樊雨邗 劉子沁 朱悅 崔樹(shù)娜,3

1揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，揚(yáng)州 225009；2揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)系，揚(yáng)州 225009；3揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，揚(yáng)州 225009

卵巢儲(chǔ)備功能的減退是一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程，主要分為以下三個(gè)階段：卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminished ovarian reserve，DOR）、早發(fā)性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）、卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）［1］。POF 是指女性在40 歲前出現(xiàn)閉經(jīng)、促性腺激素水平升高［卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）＞40 U/L］及雌二醇（E2）水平降低，并伴有閉經(jīng)、潮熱、睡眠障礙等不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀，其主要的病理機(jī)制是卵泡閉鎖耗竭和功能障礙［2-3］。POF 的發(fā)病率為0.3%～1.0%，且近年來(lái)不斷升高并趨于年輕化［4］。未經(jīng)治療的POF 患者因雌激素的缺乏，增加了患心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、癡呆等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅女性的健康。然而，影響POF 的因素較多，尚無(wú)確切的病因。研究發(fā)現(xiàn)，自身免疫因素占POI 病因的4%～30%［5］。臨床實(shí)踐表明，在POF 患者中，10%～30%患有自身免疫疾病，約5%患有自身免疫性卵巢炎，還有部分POF 患者合并有Addison 病、橋本甲狀腺炎、自體免疫性溶血性貧血等疾病［6］。所以，自身免疫系統(tǒng)對(duì)于卵巢的功能具有很大的影響，涉及到卵泡的發(fā)育、閉鎖過(guò)程。因此，本文將系統(tǒng)整理總結(jié)近年來(lái)有關(guān)于POF 免疫因素的文獻(xiàn)，為臨床上治療該疾病提供思路。

自身抗體與POF

1.抗磷脂抗體

抗心磷脂抗體（anticardiolipin antibody，AcA）是一種以血小板、內(nèi)皮細(xì)胞膜上的心磷脂等作為靶抗原的自身抗體，馬小紅和徐仙［7］研究結(jié)果顯示，POF 患者AcA 陽(yáng)性率為26.67%，正常對(duì)照組為6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？功?糖蛋白1（β2-GP1）抗體也是一種抗磷脂抗體，具有調(diào)節(jié)細(xì)胞炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能異常等病理反應(yīng)的作用，是自身免疫性血栓的標(biāo)志物，可以通過(guò)對(duì)該抗體的檢測(cè)來(lái)區(qū)分自身免疫性疾病和感染性疾?。?］。抗磷脂抗體與卵巢的血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用時(shí)，對(duì)卵巢血管內(nèi)皮造成損害，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢血管病變的發(fā)生，在此基礎(chǔ)上，還增加了血栓形成的可能性，最終供應(yīng)卵巢的血液減少，影響卵細(xì)胞正常的生長(zhǎng)發(fā)育［9-10］。

2.抗卵巢抗體（antiovarian antibody，AoAb）

AoAb 是一種以卵巢內(nèi)顆粒細(xì)胞、卵母細(xì)胞、黃體細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞等胞漿成分為靶抗原的自身抗體，被認(rèn)為是自身免疫性卵巢疾病的獨(dú)立標(biāo)志物［10］。近一半的POF患者體內(nèi)可檢測(cè)到AoAb陽(yáng)性，但在健康女性體內(nèi)也發(fā)現(xiàn)了一定數(shù)量的AoAb，推測(cè)該抗體參與清除體內(nèi)衰老細(xì)胞、組織［11］。AoAb 產(chǎn)生的具體原因并不是很清楚，有文獻(xiàn)表明，創(chuàng)傷、感染、多次取卵都會(huì)導(dǎo)致AoAb 的釋放，從而使卵巢局部發(fā)生強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答，損傷卵巢，阻礙卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育，促使卵泡在成熟前發(fā)生閉鎖，從而發(fā)生POF［12-13］。主要是以下兩種抗體。

2.1.抗透明帶抗體 透明帶是圍繞在卵細(xì)胞外的透明的非細(xì)胞膜性物質(zhì)，主要由3 種糖蛋白（ZP1、ZP2、ZP3）構(gòu)成，具有很強(qiáng)的免疫原性［14］。在女性反復(fù)排卵期間，由于透明帶的周期性的破裂和吸收，導(dǎo)致其糖蛋白分子構(gòu)型發(fā)生變化，機(jī)體對(duì)于抗原刺激的敏感度增加，從而產(chǎn)生大量的抗體?？雇该鲙Э贵w對(duì)于卵巢的損害主要表現(xiàn)為：⑴抗透明帶抗體能影響卵母細(xì)胞和卵泡細(xì)胞間的信息交流，從而導(dǎo)致卵泡異常發(fā)育；⑵借助補(bǔ)體系統(tǒng)對(duì)卵細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，出現(xiàn)排卵障礙、卵泡萎縮等現(xiàn)象［15-16］。

2.2.抗顆粒細(xì)胞抗體 顆粒細(xì)胞是卵巢的主要功能細(xì)胞，表面存在大量激素與生長(zhǎng)因子的受體，能夠在FSH、促黃體生成素、雌激素的刺激下通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)促進(jìn)卵泡的發(fā)育成熟、排卵以及分泌類(lèi)固醇激素。同時(shí)，因縫隙連接的存在，顆粒細(xì)胞與卵母細(xì)胞之間可以傳遞生長(zhǎng)因子，促進(jìn)卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)，維持適宜的發(fā)展速度，因此，顆粒細(xì)胞是物質(zhì)作用于卵母細(xì)胞的橋梁［17-18］?？诡w粒細(xì)胞抗體可以阻止促性腺激素與卵巢組織中相應(yīng)受體結(jié)合，導(dǎo)致卵巢失去該激素的調(diào)控，性激素的釋放減少，進(jìn)而加速卵泡閉鎖，導(dǎo)致POF。另外，抗顆粒細(xì)胞抗體可以直接作用于顆粒細(xì)胞，導(dǎo)致顆粒細(xì)胞發(fā)生變性壞死，而顆粒細(xì)胞的存在與否在卵泡的發(fā)育或閉鎖的過(guò)程中起著決定性作用［19］。

3.抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）

ANA 是一種以細(xì)胞核內(nèi)各組分為靶抗原的自身抗體，可以特異性地出現(xiàn)在各種自身免疫性疾病中，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。此外，ANA 與生殖系統(tǒng)存在一定的關(guān)系。有研究表明，在DOR 階段的患者體內(nèi)ANA 的檢出率為8%～50%，感染、外傷等因素會(huì)破壞免疫屏障、活化淋巴細(xì)胞，從而產(chǎn)生ANA，ANA 可以阻礙卵母細(xì)胞的有絲分裂和DNA 的合成，產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，影響卵母細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育［20-23］。

4.類(lèi)固醇細(xì)胞抗體（SCA）

SCA 作用于類(lèi)固醇生成細(xì)胞，如腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞、卵巢內(nèi)膜細(xì)胞、胎盤(pán)滋養(yǎng)層，參與類(lèi)固醇激素生成途徑的酶是其主要的靶抗原，可以通過(guò)補(bǔ)體依賴(lài)的細(xì)胞毒作用殺傷類(lèi)固醇生成細(xì)胞，也可以結(jié)合類(lèi)固醇生成酶，影響卵巢的內(nèi)分泌功能［24-25］。SCA 陽(yáng)性的POF 患者常常合并有腎上腺自身免疫異常，在孤立性POF 患者中SCA 的陽(yáng)性率為3%～10%，而伴有Addision 病的POF 患者體內(nèi)SCA 陽(yáng)性率為60%～87%。所以有學(xué)者推測(cè)，SCA 并不是非腎上腺自身免疫性疾病相關(guān)的POF 和孤立性POF 的主要抗體，而是合并有Addision病患者卵巢衰竭的主要血清學(xué)標(biāo)志物［26-27］。

5.甲狀腺自身抗體（ATA）

甲狀腺自身抗體包括抗甲狀腺球蛋白抗體及甲狀腺過(guò)氧化物抗體，有研究發(fā)現(xiàn)，10%～30%POF 患者合并有自身免疫性疾病，其中最常見(jiàn)的便是甲狀腺疾病，可在12%～40%的POI 患者中檢測(cè)出［6，24］。所以有學(xué)者推測(cè)ATA 會(huì)影響卵巢功能，但對(duì)于甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過(guò)氧化物抗體與POF 之間的關(guān)系尚存在爭(zhēng)議。目前存在3 種假說(shuō)：⑴甲狀腺自身免疫是廣泛性自身免疫的標(biāo)志，其本身并不是致病因素，而體內(nèi)促甲狀腺激素水平的升高可能是和血清抗米勒管激素水平的降低有關(guān)；⑵甲狀腺抗體直接作用于卵巢組織，對(duì)卵巢功能造成損害；⑶甲狀腺自身免疫一定程度上導(dǎo)致甲狀腺功能的減退，合成分泌的甲狀腺激素減少，從而對(duì)卵巢產(chǎn)生不利影響［28-29］。

此外，有文獻(xiàn)報(bào)道POF患者體內(nèi)還存有其他自身抗體，如抗卵母細(xì)胞抗體、促性腺激素受體抗體等，促性腺激素受體抗體可以競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合FSH 和促黃體生成素的受體，致使性腺激素缺乏，出現(xiàn)卵泡閉鎖，但這些抗體的臨床意義仍需要更多的研究證據(jù)來(lái)支持［30］。

淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)與POF

卵泡液中含有很多的細(xì)胞因子和淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞可以分泌細(xì)胞因子，負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)卵泡的發(fā)生、卵母細(xì)胞的發(fā)育和卵巢的功能。調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cell，Treg）可以維持免疫耐受和促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)，當(dāng)Treg 數(shù)量減少，對(duì)于CD4+T、干擾素-γ（interferon-gamma，IFN-γ）的負(fù)性調(diào)控作用減弱，引起過(guò)度的免疫應(yīng)答。在POF 患者血清中，Treg 數(shù)量下降，提示患者體內(nèi)免疫平衡被打破［6］。但是對(duì)于POF患者血清中CD4+T、CD8+T 細(xì)胞數(shù)量以及其比值變化存在相互矛盾的研究，有一部分的文獻(xiàn)報(bào)道中，POF 患者外周血中CD4+T、CD8+T 數(shù)量增加，CD4+T/CD8+T 的比值升高，另一部分文獻(xiàn)中出現(xiàn)了截然相反的結(jié)果［31-32］。盡管存在爭(zhēng)議，但是不難看出，CD4+T、CD8+T 細(xì)胞比例失衡在此病中起到重要作用。此外，CD4+T 細(xì)胞可分化為輔助性T 細(xì)胞Th1、Th2，兩者之間的平衡是維持免疫穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵。而已有研究發(fā)現(xiàn)，POI 患者體內(nèi)的Th1/Th2 比值遠(yuǎn)高于對(duì)照組，也有關(guān)于POF患者出現(xiàn)Th17/Treg細(xì)胞比值失調(diào)的文章報(bào)道［33-34］。

細(xì)胞因子與POF

1. 轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（transforming growth factor-β，TGF-β）

TGF-β 是一種免疫抑制劑，在卵泡膜細(xì)胞、卵母細(xì)胞、顆粒細(xì)胞中均有表達(dá)，主要包括TGF-β1、TGF-β2、TGF-β 3 三個(gè)亞型，其中TGF-β1 表達(dá)最為豐富。TGF-β 調(diào)控細(xì)胞的增殖、分化和免疫，包括抑制細(xì)胞毒性T 細(xì)胞、Th1 和Th2 細(xì)胞的分化，促進(jìn)外周Treg 和Th17 細(xì)胞的生成，調(diào)節(jié)B細(xì)胞的生長(zhǎng)分化［35］；TGF-β可以調(diào)控卵巢的功能，包括參與顆粒細(xì)胞的增殖、卵母細(xì)胞的成熟、卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育和類(lèi)固醇激素的生成過(guò)程［36］；除此之外，TGF-β1 可以增強(qiáng)顆粒細(xì)胞對(duì)于FSH的敏感度，進(jìn)一步促進(jìn)卵泡的發(fā)育。

2.IFN-γ

張于念等［37］研究中，POF 患者體內(nèi)促炎細(xì)胞因子IFN-γ 明顯高于對(duì)照組，IFN-γ 由Th1 和CD8+T 細(xì)胞產(chǎn)生，主要功能是調(diào)節(jié)免疫、參與炎癥反應(yīng)，其增殖會(huì)受到Treg細(xì)胞的抑制；POF 患者體內(nèi)Treg 細(xì)胞是降低的，減輕了對(duì)于IFN-γ產(chǎn)生的抑制［37］。IFN-γ的短暫升高能夠刺激排卵，而過(guò)高濃度的IFN-γ 對(duì)排卵產(chǎn)生了抑制作用，同時(shí)還能夠誘導(dǎo)顆粒細(xì)胞和黃體細(xì)胞上表達(dá)MHC-Ⅱ類(lèi)抗原，激活一系列的細(xì)胞因子，進(jìn)而誘導(dǎo)體液免疫的發(fā)生，破壞顆粒細(xì)胞和卵巢，造成卵泡過(guò)度閉鎖［38-40］。

3.腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）

TNF-α是一種促炎因子，參與調(diào)控卵巢細(xì)胞的功能，在卵泡發(fā)育的不同時(shí)期起關(guān)鍵作用，涉及卵泡的生長(zhǎng)、排卵、黃體的溶解和閉鎖等過(guò)程。You 等［41］認(rèn)為低水平的TNF-α傾向于促進(jìn)細(xì)胞增殖，高水平的TNF-α 傾向于抑制細(xì)胞增殖。在大鼠模型中也發(fā)現(xiàn)高水平的TNF-α可以產(chǎn)生細(xì)胞毒效應(yīng)，顯著損害卵泡發(fā)育，加速濾泡閉鎖［32］。但是POF患者血清中TNF-α 處于較低水平，基于TNF-α 由淋巴細(xì)胞和顆粒細(xì)胞合成的，熊露等［38］推測(cè)是由于顆粒細(xì)胞分泌TNF-α受到了抑制所造成的。

4. 巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子（macrophage migration inhibition factor，MIF）

MIF 是一種具有細(xì)胞因子、生長(zhǎng)因子、酶及激素等所有特性的多功能細(xì)胞因子，參與炎癥反應(yīng)和細(xì)胞免疫，MIF 可以阻止巨噬細(xì)胞的移動(dòng)、殺傷腫瘤細(xì)胞，也可以誘導(dǎo)炎癥因子的釋放并上調(diào)黏附分子的表達(dá)，從而促使炎癥因子聚集，放大炎癥反應(yīng)，加重POF 患者體內(nèi)免疫紊亂。除此之外，MIF 可以抑制糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥進(jìn)展［42］。在王龍影等［43］的研究中觀察到自身免疫性POF患者血清MIF 水平明顯高于對(duì)照組，證實(shí)了MIF 與POF 的發(fā)生發(fā)展有著密切的聯(lián)系。

此外，有文獻(xiàn)報(bào)道IL-1、IL-6、IL-21 等細(xì)胞因子在POF的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中也起作用，但其具體的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究［44-45］。

總 結(jié)

POF 可導(dǎo)致女性生殖能力的減退甚至喪失，增加了患心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松、癡呆等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，是臨床上不可忽視的問(wèn)題。其中，自身免疫因素在POF 的發(fā)病中起重要作用，本綜述通過(guò)對(duì)相關(guān)自身免疫因素的梳理，為其深入機(jī)制研究和臨床治療提供新思路。