楊 陽，楊 雍，劉紀(jì)寧，朱倫剛

電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院急診科，四川 綿陽 621000

急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層（type B aortic dissection，TBAD）是主動(dòng)脈夾層的常見類型，指夾層起源于胸降主動(dòng)脈，未逆行延伸累及升主動(dòng)脈，但若累及主動(dòng)脈弓，未累及升主動(dòng)脈，通常也稱之為B型，TBAD多由內(nèi)膜動(dòng)脈撕裂引起，使血液進(jìn)入血管壁內(nèi)膜下，將主動(dòng)脈腔分為真腔和假腔，如果早期不積極控制血壓、心率或血管內(nèi)干預(yù)，病死率將超過50%[1]。腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)是TBAD的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，有利于真腔擴(kuò)張和假腔消退，但是部分患者術(shù)后因主動(dòng)脈重塑不良，導(dǎo)致術(shù)后完全假腔血栓形成或新的動(dòng)脈瘤形成，進(jìn)而影響患者預(yù)后[2]。炎癥在心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用，炎癥反應(yīng)可活化血小板，高血小板計(jì)數(shù)與心血管疾病的30 d病死率有關(guān)[3]。血紅蛋白是紅細(xì)胞內(nèi)運(yùn)輸氧的特殊蛋白，低血紅蛋白水平與貧血以及心力衰竭患者全因死亡率有關(guān)[4]，血小板計(jì)數(shù)與血紅蛋白比值（platelet to hemoglobin，PHR）綜合反映血小板活化狀態(tài)和貧血程度，是心血管疾病中一種新穎且易于獲得的預(yù)后參數(shù)，研究顯示，PHR升高與伴充血性心力衰竭的冠狀動(dòng)脈疾病患者的長期全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[5]。PHR是否與TBAD術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑有關(guān)，能否成為急性TBAD預(yù)后標(biāo)志物尚不清楚。因此，本研究旨在探討PHR與急性TBAD術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑的關(guān)系，以期為其臨床治療、預(yù)后評(píng)估提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月至2021年2月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院收治的急性TBAD患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腹部三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）提示為急性TBAD，并經(jīng)術(shù)后證實(shí)符合《胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國專家共識(shí)》[6]主動(dòng)脈夾層的診斷標(biāo)準(zhǔn)；接受胸主動(dòng)脈內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)；符合手術(shù)指征，即夾層破裂、四肢和靶器官灌注不良、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的頑固性疼痛、不受控制的高血壓、內(nèi)臟或下肢缺血、主動(dòng)脈瘤直徑＞6.0 mm；年齡18周歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：馬方綜合征、非典型主動(dòng)脈夾層（包括壁內(nèi)血腫和穿透性動(dòng)脈粥樣硬化性潰瘍）、Stanford A型主動(dòng)脈夾層；術(shù)后出現(xiàn)Ⅰ型內(nèi)漏或圍手術(shù)期死亡；臨床資料缺失、隨訪失聯(lián)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入363例急性TBAD患者，術(shù)后定期隨訪1年，根據(jù)是否發(fā)生支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑將其分為重塑不良組（n=79）和重塑良好組（n=284）。

1.2 數(shù)據(jù)收集

收集兩組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、2型糖尿病、心律失常）、入院時(shí)的收縮壓和舒張壓、既往介入手術(shù)史、其他手術(shù)史、胸降主動(dòng)脈區(qū)破口、假腔持續(xù)通暢、支架覆蓋胸降主動(dòng)脈長度、假腔長度、覆蓋支架數(shù)目以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。采用LH750全自動(dòng)血液分析儀檢測血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白，計(jì)算PHR。所有患者術(shù)后定期進(jìn)行CTA檢查，支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑指主動(dòng)脈直徑＞正常直徑1.5倍或主動(dòng)脈直徑每年增長率＞10 mm[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸模型分析TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈發(fā)生負(fù)性重塑的危險(xiǎn)因素；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線進(jìn)行診斷價(jià)值分析，計(jì)算ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端發(fā)生主動(dòng)脈負(fù)性重塑影響因素的單因素分析

重塑不良組患者年齡大于重塑良好組患者，既往介入手術(shù)史、其他手術(shù)史、胸降主動(dòng)脈區(qū)破口、假腔持續(xù)通暢比例均高于重塑良好組患者，血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白水平均低于重塑良好組患者，PHR高于重塑良好組患者，支架覆蓋胸降主動(dòng)脈長度、假腔長度均長于重塑良好組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者性別、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、飲酒史、入院時(shí)收縮壓、入院時(shí)舒張壓、覆蓋支架數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表1）

表1 急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端發(fā)生主動(dòng)脈負(fù)性重塑影響因素的單因素分析

2.2 急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端發(fā)生主動(dòng)脈負(fù)性重塑影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、既往介入手術(shù)史比例、其他手術(shù)史比例、胸降主動(dòng)脈區(qū)破口比例、假腔持續(xù)通暢比例、支架覆蓋胸降主動(dòng)脈長度、假腔長度、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、PHR作為自變量，TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑情況作為因變量（否=0，是=1），納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，胸降主動(dòng)脈區(qū)破口、假腔持續(xù)通暢、PHR均是急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端發(fā)生主動(dòng)脈負(fù)性重塑的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），年齡、既往介入手術(shù)史、其他手術(shù)史、支架覆蓋胸降主動(dòng)脈長度、假腔長度、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白均不是急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端發(fā)生主動(dòng)脈負(fù)性重塑的危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。（表2）

表2 急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端發(fā)生主動(dòng)脈負(fù)性重塑影響因素的多因素分析

2.3 PHR預(yù)測急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑的價(jià)值分析

PHR預(yù)測急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑的AUC為0.904，高于血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白的0.671、0.729。（表3、圖1）

圖1 PHR預(yù)測急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑的ROC曲線

表3 PHR預(yù)測急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑的效能

3 討論

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)可修補(bǔ)撕裂入口，減輕真腔受壓和灌注不良，消除假腔，降低主動(dòng)脈夾層相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，成為急性TBAD手術(shù)治療的首選。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后主動(dòng)脈重塑可促進(jìn)假腔血栓形成并機(jī)化吸收，避免假腔持續(xù)擴(kuò)張甚至破裂[8]，但是受主動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)異常、假腔持續(xù)存在、胸降主動(dòng)脈區(qū)撕裂入口較多等影響，可能導(dǎo)致術(shù)后主動(dòng)脈不良重塑，增加晚期主動(dòng)脈事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)[7,9]。

血小板在止血過程中發(fā)揮著重要作用，血小板被出血、損傷性刺激激活，活化血小板激活分泌凝血因子并與之相互作用，形成止血栓子[10]。研究顯示，急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者血小板計(jì)數(shù)明顯降低，且與術(shù)后3年內(nèi)病死率增加相關(guān)[11]，TBAD血管內(nèi)修復(fù)術(shù)后血小板計(jì)數(shù)降低與術(shù)后卒中、肢體缺血、急性腎損傷獨(dú)立相關(guān)，是術(shù)后長期全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子[12]。TBAD患者通過假腔的血流激活血小板和凝血/纖溶系統(tǒng)阻止假腔血栓的形成，而血小板活化可激活附著的白細(xì)胞，促使其釋放促炎性介質(zhì)激活內(nèi)皮細(xì)胞，應(yīng)對(duì)缺血再灌注損傷，其可引起血小板的過度消耗，導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)下降[13]。本研究結(jié)果顯示，重塑不良組患者血小板計(jì)數(shù)低于重塑良好組患者，表明血小板計(jì)數(shù)降低與急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑有關(guān)。TBAD病理特征為血管平滑肌細(xì)胞丟失、細(xì)胞外基質(zhì)積降解、膠原蛋白合成增加和異常沉積、主動(dòng)脈纖維化，血小板α顆粒中有血小板衍生生長因子（platelet derived growth factor，PDGF），血小板過度活化和消耗可釋放大量PDGF，其可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞向創(chuàng)傷部位聚集，促使血管平滑肌細(xì)胞中膠原沉積，破壞細(xì)胞外基質(zhì)穩(wěn)態(tài)，增加主動(dòng)脈壁的僵硬度，導(dǎo)致主動(dòng)脈順應(yīng)性受損[14]，不利于術(shù)后假腔縮減和假腔血栓機(jī)化吸收，從而導(dǎo)致重塑不良。

研究表明，慢性貧血可誘發(fā)心室重塑和心功能不全，增加心血管疾病發(fā)生或死亡的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]，較低的血紅蛋白濃度與接受腔內(nèi)覆膜支架修復(fù)術(shù)的TBAD患者長期不良事件有關(guān)，血紅蛋白水平可作為TBAD患者預(yù)后預(yù)測指標(biāo)[17]。本研究結(jié)果顯示，重塑不良組患者血紅蛋白水平低于重塑良好組患者，提示血紅蛋白缺乏可能與TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑有關(guān)。研究表明，血管重塑不良與應(yīng)對(duì)機(jī)械和炎癥損傷、流量變化和張力改變時(shí)血管壁成分結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，嚴(yán)重貧血會(huì)導(dǎo)致機(jī)體缺氧，誘導(dǎo)血管舒張和一氧化氮活性增強(qiáng)，導(dǎo)致血管阻力降低和血管擴(kuò)張、后負(fù)荷減少，隨著心臟后負(fù)荷減少，靜脈回流（前負(fù)荷）和左心室充盈增加，導(dǎo)致左心室舒張末期容積增加并維持高水平的每搏輸出量，心排血量增加促使大動(dòng)脈重塑，即動(dòng)脈管腔擴(kuò)大和代償性動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加，動(dòng)脈重塑將導(dǎo)致收縮壓增加[18]，動(dòng)脈管壁機(jī)械應(yīng)力增加和順應(yīng)性降低，引起動(dòng)脈硬化，最終引起重塑不良。

PHR綜合反映血小板計(jì)數(shù)與血紅蛋白水平，是心血管疾病中一種新穎且易于獲得的預(yù)后參數(shù)[5]，PHR增高與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者長期不良結(jié)局有關(guān)[19]。本研究結(jié)果顯示，重塑不良組患者PHR高于重塑良好組患者，PHR是TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑的危險(xiǎn)因素，且PHR預(yù)測急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑的AUC高于血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白，表明PHR與急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑有著更為密切的關(guān)系，可更準(zhǔn)確地反映急性TBAD患者術(shù)后情況。

綜上所述，高PHR與急性TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑有關(guān)，可作為預(yù)測TBAD患者術(shù)后支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈負(fù)性重塑結(jié)果的指標(biāo)，較單獨(dú)血小板計(jì)數(shù)和血紅蛋白更有臨床價(jià)值和意義。