周哲旭,唐洲,陳星,尚藝婉,劉洋,劉婭茹,胡嘯博,陳玉龍

河南中醫(yī)藥大學(xué)/河南省中醫(yī)方證信號(hào)傳導(dǎo)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/河南省中醫(yī)方證信號(hào)傳導(dǎo)國際聯(lián)合重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河南 鄭州 450046

膜原自明清時(shí)期備受醫(yī)家重視,后三焦、膜原學(xué)說大興,三焦及膜原在形質(zhì)結(jié)構(gòu)及功能上出現(xiàn)了一定的重疊和混淆。筆者先前對(duì)三焦的形質(zhì)及功能進(jìn)行了梳理及再認(rèn)識(shí),提出了心包-三焦-膜系統(tǒng)[1],認(rèn)為三焦是位于體腔內(nèi),由膜圍成的獨(dú)立存在的潛在腔隙。本文對(duì)膜原理論進(jìn)行梳理及探討,以明確其生理、病理功能及臨床應(yīng)用。

1 膜原的定義

膜原之名,考其源流,始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其中已有募原、膜原兩種表述存在;至后世,更有“膜”“募”相通,以及 “募”為“幕”之訛傳等說法,“膜”“幕”“募”三字合而論之已不鮮見?！墩f文解字》云:“倉頡之初作書,蓋依類象形,故謂之文,其后形聲相益,即謂之字。文者物象之本,字者言孳乳而浸多也?！笨梢娢淖直旧砭陀袑?duì)所描述事物之形、物象的概括。出現(xiàn)“膜”“幕”“募”原三種表述,在一定程度上說明了歷代醫(yī)家對(duì)膜原形態(tài)和功能的認(rèn)識(shí)上各有其側(cè)重。

膜者,《廣韻》言:“膜,肉膜也。”《說文·肉部》曰:“膜,肉間脈膜也?！北玖x為生物體內(nèi)的薄皮樣組織[2]。幕者,《說文·巾部》曰:“幕,帷在上曰幕”,本義為懸空遮在上面的帷帳,又引申為人或動(dòng)植物體內(nèi)的薄皮形組織[2]?！夺屆费?“膜,幕也?！睏钌仙啤短亍と撕稀吩?“幕當(dāng)為膜,示幕覆也?！笨梢姟澳辉敝Q,意指膜原當(dāng)為覆蓋在臟器及組織之外,具有防御作用的膜組織。募者,《說文·力部》曰:“募,廣求也。”本義為廣泛征求、征召、征集,又通“膜”[2]。募有招募、征集之意,募之募俞、募穴又為臟腑經(jīng)氣結(jié)聚輸注之處?？梢?以“募原”代“膜原”側(cè)重指膜原具有招募和聚集氣血津液的功能。綜上,膜原應(yīng)當(dāng)為分布在軀體之內(nèi)、臟腑之間,覆蓋在臟腑、分肉等處,能夠聯(lián)絡(luò)其他部位并匯聚氣血津液且具有防御功能的膜狀組織。見表1。

表1 膜原考

2 膜原與筋、脈、肉、骨、腠理的區(qū)別與聯(lián)系

2.1 膜原與筋筋,《說文·筋部》曰:“筋,肉之力也?！北玖x為附在骨頭或肌腱上的韌帶[2]。《素問·五臟生成》曰:“諸筋者,皆屬于節(jié)?！闭f明筋多附著、聚集于骨頭關(guān)節(jié)部位。《釋名》曰:“筋,力也,肉中之力氣之源也,靳固于身形也?！薄端貑枴ゐ粽摗吩?“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)。”筋這一主要分布在肢體關(guān)節(jié)處的韌帶、肌腱等組織結(jié)構(gòu),具有支撐和維系人體運(yùn)動(dòng)的作用。歷代醫(yī)家多將“筋”與“膜”混稱為筋膜,膜原與筋在人體分布和形態(tài)結(jié)構(gòu)上是截然不同的,筋之外有膜伴行,二者在功能上相互聯(lián)系?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩?“臟真散于肝,肝藏筋膜之氣?！薄端貑枴ゐ粽摗费?“肝主身之筋膜?！苯顬楦嗡?肝與筋之間通過膜這一介質(zhì)聯(lián)通,發(fā)揮濡養(yǎng)功能,同時(shí)也說明膜原具有輸布精微的作用,且與肝主疏泄的功能相關(guān)。

2.2 膜原與脈脈,《說文·部》曰:“衇,血理分袤行體者?！弊膹难?從,指會(huì)像水一樣流動(dòng)的血脈之義,隸變后寫作衇,異體作脈,從肉(月),也作脈,從水(也是水流),含義相同[2]?！端貑枴っ}要精微論》曰:“夫脈者,血之府也?！泵}作為血的承載,主要指分布在人體內(nèi)的血管?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云:“食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。”飲食物中較為濃稠的水谷精微歸于心,心主血脈,再將精氣注入于血脈之中進(jìn)而運(yùn)送到全身。膜原與脈關(guān)系密切,“膜為肉間脈膜也”。膜原的氣血運(yùn)輸依靠血脈滲透的精微物質(zhì),膜原通過其中分布的血管來滲透氣血,灌注于臟腑分肉處,《類經(jīng)·痿證》曰:“凡筋膜所在之處,脈絡(luò)必分,血?dú)獗胤?胡謂之膜原。”說明膜原是匯聚和輸布?xì)庋年P(guān)鍵所在,與心主血脈密切相關(guān)。

2.3 膜原與肉、骨《靈樞·經(jīng)脈》曰:“骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻,皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長。”肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)的完整性是維持人體體態(tài)和運(yùn)動(dòng)活力的基礎(chǔ)。骨骼為肌肉提供支撐,而關(guān)節(jié)是連接骨骼、維持軀體收縮和運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。腎主骨,脾主四肢,在體合肉,人體軀干、四肢骨骼又由筋相連,即《素問·痿論》所言“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)”。但無論是肌肉或是骨骼,其外均有膜的包裹,膜滲灌脾胃運(yùn)化的水谷精微,充養(yǎng)四肢,包裹在肌肉外,起到收束肌肉、維持肌肉形態(tài)和運(yùn)動(dòng)功能的作用;膜與筋伴行,協(xié)助筋起到連屬骨節(jié)、穩(wěn)固身形的作用;包裹在骨骼外的膜能夠滲津液而滑關(guān)節(jié),減少機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)之間的摩擦。軀體的活動(dòng)由筋與膜的屈伸和牽拉、肌肉的收縮共同協(xié)助完成,筋與膜柔韌,骨與關(guān)節(jié)滑利,肌肉收縮自如,則軀體活動(dòng)流利。

2.4 膜原與腠理《金匱要略》曰:“腠者,是三焦通會(huì)元真之處,為血?dú)庵?理者,是皮膚臟腑之紋理也。”眾醫(yī)家關(guān)于腠理的認(rèn)識(shí)莫衷一是,有醫(yī)家認(rèn)為,腠理是廣泛存在于人體內(nèi)的組織間隙及紋理[3-4];有腠理為皮膚、毫毛、臟腑紋理說[5];更有腠理為三焦腑說[6]等,存在將腠理范圍擴(kuò)大之嫌。丹波元簡言:“腠理……血?dú)庵酀B也。理者,有粗理,有小理,有密理,有分理,有肉理。此皮膚之理也。腑之環(huán)回周疊,臟之厚薄結(jié)直,此臟腑之理也。”《素問·刺要論》曰:“百病之始生,必先于皮毛,邪中之則腠理開,開則入客于絡(luò)脈,留而不去?！鼻罢唿c(diǎn)明了腠理具有滲灌氣血的作用,后者則說明了腠理位于皮毛之下,是邪傷皮毛后首先侵犯的部位。人體內(nèi)無論臟腑、分肉、皮膚均有其紋理,而腠理則是皮毛之下、肌肉之上的組織間隙及紋理,具有轉(zhuǎn)輸氣血津液以及抵御外邪入侵的功能。人體內(nèi)臟腑、分肉外有膜組織存在,圍成或大或小的組織間隙,與廣泛分布于人體皮表腠理之間隙相通,皮下肉上之腠理與臟腑、分肉之紋理亦相互交通。故腠理與膜原相輔相成,是人體氣血津液運(yùn)行和代謝的場所,亦是溝通機(jī)體上下,聯(lián)通臟腑內(nèi)外的重要通路。膜原與筋、脈、肉、骨、腠理的區(qū)別與聯(lián)系見表2。

表2 膜原與筋、脈、肉、骨、腠理的區(qū)別與聯(lián)系

3 膜原的生理功能

膜原是廣泛分布于人體內(nèi)的膜組織結(jié)構(gòu),具有約束臟腑及肌肉形態(tài)和位置、滑利關(guān)節(jié)的功能。其附著于臟腑、肌肉、骨節(jié)外,與筋伴行,協(xié)同發(fā)揮“約束”的作用,以維持臟腑穩(wěn)定的形態(tài)結(jié)構(gòu),亦能使肌肉和骨節(jié)伸縮自如,維持人體正常運(yùn)動(dòng)。膜原具有滲灌氣血津液的作用:膜原與血脈伴行,其中亦有小的脈絡(luò)存在,血脈遍布全身,膜原能將脈中精微之氣布散至全身。膜原具有抵御外邪入侵的屏障作用。從部位來看,膜原位于皮膚腠理之內(nèi),臟腑肌肉之外,處在半表半里之位,作為臟腑之外的屏障,抵御外邪的侵襲,如張介賓所言:“膜,猶幕也,凡肉理臟腑之間,其成片聯(lián)絡(luò)薄筋,皆謂之膜,所以屏障血?dú)庹咭病?。同時(shí),膜原具有透邪外出的作用:膜原位于人體內(nèi)外之交界,能將臟腑內(nèi)生之邪氣,從膜原透散而出,即《素問·瘧論》中:“邪氣內(nèi)薄于五臟,橫連募原也”,《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰:“邪留而未發(fā)者,留于臟腑募原之間?！?/p>

膜原因其分布廣泛,常與三焦作為“一身之大腑”相混淆,有醫(yī)家認(rèn)為三焦為膜,膜即三焦。筆者認(rèn)為,二者有別但功能上相互聯(lián)系,并提出了心包-三焦-膜系統(tǒng)作為除五臟系統(tǒng)外的第六大系統(tǒng)[1],三焦為腑,膜原為體,心包為臟,心包與三焦相表里,在體合膜原。三焦位于體腔內(nèi)部,由膜圍成,獨(dú)立存在而不容納其他臟器,呈中空腔隙形態(tài)的結(jié)構(gòu)組織,具有通調(diào)水道、調(diào)節(jié)氣機(jī)以及游行元?dú)夂拖嗷鸬墓δ?。根?jù)三焦在體腔內(nèi)上、中、下部位分布的偏向,以及聯(lián)絡(luò)臨近臟腑的不同,從而在功能上有所側(cè)重。在上聯(lián)系心、肺,發(fā)揮“如霧”的功能,布散津液,調(diào)控人體氣機(jī)的升降;在中聯(lián)系肝膽、脾胃,發(fā)揮“如漚”的功能,運(yùn)化水谷精微,同時(shí)調(diào)節(jié)氣機(jī);在下聯(lián)系腎、膀胱、大小腸,發(fā)揮“如瀆”的功能,排泄糟粕與廢液。三焦作為體腔內(nèi)由膜圍成的中空腔隙結(jié)構(gòu),借助膜原在體內(nèi)的廣泛分布,協(xié)同其他臟腑,將水谷精微之氣布散至全身,調(diào)節(jié)氣、血、津液的運(yùn)行。見表3。

表3 膜原生理功能

4 膜原病的病理表現(xiàn)

膜原作為機(jī)體內(nèi)外之屏障,出里而入外,外邪由膜原而深入臟腑,內(nèi)生之邪氣由膜原流散,至全身各處,外達(dá)肢節(jié)肌腠。膜原處在半表半里之位,既容易感受外邪如風(fēng)寒、暑濕、濕熱等兼穢濁之氣,又易受內(nèi)生邪氣的影響;既會(huì)導(dǎo)致膜原本身功能的異常,出現(xiàn)膜的拘攣或無力收束等表現(xiàn),同時(shí)也會(huì)引起氣血津液運(yùn)行不暢等膜原功能的異常。膜原病多以氣郁、水濕、痰凝、血瘀為主要病理表現(xiàn)。

4.1 外邪傷人膜原為三焦之門戶,易感風(fēng)、寒、暑濕、濕熱、穢濁之邪。風(fēng)寒暑濕之邪屬于外感六淫的范疇,穢濁之邪在雷少逸《時(shí)病論》中有載:“穢濁者,即俗稱為齷齪也,是證多發(fā)于夏秋之間,良由天暑下逼,地濕上騰,暑濕交蒸,更兼穢濁之氣,交混于內(nèi),人受之,由口鼻而入,直犯膜原”。邪氣多由上受,自口鼻而入,侵襲膜原,在薛生白《濕熱論》和吳又可《溫疫論》中亦有提到。薛生白《濕熱論》云:“膜原者……即三焦之門戶,實(shí)一身之半表半里也,邪由上受,直趨中道,故病多歸膜原?！眳怯挚伞稖匾哒摗分刑岢?“邪從口鼻而入,則其所客,內(nèi)不在臟腑,外不在經(jīng)絡(luò)……是為半表半里,即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也?！?/p>

《素問·舉痛論》曰:“寒氣客于腸胃之間,膜原之下,血不得散,小絡(luò)急引故痛?！笨梢娔ぴ苄皶?huì)出現(xiàn)收縮與舒張功能的異常,如“筋”般出現(xiàn)“耎短”“弛長”等病變。寒主收引,寒邪客于膜原則拘急而痛;濕性重濁、黏滯,濕邪阻滯則使膜原腫脹、收束無力;熱邪煎灼津液,傷及膜原會(huì)導(dǎo)致其攣縮,引起抽搐、角弓反張等癥狀。

此外,邪氣停聚膜原,除了導(dǎo)致其形質(zhì)結(jié)構(gòu)異常,還會(huì)致使膜原通利功能失常,甚則傳入三焦,影響心包等。如穢濁之氣多與暑濕及濕熱之邪相兼為患,合而侵犯膜原,其證可見:“初起頭痛而脹、胸脘痞悶、膚熱有汗、頻欲惡心、右脈滯鈍者是也。然有暑濕之分,不可不察也。如偏于暑者,舌苔黃色、口渴心煩,為暑穢也。偏于濕者,苔白面膩、口不作渴,為濕穢也”。但穢濁之氣也并非局限于夏秋之際,如新型冠狀病毒感染作為大流行之疫病,屬于吳又可所言疫病“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種雜氣所感”,多兼穢濁之氣。吳鞠通《溫病條辨》云:“疫者,癘氣流行,多兼穢濁”,結(jié)合時(shí)邪而發(fā),在不同體質(zhì)的人身上有不同的表現(xiàn)。此外邪氣由上自口鼻而入,突破膜原這一屏障,繼而發(fā)生傳變。膜原作為三焦之門戶,邪氣從膜原入里至三焦,影響三焦的通利和氣化,三焦病則傳及心包,如新型冠狀病毒感染在膜原-三焦-心包系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生傳變[1]:初則邪伏膜原,以外感癥狀為主,繼而影響三焦,導(dǎo)致氣機(jī)及津液代謝異常,出現(xiàn)肺及胸腔大量炎癥滲出、積液,以及消化道癥狀等,嚴(yán)重者邪閉心包,導(dǎo)致神志功能障礙,以及內(nèi)閉外脫之危證。

4.2 內(nèi)生邪氣五臟主藏精氣,六腑主傳化物,臟腑之精微物質(zhì)可以通過膜原布散到全身;同樣,臟腑之糟粕也要有代謝的出路。膜原作為聯(lián)通臟腑上下,溝通人體內(nèi)外的重要組織結(jié)構(gòu),是精氣布散和邪氣外達(dá)的重要通路,同時(shí)也是正氣、邪氣轉(zhuǎn)換的樞紐。張介賓《類經(jīng)·情志九氣》云:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣?！泵鞔⒁凇夺t(yī)經(jīng)秘旨》中說:“要知邪氣即吾身中之正氣,治則為正氣,不治則為邪氣?！比梭w正邪之氣可在和與不和、治與不治的情況下來回轉(zhuǎn)化,正氣從邪化惡,“惡氣起,瘜肉生”又能導(dǎo)致腫瘤等疾病的產(chǎn)生[7-8]。膜原作為廣布全身的膜組織,其位置雖廣,但不乏隱蔽曲折之處?！端貑枴く懻摗吩?“邪氣內(nèi)薄于五臟,橫連募原也,其道遠(yuǎn),其氣深,其行遲?！比羝咔椤嬍?、勞傷等因素導(dǎo)致膜原不能正常的收縮和舒張,影響水谷精微的布散,引起氣血津液運(yùn)行失常,導(dǎo)致正氣不生而變生邪氣,最終引起氣滯、血瘀、津虧、濕阻等病理表現(xiàn)。邪聚于膜原而不能外達(dá),搏結(jié)而伏留,化為惡氣,進(jìn)而導(dǎo)致有形之物的生成,改變了膜原本身的形態(tài)結(jié)構(gòu),同時(shí)惡氣在體內(nèi)熏蒸、彌散,借助膜原分布、流散于全身,導(dǎo)致疾病的進(jìn)一步加劇,如此往復(fù)而成惡性循環(huán)。見表4。

表4 膜原病的病理表現(xiàn)

5 治則治法

膜原病以開達(dá)膜原為主,以通利膜原為要,同時(shí)要兼顧舒展膜原,防止拘攣或收束無力。只有膜原形質(zhì)結(jié)構(gòu)正常,才能更好地發(fā)揮其通行氣血津液的作用。膜原作為體內(nèi)運(yùn)行津液氣血的重要通路,其病理表現(xiàn)以氣滯、痰飲、水濕、血瘀為主。同時(shí),膜原作為外邪入內(nèi)、內(nèi)在邪氣外達(dá)之關(guān)隘,是扭轉(zhuǎn)病勢,阻擋外邪深入的部位。膜原病早期,病位尚淺,病情尚輕,應(yīng)以透散解表、祛風(fēng)勝濕為主;若邪氣稍微深入,在半表半里,則以和解為主;若邪氣內(nèi)傳,伏而化為濕毒、熱毒等,彌散全身,則以清利宣泄為主。除此之外,膜原病多兼穢濁之氣,故在治療上應(yīng)佐以行氣開郁、芳香化濁之藥。

以新型冠狀病毒感染為例,初期邪在膜腠,正氣尚足,可與邪氣抗?fàn)?。臨床以無癥狀或者類感冒癥狀為主,見發(fā)熱,咳嗽、咳痰等癥狀,兼濕邪阻滯而見頭暈、納呆、乏力等癥,但總體病情較輕,以清透解表為主,選用金花清感顆粒、連花清瘟膠囊(顆粒)、疏風(fēng)解毒膠囊(顆粒);若消化道癥狀明顯者,見乏力伴腸胃不適,選用藿香正氣膠囊(丸、水、口服液)[9]。若邪氣深入,因膜原位于半表半里,其見少陽證者以和解法為主,選用小柴胡和解膜原;若濕熱毒邪盤踞于膜原,癥見發(fā)熱、身重、乏力、舌苔白厚如積粉等癥狀,則以開達(dá)膜原之達(dá)原飲加減。疾病后期,邪氣從膜原深入而影響三焦及心包,三焦不利則影響氣機(jī)運(yùn)行及津液代謝,導(dǎo)致其他臟腑功能失調(diào),邪閉心包則可見內(nèi)閉外脫的危急重癥,治以回陽救逆、芳香開閉為主,臨床可以人參、黑附片、山茱萸,送服蘇合香丸或安宮牛黃丸為主,可聯(lián)合中藥注射劑血必凈、醒腦靜注射液等。見表5。

表5 膜原病治則治法

此外,膜原作為邪正轉(zhuǎn)化及交爭的重要部位,還要兼顧膜原形質(zhì)結(jié)構(gòu)的調(diào)節(jié)。傷于寒則散寒,傷于濕則利水化濕,熱邪煎灼則清熱養(yǎng)陰,使膜原恢復(fù)其正常形態(tài)。此外,還需要預(yù)防邪氣內(nèi)傳傷及正氣,同時(shí)又要把握診療時(shí)機(jī),防止正氣化邪,聚而化惡,形成癥瘕、腫瘤等,若病已內(nèi)傳,則以疏利開達(dá)膜原為要,扶正糾偏,以消散惡氣,匡扶正氣。

6 小結(jié)

本文通過對(duì)膜原定義及形態(tài)結(jié)構(gòu)的梳理,并與筋、脈、腠理等加以鑒別,明確了膜原的生理功能及病理表現(xiàn)。膜原作為分布在軀體之內(nèi)、臟腑之間,覆蓋在臟腑、分肉等處,能夠聯(lián)絡(luò)其他部位并匯聚氣血津液且具有防御功能的膜狀組織,與腠理相互交通,溝通機(jī)體,聯(lián)絡(luò)臟腑,同時(shí)又是三焦布散津液氣血的重要通路,是心包-三焦-膜系統(tǒng)中的重要一環(huán)。膜原屬于正邪出入及交爭之地,對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后具有重要意義。臨床上從膜原論治疾病的理論及方藥尚不完善,如何完善心包-三焦-膜這一臟腑辨證理論體系,有待進(jìn)一步深入挖掘。