趙明旺
黑龍江中醫(yī)藥大學 黑龍江哈爾濱 150040
沈金鰲(以下簡稱為沈氏),字芊綠,號尊生老人,清代著名醫(yī)家。其一生篤學,博通經(jīng)史,廣納諸家之長,學驗俱豐,《雜病源流犀燭》是其著作之一。沈氏認為疾病繁雜,癥狀萬千,醫(yī)者在診斷和治療時容易混淆、蒙蔽。故在診治疾病前,必先澄其源流,究其原委,使條理井然。古人認為犀角有靈明之性,燃之可以通神。從流溯源諸病,可使醫(yī)者心中了然,如點燃犀燭,照亮晦暗之處,故名源流犀燭。心系疾病包括心痛、心悸、不寐、怔忡等病,沈氏在書中對心系疾病的病因病機、脈象特點、治療要點以及養(yǎng)生調(diào)攝等方面均有詳細的記載,其學術思想具有很高的學術價值,現(xiàn)結合原文試論述之。
《素問·痿論篇》曰“心主身之血脈[1]”,“脈者,血之府也”,周身氣血在脈道中的運行,離不開心氣的作用,而心氣之虛實盛衰也可以通過脈象表現(xiàn)出來?!端貑枴っ}微精要論篇》中言“數(shù)則煩心……代則氣衰,細則氣少,澀則心痛[1]”,脈診是診斷心系疾病行之有效的診法。沈氏在診法上重視脈診的應用,他認為“欲知病先知脈,既知脈方可識病”,沈氏在心病源流、心痛、怔忡源流等心系疾病諸篇中專立脈法一目,博引《醫(yī)學正傳》、《脈訣》等著作并結合自身臨證經(jīng)驗對病理脈象及其特點進行闡述,如“怔忡不寐者,有思慮過度,因脾主思,致脾經(jīng)受邪,兩手脈緩[2]”,“悲傷心包,則脈必緊”。此外《沈芊綠醫(yī)案》中對心系疾病醫(yī)案的脈象描述也頗為詳細,如不寐病篇中有“脈沉,右寸關滑數(shù),陰虛于內(nèi),中焦兼有痰濁,不得寐[3]”。沈氏在診治心系疾病時重視脈診的應用,以脈辨病因,以脈辨病機。
心系疾病脈象不一,癥狀繁雜,在診治時不易辨別,沈氏根據(jù)脈象對諸癥進行分辨,并將脈象與病癥相對應為其開創(chuàng)之處。沈氏在《雜病源流犀燭·心痛》篇中論述九種心痛時,對不同心痛的臨床表現(xiàn)及脈象特點有明確的記載,例如“曰血,脈必澀,壯盛人宜下,虛弱人須補而帶行”,“曰悸……自煩發(fā)熱,脈弦,臍上跳,心中痛”。此外在《雜病源流犀燭·驚悸悲恐喜怒憂思源流》中,沈氏即根據(jù)脈象對心悸伴有恐懼的癥狀與因驚嚇而導致的恐懼進行了鑒別?!芭c悸恐不同,若因大驚而病者,脈必動如豆粒,而無頭尾,急當鎮(zhèn)定之[2]”。沈氏又引《醫(yī)學正傳》中關于驚悸的脈象特點進行論述:“寸口脈動而弱,動為驚,弱為悸[4]”。還有如在《雜病源流犀燭·心痛脈法》中,其根據(jù)寸、關、尺三部的脈象表現(xiàn),對疼痛部位及性質(zhì)進行辨別,“沉弦細動,皆是痛癥,心痛在寸,腹痛在關,下部在尺,脈象顯然”。
沈氏臨證治療心系疾病時常根據(jù)患者脈象,脈癥相參加以辨證,以脈辨病機,憑脈定治法。以《沈芊綠醫(yī)案·心忪》篇中一則心悸醫(yī)案為例“脈弦,長且鼓,肝陽上亢,心宕而悸。大熟地,歸身,白芍,天門冬,茯神,生甘草,棗仁,朱砂,金器[3]”。沈氏診其脈象弦長有力,辨其病機為肝陽上亢,擾亂心神而致心悸,遂以滋水清肝,養(yǎng)心安神立法對其進行治療,方中熟地黃、當歸身、天門冬養(yǎng)血益陰,滋腎水以涵肝木,白芍平抑肝陽,酸棗仁、茯神養(yǎng)心安神,并配伍朱砂、金器以定悸動。
心腎相交理論源自于《周易》,是由中醫(yī)藏象學說與我國傳統(tǒng)自然哲學觀相結合而產(chǎn)生,心對應離卦屬火象,腎對應坎卦屬水象,心腎兩臟陰陽互守,寒熱同調(diào),心火下行使腎水不寒,腎水上濟使心火不亢。李中梓在《醫(yī)宗必讀·水火陰陽論》中進行了形象的闡述,“火性炎上,故宜使之下,水性就下,故宜使之上。水上火下名之曰交,交則為既濟[5]”。沈氏在臨證治療以及心系養(yǎng)護方面,重視心與腎之間的聯(lián)系,指出治心亦應求于腎,心腎同治。其認為“心與腎連……故必腎水足而后心火融,腎水不足,必至心火上炎,而心與腎百病蜂起矣”。
在心系養(yǎng)護方面,沈氏基于心腎相交理論提出兩點養(yǎng)心之法,一為從本經(jīng)以養(yǎng)其氣,二為從腎精以養(yǎng)其精。所謂養(yǎng)其氣,即為調(diào)暢情志,清凈寧心,不可過多思慮,勞耗心神,沈氏認為用心過度則耗散神明,人體精、氣、神均會受到影響。“事未至而迎,事已往而戀,使神明耗散。若過用其心,則傷其氣,氣傷,并傷其精”。所謂養(yǎng)其精,即是節(jié)欲保精,顧護腎氣。沈氏認為若守腎無節(jié),縱欲過度則傷其精,而精傷亦可導致氣傷,從而陰陽失守,心腎不交。“水不能制火,陰不能為陽宅,而水氣因以凌心矣……且夫心主血,血即精也……特精傷而失血,心便不足[2]”。
在心系疾病治療方面,沈氏亦重視兼顧心腎,二者同調(diào)。如在《沈芊綠醫(yī)案·心忪》篇中有醫(yī)案一則為“相火內(nèi)擾,失精心悸,兩尺脈大。熟地炭,丹皮,黃柏,茯神,湘蓮肉,朱染麥冬,左牡蠣”。診其脈,兩側尺部脈大,失精心悸,其病機為君火偏亢、相火內(nèi)擾,治宜清心安神,壯水瀉熱,方中黃柏苦寒,可堅陰而瀉相火,熟地炭補血養(yǎng)陰而壯腎水,牡丹皮亦可清虛熱,茯神、蓮子肉養(yǎng)心安神,麥冬以朱砂染制后,在清心的同時兼具安神之力,牡蠣斂鎮(zhèn)兼顧,可澀精亦可安神。全方心腎同調(diào),水火相濟,配伍精當。此外《雜病源流犀燭》中還有如潛陽填髓丸、古庵心腎丸等方,均能體現(xiàn)沈氏重視心腎相交的學術思想。
沈氏在論治心系疾病時重視對臟腑經(jīng)絡的辨證,其論病時推崇內(nèi)經(jīng)、難經(jīng),常于每病開篇處列舉《靈樞·經(jīng)脈》篇中的內(nèi)容,以觀其經(jīng)脈起止和氣血盛衰,再以臟腑學說澄其源流。
沈氏在論病時先對病癥虛實進行分類,并指出其治療原則。如心痛篇中有“按之痛止者虛也,宜參術散;按之痛反甚者實也,宜梔萸丸”。除虛實辨證外沈氏對于心系疾病進行臟腑辨證更加重視,如心痛篇中即有“顧經(jīng)言心痛,未有不兼五臟者”,沈氏根據(jù)臟腑辨證將心痛分為腎心痛、脾心痛、肝心痛等,論述其臨床特征表現(xiàn),并分別列舉治療方藥,如以其中肝心痛為例,“色蒼蒼如死狀,終日不得太息,肝心痛也,宜金鈴子散”。肝心痛者色蒼而疼痛終日不止,應以金鈴子散進行治療。金鈴子散行氣疏肝、活血止痛,治療心胸脅肋等諸部疼痛,臨床應用十分廣泛。
沈氏持“心包代心受邪”的觀點,認為心為君主之官,不受邪氣,如在心痛篇的論治中沈氏認為除真心痛外,其余心痛均為諸邪擾于心包所致,并非心受邪氣,應根據(jù)病邪特點隨證治之。“或寒或痰,或蟲或食,上干包絡,脂膜緊急作痛,宜各從其類,審脈用藥”。沈氏又根據(jù)經(jīng)絡對心痛進行辨證,將心痛病因歸屬于足厥陰肝經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陰肺經(jīng)等。論述其臨床特征表現(xiàn)并對心痛病在絡、在腑、在他臟進行鑒別診斷,如“手少陽三焦脈動,則病嗌干心痛,渴而欲飲。此則別絡受邪,痛在絡而不在經(jīng)也”。“邪在心則病心痛,善悲,時眩仆,此則包絡受邪,痛在腑而不在臟也”。
中醫(yī)運用導引法治療心系疾病歷史悠久,《諸病源候論·導引法》中就有“心臟病者,體有冷熱。若冷,呼氣出,若熱吹氣出[6]”。沈氏認為“導引運功之法……遵而行之,無漏無遺,自可卻病,可延年也”。運用導引運功治療和預防心系疾病是沈金鰲學術思想特色之一,沈氏在使用導引功法調(diào)治心系疾病時,將中藥與導引功法合用,并將靜功之法與動功之法相結合,身心同調(diào),內(nèi)外并治,其治療模式獨具一格。
沈氏認為導引運功之法可“佐參藥力所不逮”,將導引功法和中藥相合用于治療心系疾病,可以補綴藥力所不及之處,起到佐助方藥,增強療效的作用。這種治療模式在《雜病源流犀燭》心系疾病中有詳細的記載,得到了廣泛的應用。
如《雜病源流犀燭·心氣滯澀保養(yǎng)法》中有“當常呵以泄其火,嘻以和其心……大抵當甚暑,人善于養(yǎng)心,則秋無患,時當飲六一燈心湯,豆蔻香茹水[2]”。文中呵、嘻為養(yǎng)生吐納之法,早在《莊子·刻意》中就有“吹噓呼吸,吐故納新,熊經(jīng)鳥申,為壽而已矣[7]”。明代醫(yī)家龔居中在其著作《紅爐點雪·動功六字延壽訣》中有“呵則通于心,去心家一切熱氣……三焦客熱臥嘻嘻,嘻則通膽[8]”。常以二法吐納可養(yǎng)心。
暑邪致病,最易犯心,嚴用和《濟生方》中有:“暑者,在天為熱,在地為火,在人臟為心。是以暑喜傷心,令人身熱頭痛[9]”。因此在暑時常服六一燈心湯、豆蔻香茹水,可清暑寧心、健脾化濕,有助于暑熱時節(jié)心系的養(yǎng)護。功藥相合的治療模式對于現(xiàn)代調(diào)治心系疾病同樣具有指導意義?,F(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家將導引術聯(lián)合中藥用于心力衰竭及冠心病患者的康復治療,取得了顯著療效[10-11]。
沈氏注重將靜功與動功相結合,共同用于心系疾病的調(diào)治。靜功以調(diào)心、調(diào)息為主,內(nèi)調(diào)臟腑氣機,寧神育氣?!峨s病源流犀燭·心病源流》中言“總之七情之由作心痛”,靜功寧心調(diào)息、精神內(nèi)守,可使心神安寧,無情志內(nèi)擾之憂。動功以調(diào)體為主,所謂“導令氣和,引體令柔”,《素問·痹論篇》中言“心痹者,脈不通”,動功之法可理氣調(diào)體、通暢血脈。沈氏將動功與靜功相結合用于心系疾病的調(diào)治,可起到身心同調(diào)的功效,對于現(xiàn)代醫(yī)家治療“雙心疾病”,緩解患者焦慮、抑郁同樣具有借鑒價值。
2.1 靜功之法 沈氏認為“《素問》首卷亦曰恬淡無為,斂神內(nèi)守,實以靜功調(diào)養(yǎng)真氣?!比纭峨s病源流犀燭·心臟保養(yǎng)法》所載靜功之法有“面南端坐,叩金梁九,漱元泉三,靜思注想吸離宮赤色氣入口”。文中所寫叩金梁、漱元泉,即指叩齒吞津,是我國傳統(tǒng)養(yǎng)生保健術式之一,可納氣補腎,固本強身,如在《紅爐點雪》中有:“津既咽下,在心化血……在腎生精,自然百骸調(diào)暢,諸病不生”。靜思注想可安神寧心,二者配合對于心系養(yǎng)護大有裨益。
2.2 動功之法 如《雜病源流犀燭·心痛導引》中動功之法有“于足三里掐之九九,擦之九九,運行后功,痛氣降而愈[12]”。足三里屬足陽明胃經(jīng),常按摩可調(diào)和氣血、健脾祛痰,為養(yǎng)生保健要穴,在導引運功之前對足三里進行按摩可增強正氣,使氣血通暢,更有利于緩解心痛。值得一提的是,沈氏還制定了運規(guī)十二則,說明在不同情境下導引運功的注意事項,使整個導引功法的體系更加完備。如其提出“卻病坐功,不比真修磨煉,每按時坐香后,欲睡則睡,睡則病者精神完足”。
運氣理論是中醫(yī)學“天人相應”理念的思想體現(xiàn),其與心系疾病的發(fā)病關系密切,早在《素問·氣交變大論篇》中就有“歲火太過……胸中痛……膺背肩胛間痛,兩臂內(nèi)痛[13]”。沈氏在分析心系疾病的病因病機時,亦注意參合運氣學說,重視運氣理論對于心系疾病發(fā)病的影響。
在病因方面,沈氏在《雜病源流犀燭·怔忡源流》中即言“太陽司天,寒淫所勝,則病心澹澹大動,寒傷心主也”?!端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》言“寒獨留,則血凝泣,凝則脈不通”。心為火臟,太陽寒水司天,寒氣過盛,壅遏心陽,容易因“寒傷心主”而引起心悸病。此外在病因病機方面,沈氏還認為心系疾病病機之虛實,同樣受到五運六氣的影響,如在心病源流中有“然則心病之有余不足,詎得與運氣司天之火淫火郁”。
《靈樞·百病始生》中言“因于天時,與其身形,參與虛實,大病乃成”,沈氏根據(jù)疾病發(fā)病的因素,宗內(nèi)經(jīng)“正氣存內(nèi),邪不可干”之旨,開創(chuàng)性提出了在運氣不良之時心系疾病的養(yǎng)護之法,“惟握精以固其氣,養(yǎng)陰以凝其神,以調(diào)劑其有余不足,使歸于和而已”。保精固氣,養(yǎng)陰安神,使正氣盈滿,陰平陽密,則不受外邪的影響。
綜上所述,沈氏論治心系疾病特色如下,一是在診法上重視脈診的應用,二是臨證治療以及心系養(yǎng)護上重視心與腎之間的聯(lián)系,心腎兼顧,坎離相濟,三是以臟腑經(jīng)絡辨證體系為核心,四是運用導引功法防治心系疾病,五是注意參合運氣學說?!峨s病源流犀燭》是沈氏學術思想的集中體現(xiàn)。沈氏博采前代醫(yī)家之著述,結合自身臨證經(jīng)驗及對內(nèi)經(jīng)、難經(jīng)等中醫(yī)經(jīng)典的感悟,究疾病之原委,澄其源流,論述完備,對后世影響深遠。