章宗悅 聶漢祥

肺隱球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新型隱球菌引起的一種侵襲性、機(jī)會性肺真菌病。國外報道的PC主要集中在免疫缺陷或長期處于免疫抑制狀態(tài)的人群,而我國針對PC的多項回顧性調(diào)查均顯示超過50%的PC患者是免疫功能正常人群(immunocompetent host,ICH),且近年ICH-PC發(fā)病率呈增加趨勢[1-2]。血清隱球菌莢膜抗原(cryptococcal antigen,CrAg)檢測是臨床上篩查隱球菌感染的重要手段,患者血清隱球菌莢膜抗原檢測陽性,對確診隱球菌感染具有高度預(yù)測性[3]。研究表明,ICH較免疫缺陷人群更易呈現(xiàn)血清CrAg陰性,且血清CrAg滴度低于免疫缺陷人群[4]。本研究將分析血清CrAg陽性與CrAg陰性的ICH-PC患者的臨床特征,對 ICH人群中疑診PC的患者在血清CrAg檢測陰性時需進(jìn)行病理活檢診斷PC提供臨床依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

收集2017年1月至2022年11月武漢大學(xué)人民醫(yī)院初次確診的PC患者病歷,診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]:(1)確診病例:依靠肺組織病理學(xué)特殊染色或肺部無菌標(biāo)本的病原學(xué)涂片發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)出隱球菌。(2)臨床診斷:痰、支氣管肺泡灌洗液涂片發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)或高通量核酸測序檢出隱球菌,或血清隱球菌莢膜檢測陽性伴肺部病灶,行抗真菌治療后肺部病灶改善。排除長期免疫抑制人群及免疫缺陷人群,包括人免疫缺陷病毒感染、實體器官移植術(shù)后、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑、自身免疫性疾病、惡性腫瘤近2年化療者、慢性腎臟病4、5期、肝硬化失代償期、糖尿病血糖控制不佳伴有并發(fā)癥者[7];合并隱球菌腦膜炎者;未行血清CrAg檢測者;病歷不完整者。本研究已通過武漢大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(WDRY2023-K062)。

二、方法

收集納入患者的性別、年齡、可疑生活接觸史、抽煙飲酒史、基礎(chǔ)疾病史;臨床癥狀、體征;血常規(guī)、炎性指標(biāo)、確診時首次血清CrAg檢測結(jié)果和肺部影像學(xué)表現(xiàn)。依據(jù)確診時首次血清CrAg檢測結(jié)果,將患者分為CrAg陽性組和CrAg陰性組,比較兩組患者的臨床特征。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

87例初次確診的ICH-PC患者中,52例患者經(jīng)病理活檢確診PC,18例患者通過肺泡灌洗液檢測到隱球菌核酸同時行抗真菌治療后肺部病灶吸收確診,17例患者血清莢膜檢測陽性后行抗真菌治療肺部病灶吸收確診。其中,男性54例(62.1%),女性33例(37.9%),年齡7～82歲(49.3±13.9)歲;有吸煙飲酒史22例(25.3%),有明確鴿子、貓狗寵物及潮濕環(huán)境停留史6例(6.9%)。55例患者血清CrAg陽性,32例患者血清 CrAg陰性。CrAg陽性組患者平均年齡(48.2±15.1)歲,男性36例(65.5%);CrAg陰性組患者平均年齡(51.2±11.4)歲,男性18例(56.3%),性別和年齡在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、臨床特征

(1)癥狀和體征:87例ICH-PC中67例存在臨床癥狀,最常見的癥狀是咳嗽咳痰,其次是胸痛胸悶。20例無癥狀患者因存在肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)就診。入院體格檢查發(fā)現(xiàn)的肺部異常體征主要有肺部濕啰音、呼吸音低、呼吸音粗。(如表1) 所示,CrAg陰性組ICH-PC患者出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶胸痛癥狀的病例數(shù)均低于CrAg陽性組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),CrAg陰性組ICH-PC患者無癥狀表現(xiàn)病例數(shù)高于CrAg陽性組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。(2)基礎(chǔ)疾病:本研究納入的病例中有22例伴隨肺部慢性病變,其中10例肺結(jié)核,6例慢性支氣管肺疾病,1例支氣管擴(kuò)張,2例支氣管擴(kuò)張伴肺結(jié)核、2例哮喘,1例上呼吸道反復(fù)感染病史。其它系統(tǒng)慢性疾病包括糖尿病血糖維持正常水平狀態(tài)、慢性乙型肝炎、輕度腎功能不全,其中糖尿病的比例最高。CrAg陰性組ICH-PC患者合并肺部慢性疾病和肺外慢性疾病的病例數(shù)均低于CrAg陽性組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。出現(xiàn)咳嗽咳痰、乏力體重減輕癥狀及肺部異常體征的病例數(shù)在兩組間無明顯差異(P>0.05)。

表1 血清隱球菌莢膜抗原陽性與陰性肺隱球菌病患者癥狀體征和基礎(chǔ)疾病情況[n (%)]

三、實驗室檢查

87例ICH-PC均于入院第二天行血常規(guī)檢測,63例患者檢測了外周血 C-反應(yīng)蛋白水平,35例患者檢測了外周血血沉。(如表2)所示,CrAg陰性組ICH-PC患者外周血中性粒細(xì)胞比例、血沉值均低于CrAg陽性組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而CrAg陰性組ICH-PC患者外周血淋巴細(xì)胞比例高于CrAg陽性組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。外周血白細(xì)胞計數(shù)及C-反應(yīng)蛋白水平在兩組患者之間均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 血清隱球菌莢膜抗原陽性與陰性肺隱球菌病患者外周血檢測指標(biāo)比較

四、肺部影像學(xué)特征

87例ICH-PC患者均行肺部CT檢查,病灶主要表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型、多發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型、浸潤實變型、混合型4類。既有結(jié)節(jié)或團(tuán)塊,又有浸潤實變表現(xiàn)的病灶歸為混合型;將超過50%的病變位于胸膜2cm范圍內(nèi)的病灶定義為靠近胸膜病灶[8]。本研究中單肺葉分布、結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型病灶、病灶有分葉、毛刺、暈征特點(diǎn)的病例常見。(如表3)所示,CrAg陰性組患者肺部病灶呈浸潤實變類型、病灶伴空洞、暈征、縱隔淋巴結(jié)腫大特點(diǎn)的病例數(shù)均少于CrAg陽性組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而CrAg陰性組患者肺部病灶呈單側(cè)肺葉病變、單發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊類型的病例數(shù)均多于CrAg陽性組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而兩組病例在病灶分布與胸膜的關(guān)系、伴分葉、毛刺出現(xiàn)比例的比較上無明顯差異(P>0.05)。免疫功能正常肺隱球菌病患者肺部典型影像學(xué)表現(xiàn)(見圖1)。

圖1 免疫功能正常肺隱球菌病患者典型CT表現(xiàn):(A-C莢膜抗原陽性組;D-E莢膜抗原陰性組) A:左肺上葉近胸膜處孤立團(tuán)塊(黑箭頭)伴明顯支氣管充氣征(紅箭頭)、毛刺(藍(lán)箭頭)、周圍暈征;B:右肺下葉近胸膜處多發(fā)團(tuán)塊(黑箭頭)伴及空洞(綠箭頭)、毛刺(藍(lán)箭頭);C:右肺下葉近胸膜處多發(fā)結(jié)節(jié)(黑箭頭)伴毛刺(藍(lán)箭頭)及明顯暈征;D:右肺下葉近胸膜處單發(fā)團(tuán)塊(黑箭頭)伴支氣管充氣征(紅箭頭)、毛刺(藍(lán)箭頭);E:左肺多肺葉近胸膜處多發(fā)結(jié)節(jié)(黑箭頭)伴毛刺(藍(lán)箭頭)、暈征;F:右肺下葉單發(fā)結(jié)節(jié)(黑箭頭)伴暈征

表3 血清隱球菌莢膜抗原陽性與陰性肺隱球菌病患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)比較[n (%)]

討 論

隱球菌是一種環(huán)境腐生真菌,通常以氣溶膠形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺。當(dāng)機(jī)體免疫功能出現(xiàn)一過性損害時,定植的隱球菌在肺部大量繁殖,引發(fā)機(jī)會性肺隱球菌病。血清CrAg檢測可以快速、便捷的篩查感染隱球菌群體,膠體金免疫層析法是檢測生物樣本中CrAg的首選方式[9],本組患者外周血CrAg檢測均采用該方法進(jìn)行一致性標(biāo)準(zhǔn)化檢測。本研究中確診的87例ICH-PC患者中,63.2%患者血清CrAg陽性,36.8%的患者血清CrAg陰性,與無腦膜炎的HIV陰性PC患者中56%的血清陽性率相近[10]。通過比較血清CrAg陽性PC患者與血清 CrAg陰性PC患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),血清 CrAg陰性PC患者多無臨床癥狀及肺部異常體征,外周血血常規(guī)及炎性指標(biāo)波動范圍小,患者常因肺部影像學(xué)異常表現(xiàn)就診,肺部病灶多表現(xiàn)為靠近胸膜伴暈征的局限性結(jié)節(jié)或團(tuán)塊。

隱球菌寄生于腐爛的木材、瓜果和鴿子糞便中,貓狗也可以攜帶隱球菌發(fā)生傳播,其中與鴿子或鴿糞接觸是發(fā)生隱球菌感染的重要因素[11]。本研究中僅6例(6.8%)患者有明確暴露史,與針對我國PC臨床表現(xiàn)的Meta分析結(jié)果中有明確高危因素暴露史的PC患者僅占12.8%比較較低[12],這一結(jié)果提示臨床醫(yī)生對可疑病例需注意暴露史詢問,同時缺乏相關(guān)暴露史不能排除PC。本研究中ICH-PC患者血清CrAg的檢測結(jié)果與性別、年齡無關(guān),與既往研究中隱球菌好發(fā)于男性形成對比[11]。本研究中,PC患者臨床癥狀多樣,可以出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽咳痰、胸痛胸悶、乏力、體重減輕癥狀,也可無任何癥狀。其中,咳嗽咳痰是最常見的癥狀,發(fā)熱及體重減輕癥狀少見,與既往病例報道一致[13-14]。本組病例顯示,CrAg陽性組患者出現(xiàn)發(fā)熱及胸痛胸悶癥狀的病例數(shù)更多見,而CrAg陰性組患者大部分沒有臨床癥狀,提示無臨床癥狀的患者容易出現(xiàn)血清CrAg陰性。同時,CrAg陰性組伴慢性疾病者較CrAg陽性組患者比例低,與劉紅梅等人研究結(jié)果不同[15],這可能與兩組病例納入的人群不同有關(guān)。

PC患者胸部CT表現(xiàn)形式分為結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型、浸潤實變型、混合型及彌漫粟粒型4類[1,8]。本研究中63.2%PC患者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型,未見彌漫粟粒型,與既往免疫功能正常群體中PC患者臨床特點(diǎn)的報道一致[16]。本研究發(fā)現(xiàn)CrAg陰性組患者單發(fā)結(jié)節(jié)或團(tuán)塊更常見,而CrAg陽性組浸潤實變型的比例更高。此外,CrAg陽性組與CrAg陰性組患者病灶均呈現(xiàn)靠近胸膜分布的特征,這與多個病例回顧研究結(jié)果一致[1,7,12],研究表明這一特點(diǎn)與隱球菌孢子被巨噬細(xì)胞吞噬后常移行至肺末梢循環(huán)血流緩慢或停滯處,產(chǎn)生臟層胸膜下炎性反應(yīng)有關(guān)[17]。故肺部影像學(xué)出現(xiàn)靠近胸膜的病灶時應(yīng)警惕PC的發(fā)生。本組病例中,PC患者肺部病灶可見毛刺、暈征、支氣管截斷征、空洞、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液等伴隨征象,CrAg陽性組患者病灶較CrAg陰性組患者病灶更常出現(xiàn)空洞、暈征、縱隔淋巴結(jié)腫大及胸腔積液,CrAg陰性組病灶相對局限,伴隨征象較單一。

本研究顯示,血清CrAg陽性組與CrAg陰性組患者外周血白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、C-反應(yīng)蛋白水平及血沉的均值均在正常范圍內(nèi),這與既往研究發(fā)現(xiàn)肺隱球菌感染者外周血變化不明顯的結(jié)論一致[5,15],可能與隱球菌驅(qū)動促炎細(xì)胞因子釋放的水平較低有關(guān)[11,18]。此外,本研究發(fā)現(xiàn)CrAg陰性組患者外周血淋巴細(xì)胞比例高于CrAg陽性組,既往研究表明淋巴細(xì)胞在防御隱球菌感染方面具有核心作用[19],世界衛(wèi)生組織在HIV感染成人隱球菌病的診斷、預(yù)防和管理中建議對CD4+T 淋巴細(xì)胞計數(shù)< 100 個細(xì)胞/μL的患者進(jìn)行常規(guī)隱球菌感染的篩查[20]。這表明CrAg陰性患者癥狀輕和肺部病灶相對局限可能與患者外周血淋巴細(xì)胞比例高有關(guān),具體機(jī)制和差異性有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

血清隱球菌莢膜抗原陽性與陰性的免疫功能正常肺隱球菌病患者臨床特征存在顯著差異。對于臨床表現(xiàn)不典型、實驗室檢測無明顯異常,肺部影像學(xué)提示靠近胸膜伴有暈征的結(jié)節(jié)或團(tuán)塊、浸潤性病灶,即使CrAg檢測陰性,也不能輕易排除肺隱球菌病,應(yīng)該進(jìn)一步行病理檢查明確病變性質(zhì)。此外針對血清隱球菌莢膜抗原檢測結(jié)果與外周血淋巴細(xì)胞之間的相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。

本研究的不足在于樣本量較少,是一項單中心回顧性研究。其次,可能存在選擇偏倚,血清CrAg檢測時間點(diǎn)與患者外周血血常規(guī)、炎性指標(biāo)檢測時間點(diǎn)存在時間差異。