姚戈 聶琦 陳南山 涂盛錦 周勇 朱木新 肖璠 劉源 陳華

鳥-胞內分枝桿菌復合群(mycobacterium avium-intracellulare complex,MAC)菌株廣泛存在于土壤和水中,可引起肺臟、淋巴結、骨骼、關節(jié)、皮膚和軟組織等的病變[1-2]。非結核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria,NTM)屬于機會性感染病原體,致病機制與結核分枝桿菌感染類似,近年來在抗酸桿菌感染中的占比明顯升高,甚至國內外發(fā)生多起NTM醫(yī)院感染爆發(fā)事件,引起了臨床的高度重視[3]。多項研究顯示,MAC是全球各大洲的主要NTM菌種,人類感染MAC約75%～94%表現為肺部病變[4-7]。2020年中華醫(yī)學會結核病學分會發(fā)表的《非結核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[8]中指出:MAC肺病的治療方案以大環(huán)內酯類藥物為核心,聯(lián)合乙胺丁醇、利福霉素,根據病情嚴重程度聯(lián)合氨基糖苷類藥物。但MAC肺病臨床治療效果不盡人意,復發(fā)率高,對臨床極富挑戰(zhàn)性。藥理研究顯示,氯法齊明對結核桿菌和其他多種分枝桿菌均有較強抑制作用[9]。本研究進一步分析氯法齊明聯(lián)合背景化療方案治療鳥-胞內分枝桿菌肺病的臨床效果。

資料與方法

一、資料來源

選取2018年1月到2020年12月期間在武漢市金銀潭醫(yī)院開始接受抗非結核分枝桿菌方案治療的72名患者作為研究對象。觀察終點是開始接受抗非結核分枝桿菌治療方案后的24個月。他們必須通過BACTEC MGIT960培養(yǎng)法和分子鑒定方法(采用PCR反向斑點雜交技術行分枝桿菌菌種鑒定)證實感染的是MAC。納入標準:參照2012年《非結核分枝桿菌病診斷與治療專家共識》中的診斷標準確診為MAC肺病[10]。納入本研究者(1)無嚴重的心、肝、腎及免疫抑制方面的疾病。(2)患者年齡必須在18歲到75歲之間,性別不限。(3)確診為MAC肺病的患者。(4)在醫(yī)師指導下完成了正規(guī)療程。被排除在研究之外的患者包括:(1)妊娠、哺乳期婦女。(2)MAC肺病合并活動性肺結核患者。(3)MAC肺病合并其他非結核分枝桿菌感染的患者。(4)藥物敏感性試驗提示大環(huán)內酯類或阿米卡星耐藥。(5)HIV攜帶者或艾滋病患者。(6)自身免疫性疾病或長期使用激素、免疫抑制劑的患者。(7)惡性腫瘤晚期患者。本研究經武漢市金銀潭醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[2017臨審第(068)號],患者和家屬簽署了書面知情同意書。本研究采用了隨機化分組法,將患者分為試驗組和對照組。

二、方法

試驗組前3個月強化期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)+氯法齊明(Cfz)+阿米卡星(AMK);鞏固期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)+氯法齊明(Cfz)。方案注解:強化期3個月,每日使用五種藥物;鞏固期每日使用四種藥物,鞏固期時長為痰培養(yǎng)陰轉后至少12個月,若痰菌一直未轉陰,則鞏固期時長最長為21個月。

對照組前3個月強化期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)+阿米卡星(AMK);鞏固期用克拉霉素(CTM)或阿奇霉素(ATM)+利福布汀(RBD)+乙胺丁醇(EMB)。方案注解:強化期3個月,每日使用四種藥物;鞏固期每日使用三種藥物,鞏固期時長為痰培養(yǎng)陰轉后至少12個月,若痰菌一直未轉陰,則鞏固期時長最長21個月。

藥物用量及用法:CTM:體重小于等于50公斤患者0.25g口服,每天二次;體重大于50公斤患者0.5g口服,每天二次。ATM:體重小于等于50公斤患者0.25g口服,每天一次;體重大于50公斤患者0.5g口服,每天一次。RBD:0.3g口服,每天一次。EMB:體重小于等于50公斤患者0.75g口服,每天一次;體重大于50公斤患者1.0g口服,每天一次。Cfz:0.1g口服,每天一次。AMK:體重小于等于50公斤患者0.6g肌注或靜脈滴注,每天一次;體重大于50公斤患者0.8g肌注或靜脈滴注,每天一次。

三、觀察指標

1 一般情況:實施化療后詳細記錄患者癥狀,體征及藥物不良反應等。2 化驗檢查:治療前查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、心電圖、痰涂片、痰分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏、痰分枝桿菌菌種鑒定、聽力、視野、色覺檢查。治療過程中,每月復查一次上述檢查,如有不適,隨時復查。3 影像學檢查:治療前進行胸部CT檢查一次,治療過程中每三月復查一次,詳細記錄胸部CT病灶吸收情況。病灶變化分為吸收,未變,惡化。吸收歸類為有效,未變和惡化歸類為無效。4 痰分枝桿菌培養(yǎng)轉變的判斷:(1)細菌學陰轉:痰分枝桿菌培養(yǎng)至少連續(xù)3次陰性,并且每次痰分枝桿菌培養(yǎng)間隔時間大于30天,才能認為痰分枝桿菌培養(yǎng)轉為陰性,并把第一次痰分枝桿菌培養(yǎng)轉陰時間作為轉陰時間。(2)細菌學復陽:在細菌學轉陰后,患者連續(xù)2次痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性,且兩次痰分枝桿菌培養(yǎng)間隔時間大于30天,且兩次痰分枝桿菌培養(yǎng)出同一種NTM,才能認為痰分枝桿菌培養(yǎng)轉為陽性。作者團隊的一名醫(yī)師獨立的復核所有的結果。

四、療效判斷

1 痊愈:患者連續(xù)3次痰NTM培養(yǎng)陰性,每次間隔至少30天,轉陰時間以首次轉陰的時間計算。在細菌學轉陰后,再連續(xù)多次NTM培養(yǎng)為陰性,直到抗非結核分枝桿菌療程結束。抗非結核分枝桿菌治療期間患者臨床癥狀改善,且持續(xù)至療程結束。本次研究中沒有僅完成治療,而沒有連續(xù)留痰的情況發(fā)生,因為醫(yī)護人員反復向患者強調留痰檢查的重要性,并且入組患者復查痰分枝桿菌培養(yǎng)和痰分枝桿菌菌種鑒定是免費的。2 治療失敗:抗MAC治療大于等于12個月,細菌學轉陰后又培養(yǎng)出同一種NTM兩次及以上陽性或培養(yǎng)一直不能陰轉者。試驗開始后未對試驗方法進行更改。

五、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量采用均數±標準差表示,采用t檢驗;非正態(tài)分布的連續(xù)變量,采用U檢驗。計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。以雙側檢驗P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。本次研究通過樣本量計算,若要求犯Ⅰ類錯誤的概率不超過5%,犯Ⅱ類錯誤的概率不超過10%,則每組至少需要觀察24例患者。本次研究中兩組入組患者分別為33人和39人,滿足樣本量要求。

結 果

一、研究人群

2018年1月到2020年12月期間在武漢市金銀潭醫(yī)院一共確診了108名MAC肺病患者,他們被隨機分配到試驗組和對照組。其中有36名患者因各種原因退出研究。最終有72名MAC肺病患者完成了研究。其中試驗組33人,對照組39人(見圖1)。

圖1 試驗流程圖

試驗組患者中,男性14例,女性19例,年齡31～71歲,平均(42.21±11.59)歲。對照組患者中,男性16例,女性23例,年齡30～74歲,平均(45.16±12.64)歲。兩組病人的基線特征比較顯示沒有統(tǒng)計學差異。兩組患者基線特征總結在(表1)。

表1 兩組患者一般人口學資料和臨床特征的基線比較

二、治療結局

兩組患者痰分枝桿菌培養(yǎng)轉陰率的比較:療程結束后,試驗組和對照組的痰分枝桿菌培養(yǎng)轉陰率分別為66.67%(22/33)和38.46%(15/39)。兩組比較,試驗組患者痰分枝桿菌培養(yǎng)轉陰率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.69,P<0.025)(見表2)。兩組患者肺部病灶治療后吸收有效率的比較:療程結束后,試驗組和對照組患者肺部病灶治療后吸收有效率分別為69.70%(23/33)和41.03%(16/39)。兩組比較,試驗組患者肺部病灶治療后吸收有效率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.92,P<0.025)(見表3)。兩組患者治療成功率的比較:療程結束后,試驗組和對照組的治療成功率分別是66.67%(22/33)和38.46%(15/39)。兩組比較,試驗組患者的治療成功率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.69,P<0.025)(見表4)。兩組患者嚴重不良反應發(fā)生率的比較:嚴重不良反應是指必須永遠停用該藥,否則不良反應會導致患者死亡,人體永久傷殘或器官功能永久損害。試驗組嚴重不良反應發(fā)生率為6.06%(2/33),對照組嚴重不良反應發(fā)生率為7.69%(3/39),兩組的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.04,P>0.75)(見表5)。試驗開始后未對結局指標進行更改。

表2 兩組患者各時間點痰分枝桿菌培養(yǎng)轉陰的病例數比較[n(%)]

表3 兩組患者各時間點肺部病灶治療后吸收有效率的比較[n(%)]

表4 兩組患者治療成功率的比較[n(%)]

表5 兩組間嚴重不良反應的比較[n(%)]

討 論

臨床研究顯示,MAC肺病難治的根本原因在于對一線抗結核藥物呈現高水平耐藥,僅對大環(huán)內酯類和AMK耐藥率較低[11-15]。目前臨床上使用的標準化療方案治愈率僅在40%左右[16],這促使我們尋找更優(yōu)的藥物組合。氯法齊明除了對結核分枝桿菌和麻風分枝桿菌發(fā)揮很好的抗菌作用外,對其他分枝桿菌也顯示出優(yōu)異的抗菌活性,包括緩慢生長的非結核分枝桿菌(如MAC)[17-21]。氯法齊明(Cfz)的抗MAC作用機制主要有以下幾點:(1)氯法齊明可激活磷脂酶A2的活性,使溶血卵磷脂集聚,從而抑制分枝桿菌生長[22]。(2)氯法齊明亦可加速過氧化氫產生,增強巨噬細胞的殺菌效果[23]。(3)氯法齊明還可通過結合分枝桿菌DNA中的鳥嘌呤堿,從而抑制細菌的復制和轉錄,抑制依賴DNA的RNA聚合酶,阻止RNA的合成,抑制蛋白質合成[24-25]。氯法齊明是中度至強效細胞色素P450同工酶3A4(CYP3A4)的抑制劑[26],而大環(huán)內酯類抗生素的體外代謝研究結果發(fā)現,肝臟中CYP3A4與其代謝有密切關系[27-31]。大環(huán)內酯類抗生素與氯法齊明(CYP3A4抑制劑)聯(lián)用時,大環(huán)內酯類抗生素的血藥濃度升高,殺菌能力增強。這可能是本研究中試驗組聯(lián)合使用大環(huán)內酯類抗生素與Cfz后療效明顯優(yōu)于對照組的原因之一。本次試驗中沒有使用RFP,而是使用RBD,就是因為RFP是強效細胞色素P450同工酶3A4的誘導劑,它會降低大環(huán)內酯類抗生素的血藥濃度[29,31]。另外,Cfz和AMK也有很好的協(xié)同作用。Cfz具有破壞細胞壁穩(wěn)定的特性,這會增加AMK進入細胞內,從而發(fā)揮更好殺菌作用[32-36]。這可能是本研究中試驗組聯(lián)合使用AMK與Cfz后療效明顯優(yōu)于對照組的又一重要原因。Cfz和AMK之間的協(xié)同作用可能可以擴展到其他具有細胞內作用靶點的藥物,包括大環(huán)內酯類和利福酶素類藥物,但這需要進一步的證實。

然而在治療過程中,由于Cfz會引起患者皮膚顏色改變和皮膚魚鱗病樣改變,這是病人拒絕接受使用Cfz的重要原因。臨床醫(yī)生在使用前充分向病人說明這種改變一般不需要特殊處理,停藥2個月后色素會逐漸減退,約1～2年可逐漸恢復正常[37]。并告知患者在背景治療方案中加入Cfz的臨床治療價值,取得患者的充分理解與信任,絕大多數患者是可以接受的。

在本次研究中,作者團隊還觀察到一個有趣的現象,有一名試驗組患者,痰分枝桿菌培養(yǎng)在8個月時才轉陰,但隨著時間的推移,11個月時又再次復陽,并且肺部病灶增多、惡化、進展?？紤]是敏感菌被殺滅后,耐藥菌繼續(xù)生長,成為優(yōu)勢菌群所致。因此,作者團隊推測8個月可能是某一治療方案成敗的時間窗口。即當使用某一方案治療8個月后,患者痰菌仍不能轉陰,則應宣布該方案對該患者無效,而應該換用其他有效的治療方案。

總之,作者團隊認為在背景化療方案中加入Cfz可以明顯改善MAC肺病患者的預后,Cfz與大環(huán)內酯類抗生素和AMK具有協(xié)同抗菌活性。建議MAC肺病患者,若Cfz無禁忌證的情況下,應盡量選用。

本次研究也存在一些局限性。首先,本次研究納入的患者例數偏少,可能存在樣本偏差,作者團隊期待更大樣本量的前瞻性、隨機對照研究來進一步證實我們的結論。其次,本次研究沒有納入MAC肺病合并HIV的患者,主要考慮到HIV患者免疫力低下,會影響病灶的吸收和痰分枝桿菌的陰轉,從而影響到結果的準確性。本次研究的結論是否實用于MAC肺病合并HIV患者有待進一步的證實。最后,本次研究結果是通過臨床療效來判斷的,沒有監(jiān)測具體的血藥濃度,作者團隊期待有血藥濃度監(jiān)測條件的研究機構來進一步證實我們的結論。