謝曉亮，高占峰

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是最常見的主動脈瘤之一，由腹主動脈管壁退化和管腔病理性擴張而引起[1]，病情兇險，危及生命。目前對于AAA的主要治療手段包括開放手術(shù)人工血管置換（open surgical repair，OSR）和標準AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair，EVAR）。臨床研究證實，與OSR相比，EVAR可以降低圍手術(shù)期病死率及并發(fā)癥發(fā)生率，且術(shù)后恢復(fù)快[2-3]，但EVAR對患者動脈解剖條件要求較高，既往研究顯示，對于存在復(fù)雜解剖條件的AAA仍應(yīng)以開放手術(shù)治療為首選方式[4]。隨著腔內(nèi)技術(shù)、器械的飛速發(fā)展以及麻醉和監(jiān)護技術(shù)的不斷進步，EVAR的手術(shù)適應(yīng)證也逐步放寬，但是對于復(fù)雜解剖形態(tài)AAA來講，EVAR術(shù)后并發(fā)癥的防治仍然是一個臨床挑戰(zhàn)。因此，本研究旨在探討復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的AAA患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素，以期為臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2007年8月至2022年6月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行EVAR治療的AAA患者的臨床資料。納入標準：符合復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)標準；術(shù)前相關(guān)理化指標、影像學(xué)資料完整。排除標準：EVAR中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；術(shù)前1個月內(nèi)存在主動脈手術(shù)史或化療藥物、免疫抑制藥物應(yīng)用史；術(shù)后無法完成隨訪。至少符合以下條件之一即判定為復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA：（1）近端瘤頸不良（瘤頸＜15 mm）、瘤頸扭曲成角＞60°、瘤頸明顯鈣化及血栓化（瘤頸鈣化＞50%、瘤頸血栓＞50%）；（2）髂動脈扭曲明顯或髂動脈狹窄、閉塞；（3）瘤頸形態(tài)不良（梯形瘤頸或錐形瘤頸等）[5]。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入162例復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者，其中，男性125例，女性37例；年齡45～83歲，平均（68.1±7.4）歲；高血壓138例，糖尿病17例，冠心病60例，外周動脈疾病19例。根據(jù)EVAR術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥將其分為并發(fā)癥組（n=42）和無并發(fā)癥組（n=120）。并發(fā)癥組中，感染性并發(fā)癥（如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、切口感染、植入后炎性綜合征、腸道并發(fā)癥等）18例，腦血管并發(fā)癥1例，腎功能損傷1例，內(nèi)漏13例，支架髂支閉塞4例，支架移位3例，腎動脈栓塞2例。

1.2 方法

所有患者均進行詳細的臨床資料調(diào)查，具體如下：（1）記錄患者一般情況，如一般社會學(xué)資料、身高、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史、老年營養(yǎng)風(fēng)險指數(shù)（geriatric nutritional risk index，GNRI）、既往基礎(chǔ)疾病及合并癥等；（2）記錄實驗室檢查指標（甘油三酯、血清白蛋白、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、肌酐、總膽紅素、C反應(yīng)蛋白、B型鈉酸肽等）；（3）調(diào)查AAA解剖形態(tài)信息，包括短瘤頸、大成角、瘤頸血栓、瘤頸鈣化、入路嚴重扭曲、入路狹窄、不規(guī)則瘤頸等；（4）記錄術(shù)中指標，詳細了解治療情況（支架數(shù)量、手術(shù)時間、失血量等）。術(shù)后標準化隨訪，完善腹主動脈CTA和腹主動脈多普勒超聲、血常規(guī)、生化、心肌酶譜等指標監(jiān)測，記錄術(shù)后1個月病死率及并發(fā)癥發(fā)生情況，分析EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素。術(shù)后主要并發(fā)癥包括發(fā)生術(shù)中腎動脈栓塞、內(nèi)漏、支架移位、變形、斷裂、支架管腔血栓形成、深靜脈血栓形成、下肢缺血、心腦血管意外及系統(tǒng)性感染等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的影響因素納入多因素Logistic回歸模型分析，從而篩選出復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA的EVAR術(shù)后發(fā)生主要并發(fā)癥的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后隨訪情況

162例患者于全身麻醉或局部麻醉下實施EVAR，手術(shù)入路選擇雙側(cè)股動脈，以計算機斷層掃描血管成像（computer tomography angiography，CTA）為基礎(chǔ)，結(jié)合術(shù)前其他評估資料明確瘤頸與腎動脈關(guān)系，選用合理EVAR術(shù)式及微創(chuàng)支架，手術(shù)成功率為100%，術(shù)中及術(shù)后1個月內(nèi)無死亡，術(shù)后中位隨訪時間24（7.5，47.0）個月。

2.2 復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的單因素分析

兩組患者血清白蛋白水平、GNRI、髂動脈狹窄/閉塞、短瘤頸、大成角、瘤頸血栓比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的單因素分析

2.3 復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的GNRI、血清白蛋白水平、短瘤頸、大成角、瘤頸血栓及髂動脈狹窄/閉塞作為自變量，并發(fā)癥發(fā)生情況作為因變量（無=0，有=1）納入Logistic回歸模型進行多因素分析，結(jié)果顯示，GNRI、瘤頸血栓、髂動脈狹窄/閉塞均是復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素（P＜0.05）。（表2）

表2 復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥影響因素的多因素分析

3 討論

EVAR以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢在AAA治療中發(fā)揮著重要的作用。研究顯示，EVAR是形態(tài)學(xué)特征良好AAA的首選治療方式[2-3,6]，但只適用于特定的解剖范圍內(nèi)，不良形態(tài)學(xué)特征明顯的復(fù)雜瘤體可能導(dǎo)致EVAR手術(shù)失敗或增加遠期并發(fā)癥及二次干預(yù)的風(fēng)險[6]。研究顯示，AAA中具有復(fù)雜解剖形態(tài)的患者為40%～60%[7]，較多的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜AAA，如大成角、瘤頸血栓、瘤頸鈣化、入路嚴重扭曲、入路狹窄、不規(guī)則瘤頸等限制了EVAR的臨床應(yīng)用[5]。與傳統(tǒng)OSR相比，EVAR圍手術(shù)期優(yōu)勢明顯，隨著復(fù)雜瘤體腔內(nèi)治療需求的增加，進一步突破瘤體結(jié)構(gòu)條件不良導(dǎo)致的EVAR禁忌證，一直是血管外科手術(shù)醫(yī)師關(guān)注的熱點。部分研究者認為，對于瘤體解剖形態(tài)不良的患者可以采用EVAR，此術(shù)式在復(fù)雜解剖條件中，特別是在近端不良瘤頸的AAA患者中療效肯定，并未顯著增加并發(fā)癥及病死率[8-9]。隨著EVAR不斷普及，手術(shù)量不斷增加，EVAR術(shù)后并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率也逐漸增多，嚴重影響了患者遠期生存率和生活質(zhì)量。基于此，本研究旨在探討AAA復(fù)雜瘤體的腔內(nèi)治療情況，以期為臨床評估EVAR風(fēng)險提供參考。

本研究結(jié)果顯示，162例復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%（42/162），主要包括以肺部感染、泌尿系感染等為代表的感染性并發(fā)癥以及內(nèi)漏、支架移位、髂內(nèi)外動脈狹窄/閉塞等常見并發(fā)癥。EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥危險因素中，有關(guān)近端瘤頸的研究最受關(guān)注，AAA近端瘤頸是支架錨定的關(guān)鍵區(qū)，近端錨定區(qū)條件是EVAR手術(shù)成功的主要因素[10]。本研究結(jié)果顯示，髂動脈狹窄/閉塞、瘤頸血栓、瘤頸角度和瘤頸長度與復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者EVAR術(shù)后并發(fā)癥預(yù)測相關(guān)，而進一步的Logistic回歸模型分析顯示，瘤頸血栓、髂動脈狹窄/閉塞是復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。短瘤頸和大成角是AAA不良瘤頸的常見表現(xiàn)，既往研究發(fā)現(xiàn)AAA近端短瘤頸升高了EVAR術(shù)后支架移位和Ⅰa型內(nèi)漏的發(fā)生風(fēng)險，過短的瘤頸（長度4～10 mm）可能是EVAR術(shù)后瘤頸繼續(xù)擴張的高危因素，也是瘤體破裂的高危因素[11]。傳統(tǒng)支架近端錨定區(qū)長度要求是大于20 mm[12]，但近年來上市的新型覆膜支架因其覆膜近端帶有裸支架，對瘤頸長度的要求降低較多（降至10～15 mm），研究顯示，瘤頸長度在這一范圍應(yīng)用EVAR安全可行，但針對瘤頸長度小于10 mm的過短瘤頸或瘤頸長度雖然超過10 mm但部分瘤頸較扭曲且形態(tài)不規(guī)則的患者仍需密切關(guān)注其近端錨定準確率下降的問題。既往研究認為成角＞60°的大成角與EVAR術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)[13-14]，理論上腎上角的角度越大，越有可能導(dǎo)致支架近端貼壁不完全。本研究的單因素分析顯示，針對AAA瘤頸角度過大患者行EVAR治療前應(yīng)進行精確測量及評估，髂動脈狹窄、瘤頸血栓會影響EVAR手術(shù)預(yù)后。研究顯示，瘤頸明顯血栓化和更高的EVAR技術(shù)失敗率、支架移位和Ia型內(nèi)漏發(fā)生率關(guān)系密切[15]，與本研究結(jié)果一致。瘤頸處血栓化嚴重（＞50%）是EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素，主要是因其導(dǎo)致支架近端錨定區(qū)操作難度增加，使支架移植物輸送系統(tǒng)進入困難，有可能造成術(shù)中腎動脈栓塞[16]，也增加了支架貼壁質(zhì)量下降和支架移位的風(fēng)險。Christopher[17]的Meta分析了髂動脈狹窄閉塞與術(shù)后不良事件發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果顯示，髂動脈作為覆膜支架修復(fù)的入路及遠端錨定區(qū)，直接決定著手術(shù)的風(fēng)險和預(yù)后，其扭曲狹窄可導(dǎo)致輸送、定位、錨定困難，使EVAR手術(shù)失敗，從而導(dǎo)致遠期內(nèi)漏、支架髂支閉塞發(fā)生。

結(jié)合文獻及長期臨床經(jīng)驗，本研究針對上述復(fù)雜解剖條件下EVAR的常規(guī)術(shù)中處理原則如下：（1）短瘤頸患者選擇帶近端裸支架的支架進行腎動脈上方錨定，如需重建內(nèi)臟動脈，使用煙囪、開窗或cuff延長分支支架技術(shù)。（2）扭曲瘤頸大成角患者，首先以超硬導(dǎo)絲支撐，盡量減少成角并選擇柔軟性較好的支架于腎下錨定[9]。（3）合并髂動脈狹窄時，術(shù)前先解除狹窄可提高手術(shù)成功率，應(yīng)在EVAR術(shù)前使用髂動脈球囊擴張或支架成形術(shù)[17]。（4）瘤頸血栓除選用順應(yīng)性較好的支架以外，還應(yīng)盡量將支架裸端固定于腎動脈水平以上相對健康的動脈壁[17-18]。另外，瘤頸血栓易因血管腔內(nèi)復(fù)雜操作發(fā)生脫落而導(dǎo)致腎動脈或其他分支動脈的栓塞，因此應(yīng)盡量避免反復(fù)擴張支架近端。

本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期并發(fā)癥中感染性并發(fā)癥發(fā)生率最高，為42.86%，說明感染性并發(fā)癥在復(fù)雜瘤體AAA患者行EVAR術(shù)后并發(fā)癥中仍占主要部分。本研究單因素分析表明，血清白蛋白水平、GNRI均是復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的影響因素，多因素分析結(jié)果顯示，GNRI為EVAR術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素。AAA的病因?qū)W研究顯示，炎性細胞及炎性因子介導(dǎo)在促進血管重塑中起重要作用[19]，免疫、遺傳、血流動力學(xué)共同促進AAA的形成。炎性細胞浸潤既是局部反應(yīng)，也影響全身免疫狀態(tài)，較低的白蛋白水平預(yù)示著AAA較嚴重的炎性反應(yīng)，會造成血管痙攣狀況、肺部炎癥的加劇。GNRI基于白蛋白水平及BMI[20]，主要針對老年患者營養(yǎng)篩查，已經(jīng)被證實與多種疾病的術(shù)后并發(fā)癥以及預(yù)后相關(guān)，隨著GNRI的升高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也呈上升趨勢。Silverberg等[21]研究顯示，GNRI是導(dǎo)致EVAR術(shù)后隨訪期并發(fā)癥增加的獨立危險因素，低GNRI與AAA腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相關(guān)。目前，EVAR術(shù)后GNRI干預(yù)閾值仍不十分明確，本研究顯示，當(dāng)GNRI＜82時，EVAR術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的機會增高，說明對于接受EVAR術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜AAA其術(shù)后并發(fā)癥與自身營養(yǎng)狀況直接相關(guān)，GNRI用于評估營養(yǎng)因素對EVAR術(shù)后臨床結(jié)局有重要價值。

本研究顯示，血清白蛋白水平、GNRI、髂動脈狹窄/閉塞、瘤頸血栓、瘤頸角度和瘤頸長度均與復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者EVAR術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥相關(guān)，其中，GNRI分級＜82、髂動脈過度狹窄/閉塞及瘤頸血栓可提示行EVAR術(shù)的復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)AAA患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增高。在腔內(nèi)支架不斷改進的基礎(chǔ)上，解剖條件不良的AAA患，術(shù)前完善相關(guān)檢查，及時糾正、評估高危風(fēng)險指標，術(shù)中給予合理化應(yīng)對，是減少EVAR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。本研究的局限性在于研究周期較短以及樣本量偏小等問題，可能使EVAR術(shù)后并發(fā)癥特征及危險因素的調(diào)查結(jié)果在客觀性上有所不足。隨著手術(shù)醫(yī)師技術(shù)的進步以及新型腹主動脈支架結(jié)構(gòu)的改進，在大樣本支撐下了解EVAR術(shù)后并發(fā)癥的影響因素及具體機制還有待于進一步研究。