蔣雪龍 王勤 張慶龍 何忠明

阻塞性睡眠呼吸暫停 (obstructive sleep apnea,OSA) 是一種由反復(fù)發(fā)作的上呼吸道塌陷和阻塞引起的疾病,可導(dǎo)致睡眠微覺醒伴或不伴有血氧飽和度的下降。Zinchuk 等的研究認(rèn)為目前關(guān)于 OSA 預(yù)后多使用呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypoventilation index,AHI),但AHI無法解釋所有病理生理過程[1]。OSA 與許多合并癥有關(guān),包括心肌梗死、中風(fēng)、高脂血癥、高血壓、糖尿病、心律失常、心衰和抑郁癥等。中度或重度 OSA 患者發(fā)生這些合并癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。然而,關(guān)于OSA與死亡率風(fēng)險(xiǎn)之間關(guān)聯(lián)的數(shù)據(jù)有限,僅針對亞洲人發(fā)表的研究并不多。本研究采用前瞻性研究、觀察性隊(duì)列研究,對患者進(jìn)行了傾向性得分匹配法(PSM)進(jìn)行匹配,評估OSA對死亡的影響。

資料與方法

一、研究對象

自2008年1月對克拉瑪依市區(qū)35歲以上1331例睡眠呼吸暫停患者進(jìn)行隨訪,行家庭便攜式睡眠呼吸監(jiān)測,隨訪至2020年12月[3-4]。OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《成人阻塞性睡眠呼吸暫停基層診療指南(2018年)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn),排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重心肺疾病。(2)年齡 >90 歲。(3)惡性腫瘤、臥床、晚期肝硬化、精神疾病。研究對象均知情同意。該研究得到克拉瑪依市中心醫(yī)院科研項(xiàng)目倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(YL-2020-7)。

二、方法

1 隨訪:電話隨訪,1次/年,隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2020年12月,隨訪生存狀態(tài),主要終點(diǎn):死亡。

2 收集一般資料:民族、性別、出生年月、死亡原因、身高、體質(zhì)量指數(shù)、頸圍、腹圍、腰圍等。

3 夜間睡眠呼吸監(jiān)測:采用家庭便攜式睡眠監(jiān)測儀(公司:Resmed Apnea link)對患者進(jìn)行呼吸監(jiān)測和夜間血氧監(jiān)測,患者晚上上床準(zhǔn)備睡覺時(shí)開始記錄,到次日清晨醒來為止,次日由睡眠室技師李敏、石娟通過計(jì)算機(jī)下載數(shù)據(jù),記錄數(shù)據(jù)為初次采集數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)包括呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)、氧減飽和度指數(shù)(ODI4%)(指睡眠前測量一個(gè)睡前血氧平均值,在睡眠期間如果監(jiān)測到的血氧值比睡前血氧平均值低4%,且持續(xù)時(shí)間不小于0秒,則判定為一次氧減事件)、夜間平均氧飽和度(MSaO2)、夜間最低氧飽和度(LSaO2)等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、匹配前兩組患者一般資料比較

1331例研究對象,失訪382例,最終納入949例,死亡255例,死亡病因中心臟疾病死亡67例,腦血管疾病死亡25例,腫瘤患者死亡29例,感染死亡30例,其他不明原因死亡104例,根據(jù)是否存活分為生存組和死亡組,兩組性別、年齡、頸圍、腹圍,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),一般資料詳(見表1)。

表1 兩組患者PSM前一般資料的比較

二、匹配后兩組患者一般資料比較

匹配后兩組共187對納入研究。性別、年齡、頸圍、腹圍、BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),一般資料詳(見表2)。

表2 匹配后兩組患者一般資料比較

三、生存組與死亡組一般情況及動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測指標(biāo)的比較

PSM前生存組MSaO2、LSaO2高于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),生存組ODI4%低于于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),生存組AHI略低于死亡組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳(見表3)。

表3 生存組與死亡組一般情況及動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測指標(biāo)的比較

四、匹配后生存組與死亡組一般情況及動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測指標(biāo)的比較

PSM后生存組AHI、ODI4%低于死亡組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),生存組MSaO2、LSaO2高于于死亡組,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳(見表4)。

表4 匹配后生存組與死亡組一般情況及動(dòng)態(tài)呼吸監(jiān)測指標(biāo)的比較

討 論

Kirkham等采用MRI對頭顱血管掃描分析顯示鼾癥是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。另項(xiàng)研究顯示鼾癥無論是否睡眠呼吸暫停都是動(dòng)脈粥樣硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。動(dòng)物研究證實(shí)打鼾可引起頸動(dòng)脈震顫,使頸動(dòng)脈內(nèi)皮出現(xiàn)功能障礙,導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[8]。推測鼾癥導(dǎo)致頸部組織振動(dòng)和頸動(dòng)脈的湍流,進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。既往有研究顯示,OSA是全因死亡率和心血管死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9-10]。我們?yōu)槠?2年的隨訪顯示,OSA患者心血管死亡率排名第一。

肥胖是公共衛(wèi)生問題之一,且OSA與肥胖密切相關(guān)。超重、肥胖與全因死亡率的關(guān)系存在爭議,Calle E.E.等研究顯示肥胖與死亡有關(guān)[11],但2013年Meta分析顯示,超重死亡風(fēng)險(xiǎn)低[12]。BMI、頸圍、腹圍常用來評估肥胖,我們研究PSM前死亡組頸圍和腹圍高于生存組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,故我們將頸圍、腹圍、BMI納入傾向性分析,排除肥胖影響。同時(shí)將年齡和性別一并納入傾向性分析。

AHI用于診斷OSA,同時(shí)AHI也用于睡眠呼吸暫停病情程度的分級(jí)。雖然AHI可以用于OSA的診斷和嚴(yán)重程度的分級(jí),但嚴(yán)重程度相似的患者的臨床預(yù)后是不同的[13]。韓國Ji-Eun Lee等研究顯示嚴(yán)重的 OSA(AHI ≥ 30次/h)是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14]。我們也研究發(fā)現(xiàn)死亡組AHI要高于生存組,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

低血氧飽和度是心肺疾病的標(biāo)志之一,心肺疾病是老年人群死亡的重要原因之一。有研究發(fā)現(xiàn),在心血管疾病[13]、肺部疾病和癌癥[15]等患者中,低SpO2會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入10701名患者研究,睡眠時(shí)低 SpO2是預(yù)測心臟猝死的重要指標(biāo)[16]。既往有研究顯示,慢性間歇性缺氧(chronic intermittent hypoxia,CIH)可增加活性氧自由基(ROS)和活性氧的表達(dá),進(jìn)一步升高炎癥因子的濃度,產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng),并可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)[17]。在臨床和動(dòng)物模型中已得到證明,炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙、代謝失調(diào)、高凝狀態(tài),同時(shí)證明CIH與高血壓、2型糖尿病、胰島素抵抗及心血管疾病的死亡相關(guān)[18]。基于CIH與患者較差的預(yù)后密切相關(guān)的假設(shè),我們探討了鼾癥患者除AHI外的血氧參數(shù)的全因死亡率臨床相關(guān)性。我們研究顯示,死亡組與生存組相比ODI4%更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述,ODI4%、AHI可用于評估OSA死亡風(fēng)險(xiǎn),OID4%、AHI越高死亡風(fēng)險(xiǎn)越高。

本研究存在以下局限性:(1)本研究依靠便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀診斷OSA,相比多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查的金標(biāo)準(zhǔn)可能低估了AHI。但多導(dǎo)睡眠監(jiān)測檢查費(fèi)用較高、操作復(fù)雜。便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀器經(jīng)濟(jì)、操作簡單。(2)本研究為單中心研究,電話隨訪,入選患者可能會(huì)造成一定偏倚。未來需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步探究。