于晶 吳艷峰

胸膜惡性腫瘤以胸膜轉(zhuǎn)移癌多見[1],原發(fā)性胸膜惡性腫瘤相對(duì)少見,其中以胸膜間皮瘤居多,原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌更為罕見[2]。文獻(xiàn)表明,由于原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌臨床極為少見,且患者癥狀出現(xiàn)晚,臨床表現(xiàn)不典型,極易與局限性惡性胸膜間皮瘤相混淆[3],本文通過(guò)報(bào)道1例經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡確診的原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),提高臨床醫(yī)生對(duì)原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌的認(rèn)識(shí)。

病例資料

患者,男,61歲,因“胸悶、乏力、盜汗、間斷發(fā)熱5個(gè)月”于2021年7月28日入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、乏力、盜汗,自覺(jué)間斷發(fā)熱,體溫最高不超過(guò)38℃,不伴有畏寒、寒戰(zhàn),癥狀可自行緩解,無(wú)心悸、胸痛,無(wú)頭暈、頭痛,曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT示(圖1):左側(cè)胸膜多處結(jié)節(jié)樣增厚,左側(cè)胸腔積液,肺內(nèi)未見占位性病灶?；颊邽榍竺鞔_診治,遂就診于我院。

圖1 (2021年7月22日)胸部CT:左側(cè)胸膜多處結(jié)節(jié)樣增厚,左側(cè)胸腔積液 A:肺窗;B:縱隔窗

入院后完善相關(guān)檢查,血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、BNP、心肌損傷標(biāo)志物、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、免疫常規(guī)、空腹血糖無(wú)異常。腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原(CEA)30.87 ng/mL、腫瘤相關(guān)抗原CA125 142.30U/mL、糖類抗原724 67.10U/mL、細(xì)胞角蛋白19片段 6.97 ng/mL、鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原 2.20 ng/mL。血沉:18mm/h;結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè) 陰性。血管炎組合、血清輕鏈定量、風(fēng)濕三項(xiàng)、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3、C4、類風(fēng)濕組合、真菌D-葡聚糖檢測(cè)、降鈣素原檢測(cè)未見明顯異常?？购丝贵w譜:抗雙鏈DNA(WB) 陽(yáng)性(++)、組蛋白抗體(WB) 陽(yáng)性(+++)、抗雙鏈DNA(IIF)陽(yáng)性。氣管鏡檢查,鏡下所見(圖2):氣管隆突銳利,左、右肺各葉、段、亞段均未見異常改變,于右肺上葉B1段行支氣管肺泡灌洗,細(xì)胞病理學(xué)檢查提示:送檢標(biāo)本見有上皮細(xì)胞、炎細(xì)胞,未見到惡性細(xì)胞。

圖2 (2021年7月28日)支氣管鏡下圖 A-B:氣管隆突銳利,左、右肺各葉、段、亞段均未見異常改變

行左側(cè)胸腔穿刺置管引流,胸水常規(guī)提示:外觀黃色,李凡他實(shí)驗(yàn)+,白細(xì)胞總數(shù) 2239×106/L,多核細(xì)胞百分比21.3%,單個(gè)核細(xì)胞百分比78.7%,紅細(xì)胞總數(shù)3000×106/L;胸水生化提示:總蛋白43.80g/L,乳酸脫氫酶350.00U/L,葡萄糖6.99mmol/L,氯114.3mmol/L,腺苷脫氨酶8.90U/L;胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查提示:送檢標(biāo)本內(nèi)偶見異型細(xì)胞,形態(tài)退化,結(jié)構(gòu)不清。為明確胸膜病變性質(zhì),遂行內(nèi)科胸腔鏡檢查,鏡下見:胸腔內(nèi)見左側(cè)胸壁黏膜多發(fā)隆起,表面覆蓋有少量壞死(圖3),于黏膜隆起處多部位鉗取組織活檢,病理診斷提示:送檢組織內(nèi)見鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)(圖4)。因患者經(jīng)濟(jì)條件所限,未行PET-CT檢查,遂完善頭部核磁、腹盆腔CT、外周淺表淋巴結(jié)彩超、全身骨顯像等檢查后,均未見確切病灶。患者確診原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌,制定抗腫瘤方案為奈達(dá)鉑與吉西他濱兩藥化療聯(lián)合信迪利單抗免疫治療,并于2021年8月7日開始抗腫瘤化療?；?個(gè)周期后,患者胸部CT提示:左側(cè)胸腔積液明顯減少,左側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)影明顯減小(圖5)。此后患者應(yīng)用信迪利單抗維持治療期間,左側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)影進(jìn)一步減小(圖6)。免疫維持治療8周期后,患者左側(cè)胸膜靶病灶較前增大,胸腔積液較前增多(圖7)。患者病情進(jìn)展,停用信迪利單抗,行多西他賽單藥二線化療,6周期后復(fù)查胸部CT,提示左側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)影較前明顯減小(圖8)。

圖3 (2021年8月4日)內(nèi)科胸腔鏡鏡下圖 A-B:胸腔內(nèi)見左側(cè)胸壁黏膜多發(fā)隆起,表面覆蓋有少量壞死

圖4 (2021年8月6日)內(nèi)科胸腔鏡病理 A-B:(胸膜)送檢組織內(nèi)見鱗狀細(xì)胞癌浸潤(rùn)(HE×200)

圖5 (2021年11月8日)胸部CT:左側(cè)胸腔積液較前減少,左側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)影較前明顯減小 A:肺窗;B:縱隔窗

討 論

胸膜惡性腫瘤常繼發(fā)于肺癌、乳腺癌、骨腫瘤等[4],癌細(xì)胞可侵犯血管,通過(guò)血行播散擴(kuò)散至胸膜,約占胸膜惡性腫瘤的78%,或由臨近癌組織直接蔓延,約占18%,亦可經(jīng)由淋巴管浸潤(rùn)播散[5]。研究表明,原發(fā)性胸膜惡性腫瘤少見,根據(jù)世界衛(wèi)生組織分類,目前可分為間葉腫瘤、淋巴增生性腫瘤以及上皮性腫瘤,且胸膜上皮性腫瘤尤以胸膜間皮瘤多見,如惡性胸膜間皮瘤,此外也存在其他組織學(xué)類型,其中原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌極為罕見,少有病例報(bào)道[6]。高亭等[7]通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢送檢病理發(fā)現(xiàn)76例不明原因胸腔積液患者中,胸膜惡性病變者有44例,其中胸膜鱗狀細(xì)胞癌有13例。吳宏成等[8]對(duì)內(nèi)科胸腔鏡下確診的170例胸膜疾病患者進(jìn)行回顧分析時(shí)發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤72例,原發(fā)性胸膜惡性腫瘤少見,僅有7例,且均為惡性胸膜間皮瘤。因此,原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌極為罕見,鮮有報(bào)道[9]。

由于原發(fā)胸膜鱗狀細(xì)胞癌與局限性胸膜間皮瘤早期均無(wú)明顯臨床表現(xiàn),胸部CT均可表現(xiàn)為胸膜下結(jié)節(jié)及胸膜增厚,且晚期亦可出現(xiàn)惡性胸腔積液,因此二者極易混淆[10],但二者病理特點(diǎn)及預(yù)后不同,局限性胸膜間皮瘤預(yù)后較好,而原發(fā)性胸膜鱗癌為惡性腫瘤,容易侵犯周圍的組織器官,并向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,預(yù)后較差[11],因此原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌的早期診斷逐漸得到重視。

針對(duì)胸膜疾病的診斷,既往主要為經(jīng)皮胸膜穿刺活檢及送檢胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查,由于經(jīng)皮胸膜穿刺活檢不僅危險(xiǎn)系數(shù)高,而且檢出率低,其診斷率僅有50%,未被廣泛應(yīng)用[12],而胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查,可因送檢胸水脫落細(xì)胞的數(shù)量及質(zhì)量不合格,臨床診斷的陽(yáng)性率常低于40%。目前,內(nèi)科胸腔鏡作為一種有效的微創(chuàng)技術(shù)對(duì)胸膜疾病的診斷具有重要意義,操作者可以通過(guò)內(nèi)科胸腔鏡直觀的看到胸膜表面病灶的形態(tài)、分布及鄰近組織的受累情況,并在可視條件下進(jìn)行胸膜活檢[13],由于其具有安全、高效、檢出率及準(zhǔn)確性高等特點(diǎn),臨床應(yīng)用逐漸深入,有研究表明,內(nèi)科胸腔鏡檢查的陽(yáng)性診斷率高達(dá)85%～95%,且內(nèi)科胸腔鏡檢查的術(shù)后不良反應(yīng)僅為12%～19.3%[14]。目前內(nèi)科胸腔鏡已經(jīng)被英國(guó)胸科協(xié)會(huì)列為診斷不明原因胸腔積液的首選檢查方法[15],本例報(bào)道中患者反復(fù)化驗(yàn)胸水脫落細(xì)胞,偶見異型細(xì)胞,但均未明確病變性質(zhì),遂行內(nèi)科胸腔鏡檢查,鏡下鉗取病變組織活檢,最終明確診斷原發(fā)性胸膜鱗癌。綜上,原發(fā)性胸膜鱗癌由于其發(fā)病率低、臨床癥狀不典型、影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,不易與其他胸膜惡性腫瘤相鑒別等原因,極易被誤診為胸膜間皮瘤等其他胸膜的惡性腫瘤,且難以通過(guò)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)確診,目前原發(fā)性胸膜鱗癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)即為胸膜組織活檢。因此,內(nèi)科胸腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)在診斷胸膜疾病方面具有重要意義,當(dāng)出現(xiàn)不明原因胸腔積液,且常規(guī)內(nèi)科檢查無(wú)法確診時(shí),可考慮使用內(nèi)科胸腔鏡進(jìn)行檢查,盡早確診,以免貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。

目前關(guān)于胸膜鱗狀細(xì)胞癌患者的治療,早期發(fā)現(xiàn)病變、早期外科手術(shù)切除是目前治療原發(fā)性胸膜鱗癌最有效的方法之一,如病變侵犯肺葉,需行部分肺葉切除,如果為惡性彌漫性病變,考慮病變廣泛,需行胸膜、肺葉切除術(shù)[16]。而對(duì)于不愿接受手術(shù)及身體一般狀態(tài)差,不能耐受手術(shù)的晚期患者,可行放療及化療治療。但目前關(guān)于化學(xué)藥物治療無(wú)法手術(shù)及復(fù)發(fā)性的原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌的療效,尚無(wú)明確資料顯示[17],且目前亦無(wú)明確胸膜原發(fā)惡性腫瘤相關(guān)診療指南,根據(jù)組織病理學(xué)類型選擇相應(yīng)化療方案,胸膜鱗狀細(xì)胞癌與肺鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移化療治療方案類似,確診后,采用肺鱗癌一線治療方案,即奈達(dá)鉑與吉西他濱兩藥化療聯(lián)合信迪利單抗免疫治療,5個(gè)周期后病情客觀緩解,在應(yīng)用信迪利單抗維持治療期間出現(xiàn)病情進(jìn)展,采用肺鱗癌二線方案,即多西他賽單藥治療,仍取得了較滿意的效果,為臨床治療原發(fā)性胸膜鱗癌積累了經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述,原發(fā)性胸膜鱗狀細(xì)胞癌作為一種罕見的胸膜惡性腫瘤,因其影像學(xué)表現(xiàn)及臨床癥狀、體征等均缺乏特異性,極易與其他胸膜惡性腫瘤相混淆,目前診斷原發(fā)性胸膜鱗癌的金標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)科胸腔鏡下胸膜組織活檢,針對(duì)其后續(xù)治療,目前相關(guān)報(bào)道大多以手術(shù)治療為主,但預(yù)后欠佳、復(fù)發(fā)率較高,而針對(duì)化學(xué)藥物治療無(wú)法手術(shù)的原發(fā)性胸膜鱗癌的療效尚無(wú)明確資料顯示,本例報(bào)道為原發(fā)性胸膜鱗癌的診斷及治療積累經(jīng)驗(yàn),同時(shí)提高臨床醫(yī)生對(duì)原發(fā)性胸膜鱗癌的認(rèn)識(shí),減少漏診及誤診。