoskeletal injury,CPAMSI）。

2 病理機(jī)制

CPTP 是由神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛介導(dǎo)，分別源自于神經(jīng)系統(tǒng)和外周組織損傷。神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病機(jī)制為神經(jīng)可塑性，主要包含4 種病理改變：①背根神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元多種離子通道異常表達(dá)，如鈉通道和鈣通道上調(diào)，而鉀通道下調(diào)，引起興奮性異常升高和異位放電，導(dǎo)致痛覺超敏、痛覺過敏和自發(fā)性疼痛；②痛覺通路的可塑性改變，即興奮性突觸數(shù)量增多，而抑制性突觸數(shù)量減少，神經(jīng)環(huán)路重塑；③痛覺調(diào)制系統(tǒng)功能失調(diào)，下行抑制系統(tǒng)功能減弱，而下行易化系統(tǒng)活動增強(qiáng)；④認(rèn)知和情感相關(guān)腦區(qū)（如海馬和前額葉等）功能和結(jié)構(gòu)改變，導(dǎo)致認(rèn)知和情感障礙，并通過干擾痛覺調(diào)制系統(tǒng)，增強(qiáng)痛覺感受。神經(jīng)病理性疼痛在各類創(chuàng)傷后疼痛中起重要作用。傷害感受性疼痛為持續(xù)刺激傷害性感受器引起的疼痛，主要參與CPAMSI。

Liu研究表明，神經(jīng)炎癥，即神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞活化和致炎細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子-α、白介素-1β 等）過表達(dá)，介導(dǎo)慢性疼痛。致炎細(xì)胞因子通過調(diào)控多種離子通道的表達(dá)，引起神經(jīng)元興奮性異常升高，通過差異性調(diào)控不同腦區(qū)的突觸可塑性，如分別上調(diào)和下調(diào)脊髓背角和海馬的興奮性突觸，引起慢性疼痛和認(rèn)知/情感障礙。外周和中樞神經(jīng)損傷引起的血-神經(jīng)屏障和血-腦屏障的破壞，導(dǎo)致外周免疫細(xì)胞浸潤到外周神經(jīng)和腦實(shí)質(zhì)是引起神經(jīng)炎癥的重要原因。

3 疾病分類

3.1 CPABI

3.1.1 定義及分類 燒傷后疼痛是指因燒傷造成皮膚、黏膜甚至深部組織結(jié)構(gòu)破壞與完整性受損，導(dǎo)致皮膚神經(jīng)末梢受損、暴露或受刺激，以及在燒傷病程中多種診療操作給患者帶來的各種不愉快感覺與情感體驗(yàn)。燒傷后疼痛具有強(qiáng)度劇烈、種類多、周期長等特點(diǎn)。CPABI通常是由熱、冷、電、化學(xué)物質(zhì)、摩擦或輻射引起，在傷口愈合后至少持續(xù)3個月，并排除感染、惡性腫瘤等原因引起的疼痛以及既往已經(jīng)存在并延續(xù)至今的疼痛。馮藝等認(rèn)為CPABI 具有神經(jīng)病理性疼痛特征，常伴有感覺功能障礙或感覺缺失。Klifto 等將燒傷相關(guān)神經(jīng)疼痛分為直接神經(jīng)損傷、神經(jīng)壓迫、電損傷及全身損傷繼發(fā)的神經(jīng)功能障礙4類。

3.1.2 流行病學(xué) CPABI 是一個嚴(yán)重的公共健康問題，發(fā)生率為18%～52%。CPABI 相關(guān)影響因素包括人口社會學(xué)因素（如年齡、性別、受教育程度等）、燒傷相關(guān)因素（如燒傷面積、燒傷深度、燒傷后時間、燒傷原因、吸入性損傷、日常治療和手術(shù)等）和心理因素（如焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等）。

3.1.3 臨床表現(xiàn) 燒傷創(chuàng)面、供皮區(qū)、植皮區(qū)等區(qū)域的疼痛、灼熱、緊縮感等，往往伴瘙癢、焦慮、抑郁等。

3.1.4 診斷 有燒傷病史，局部有創(chuàng)面瘢痕、畸形等，燒傷創(chuàng)面、供皮區(qū)、植皮區(qū)等區(qū)域持續(xù)疼痛超過3個月，即可診斷CPABI。

3.2 慢性周圍神經(jīng)損傷后疼痛

3.2.1 定義及分類 周圍神經(jīng)損傷多由牽拉損傷、卡壓傷、切割傷等創(chuàng)傷引起，神經(jīng)受損后的功能恢復(fù)不完全或恢復(fù)不良會導(dǎo)致周圍神經(jīng)受損后的慢性疼痛。慢性周圍神經(jīng)損傷后疼痛是由周圍軀體感覺神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷后引起的持續(xù)性復(fù)發(fā)性疼痛。根據(jù)累及部位不同，慢性周圍神經(jīng)損傷后疼痛分為幻肢痛、殘肢痛、卡壓綜合征、臂叢神經(jīng)損傷及其他神經(jīng)干損傷等。

3.2.2 流行病學(xué) 慢性周圍神經(jīng)損傷后疼痛的發(fā)病率為8%～26%。

3.2.3 臨床表現(xiàn) 臨床上多表現(xiàn)為神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺超敏、痛覺過敏、持續(xù)性疼痛或感覺異常。疼痛性質(zhì)主要表現(xiàn)為燒灼樣、電擊樣、針刺樣、射擊樣。常伴隨睡眠障礙、焦慮及抑郁。

3.2.4 診斷 ①有明確的周圍神經(jīng)創(chuàng)傷病史；②疼痛發(fā)作與創(chuàng)傷發(fā)生有明確的時間關(guān)聯(lián)；③疼痛發(fā)生及感覺異常部位與受累神經(jīng)支配區(qū)域相對應(yīng)；④疼痛持續(xù)時間超過3個月以上。

3.3 慢性脊髓損傷后疼痛

3.3.1 定義及分類 脊髓損傷是由于外傷、疾病或先天性因素造成脊髓結(jié)構(gòu)和功能損害，引起損傷平面以下運(yùn)動、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致患者部分或全部活動能力喪失。慢性脊髓損傷后疼痛是脊髓損傷后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者身心健康，給患者日常生活帶來極大負(fù)擔(dān)。

根據(jù)脊髓損傷疼痛分級系統(tǒng)，慢性脊髓損傷后疼痛可分為4 類：①傷害感受性疼痛，包括肌肉骨骼疼痛、內(nèi)臟痛及其他傷害感受性疼痛；②神經(jīng)病理性疼痛，包括脊髓損傷平面疼痛、脊髓損傷平面以下疼痛及其他神經(jīng)病理性疼痛；③其他類疼痛，也稱為功能性疼痛，如腸激惹綜合征、肌纖維痛、間質(zhì)性膀胱炎疼痛等；④未知類型疼痛，指不能歸類于上述任何類的疼痛類型。

3.3.2 流行病學(xué) Siddall 等研究發(fā)現(xiàn)，65%～85%的脊髓損傷患者存在慢性疼痛，其中約1/3為重度疼痛。Hunt等研究發(fā)現(xiàn)慢性脊髓損傷后疼痛中，神經(jīng)病理性疼痛發(fā)病率58%，肌肉骨骼疼痛發(fā)病率56%，內(nèi)臟痛發(fā)病率為20%，傷害感受性疼痛發(fā)病率45%。

3.3.3 臨床表現(xiàn) 慢性脊髓損傷后疼痛復(fù)雜，持久且難以控制，大多表現(xiàn)為受傷節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)及以下部位痛覺過敏、痛覺超敏、持續(xù)性疼痛或感覺異常，疼痛多為燒灼樣疼痛、刺痛、擠壓痛、電擊樣痛和射擊痛，燒灼痛是最常見的疼痛描述，下肢是最常見的疼痛部位。未婚和損傷程度重為獨(dú)立保護(hù)因素，家庭人均月收入低、沒有家人支持及沒有用藥為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.3.4 診斷 ①有明確的脊髓損傷病史；②遲發(fā)性：多于脊髓損傷后幾個月或幾年后發(fā)生，也有少數(shù)損傷后立即發(fā)生；③疼痛部位不確定：呈彌漫性，在感覺平面以下的麻痹部位范圍內(nèi)經(jīng)常變化；④疼痛的性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率，變化多端，且多為自發(fā)痛；⑤對常規(guī)止痛措施無反應(yīng)或收效甚微，且易耐受、成癮、復(fù)發(fā)等。

3.4 慢性腦損傷后疼痛

3.4.1 定義及分類 創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury,TBI）是由于外部機(jī)械力導(dǎo)致身心和認(rèn)知功能暫時或永久性損害，引起患者腦組織的結(jié)構(gòu)破壞或者功能紊亂的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。交通事故、跌落損傷和暴力損傷是我國TBI 最常見的3 大原因。TBI 分為輕度、中度和重度，可能會產(chǎn)生視覺困難、認(rèn)知缺陷、疼痛、睡眠障礙、創(chuàng)傷后癲癇等。TBI 后出現(xiàn)的慢性疼痛稱為慢性腦損傷后疼痛。慢性腦損傷后疼痛包括頭痛、肌肉骨骼疼痛、中樞性疼痛等，其中頭痛最常見。

3.4.2 流行病學(xué) 慢性腦損傷后疼痛發(fā)病率超過50%，最常見的是頭痛。

3.4.3 臨床表現(xiàn) 慢性腦損傷后疼痛通常為中度疼痛，多為雙側(cè)，且局限于額部，最常見的頭痛呈搏動性和壓迫性。慢性腦損傷后疼痛常伴有腦震蕩后綜合征特征。除頭部疼痛外，其他常見的疼痛部位有背部疼痛、手臂、腿部、關(guān)節(jié)等，主要表現(xiàn)為肌肉骨骼疼痛。

3.4.4 診斷 根據(jù)腦部創(chuàng)傷病史，結(jié)合上述臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，即可診斷。

3.5 慢性揮鞭傷后疼痛

3.5.1 定義及分類 揮鞭傷是指因身體劇烈加速或減速導(dǎo)致頸椎過度伸屈造成的頸椎、頸髓和頸部軟組織損傷，在機(jī)動車追尾撞擊、運(yùn)動事故或軀體虐待中較為常見。慢性揮鞭傷后疼痛是指揮鞭傷急性期過后與揮鞭傷相關(guān)的慢性頭、頸、肩等部位的疼痛。慢性揮鞭傷后疼痛參照揮鞭傷的致病機(jī)制分為4 類：①頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷型；②頸部韌帶損傷型；③頸部肌肉損傷型；⑤顳下頜關(guān)節(jié)紊亂型。

3.5.2 流行病學(xué) 揮鞭傷后患者急性疼痛發(fā)生率為100%，慢性疼痛發(fā)生率為20%～60%。慢性揮鞭傷后疼痛最常見的原因是頸椎關(guān)節(jié)突損傷，常見損傷關(guān)節(jié)是頸2～3 和頸5～6 關(guān)節(jié)，頸椎關(guān)節(jié)突損傷發(fā)病率為54%～60%。發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的概率為44%，出現(xiàn)肩胛區(qū)或腰背部疼痛的概率為20%～35%。

3.5.3 臨床表現(xiàn) 患者多在揮鞭傷后6 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀，少數(shù)人傷后初期癥狀輕微，幾日后逐漸加重。常見癥狀主要有頸部疼痛、頭痛、頸肩痛、腰背痛、上肢放射痛、前胸痛等，可伴有顳下頜關(guān)節(jié)功能障礙、頭暈、斜頸、吞咽困難、視力障礙、認(rèn)知及心理異常等。

3.5.4 診斷 根據(jù)揮鞭傷病史，結(jié)合上述臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，即可診斷。

3.6 CPAMSI

3.6.1 定義及分類 CPAMSI 是指肌肉、骨骼或關(guān)節(jié)損傷后發(fā)生的慢性疼痛。CPAMSI一般分為3 類。①骨骼疼痛:常由骨折引起，骨折后若急性疼痛嚴(yán)重或未得到及時控制則易轉(zhuǎn)化為慢性疼痛。②肌肉、肌腱及韌帶疼痛：肌肉損傷導(dǎo)致肌肉組織炎癥、水腫、血流減少、肌肉痙攣和激痛點(diǎn)形成；肌腱和韌帶疼痛常因扭傷、過度牽拉等引起。③關(guān)節(jié)疼痛：關(guān)節(jié)創(chuàng)傷會導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、腫脹和疼痛，如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

3.6.2 流行病學(xué) 18.7%門診疼痛患者是由于骨骼肌損傷所致，踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)骨折后慢性疼痛的發(fā)生率為61.7%，其中約30% 患者為慢性神經(jīng)病理性疼痛。年齡超過40 歲、損傷時疼痛強(qiáng)度高、創(chuàng)傷后應(yīng)激綜合征、存在醫(yī)學(xué)合并癥、對運(yùn)動恐懼等是發(fā)生CPAMSI的高風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.6.3 臨床表現(xiàn) 常見癥狀為局部疼痛、僵硬、疲勞、睡眠障礙、肌肉“抽搐”感等。疼痛可能與姿勢或動作相關(guān)，也可能有神經(jīng)病理性疼痛成分，如燒灼樣、電擊樣、針刺樣痛。癥狀嚴(yán)重程度或疼痛強(qiáng)度與肌肉骨骼損傷的嚴(yán)重程度不一定相關(guān)。

值得注意的是，慢性骨折后疼痛患者不僅肌肉骨骼功能恢復(fù)不良，還會出現(xiàn)抑郁、焦慮、認(rèn)知障礙和復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征。

3.6.4 診斷 目前沒有CPAMSI 診斷標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)傷性與非創(chuàng)傷性肌肉骨骼疼痛有3 個重要區(qū)別：①有明確的創(chuàng)傷因果事件發(fā)生；②疼痛與創(chuàng)傷后組織損傷范圍和位置相關(guān)；③創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀在CPTP 的發(fā)展和維持中起著重要作用。

4 治療

4.1 治療原則 積極治療原發(fā)損傷、緩解疼痛、改善功能，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。

4.2 治療方法 常用方法包括藥物治療（見表1）、物理治療（見表2）、其他治療（見表3）、微創(chuàng)介入治療（見表4）、外科手術(shù)（見表5）等。

表1 慢性創(chuàng)傷后疼痛藥物治療

表2 慢性創(chuàng)傷后疼痛物理治療

表3 慢性創(chuàng)傷后疼痛其他治療

表4 慢性創(chuàng)傷后疼痛微創(chuàng)介入治療

表5 慢性創(chuàng)傷后疼痛手術(shù)治療

5 預(yù)防與健康宣教

預(yù)防CPTP 的常用方法有藥物治療、認(rèn)知行為療法、接受與承諾療法、運(yùn)動康復(fù)療法等。CPTP 健康教育應(yīng)告知患者加強(qiáng)身體鍛煉，選擇相應(yīng)的功能康復(fù)，避免再次損傷。比如腦損傷后所致的慢性頭痛應(yīng)盡量避免疲勞、寒冷、情緒激動等可導(dǎo)致疼痛程度加重的刺激因素?？傊?，預(yù)防和健康宣教有利于CPTP患者的康復(fù)。