額爾德木圖，高占峰，胡利強(qiáng)，周崇彬

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血管外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050

腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aortic repair，EVAR）因術(shù)后病死率低、住院時(shí)間短、恢復(fù)快而被廣泛用于治療腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA），但內(nèi)漏等一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致EVAR的優(yōu)勢逐漸下降。內(nèi)漏由White[1]于1996年首次提出，分為Ⅰ～Ⅴ型[2]，其中，Ⅱ型內(nèi)漏（typeⅡendoleak，T2EL）是EVAR術(shù)后常見內(nèi)漏類型，是動脈瘤分支引起的內(nèi)漏。一項(xiàng)觀察性研究發(fā)現(xiàn)，T2EL的發(fā)生率為10.2%[3]。在Seike等[4]進(jìn)行的Meta分析中，T2EL的發(fā)生率為29.0%。2006年，Gelfand等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，T2EL最常發(fā)生于腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）、腰動脈（lumbar artery，LA），較少發(fā)生于髂內(nèi)動脈、骶正中動脈或副腎動脈。關(guān)于T2EL的診斷方法，Bianchini Massoni等[6]的研究比較了超聲造影和數(shù)字減影血管造影對于早期內(nèi)漏的診斷價(jià)值，發(fā)現(xiàn)超聲造影對內(nèi)漏的檢出率更高。因此，隨訪時(shí)進(jìn)行超聲檢查可以輔助診斷T2EL，但并不是所有確診的T2EL都需要進(jìn)行再干預(yù)。根據(jù)相關(guān)指南，孤立性、瘤腔無擴(kuò)張的T2EL宜采取保守治療，當(dāng)動脈瘤直徑擴(kuò)張＞10 mm時(shí)進(jìn)行再干預(yù)[7]。然而，T2EL的自發(fā)性消退率很高，因此，再干預(yù)的時(shí)機(jī)及有效性仍存在爭議[8]，但T2EL存在動脈瘤持續(xù)擴(kuò)張甚至破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，T2EL相關(guān)再干預(yù)成為EVAR術(shù)后的重要弊端。雖然針對T2EL的治療方式較多，技術(shù)成功率相對較高，但以動脈瘤穩(wěn)定或收縮為診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床成功率明顯較低[9]。因此，與開放手術(shù)相比，EVAR在T2EL的預(yù)防及再干預(yù)方面存在明顯不足，但目前根據(jù)術(shù)前臨床特征很難預(yù)測EVAR術(shù)后是否需要進(jìn)行T2EL相關(guān)再干預(yù)。鑒于此，本研究對AAA患者EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的危險(xiǎn)因素及危險(xiǎn)閾值進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2021年12月于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行EVAR的AAA患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）腎下型AAA；（3）單純EVAR治療；（4）既往無其他腹主動脈相關(guān)手術(shù)治療史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用開窗技術(shù)治療EVAR；（2）EVAR術(shù)中預(yù)防性栓塞；（3）破裂動脈瘤；（4）臨床資料不完整；（5）合并胸主動脈疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入97例AAA患者，根據(jù)是否進(jìn)行了術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)分為再干預(yù)組（n=14）和非再干預(yù)組（n=83）。

1.2 EVAR方法

根據(jù)患者的情況選擇術(shù)中麻醉方式（局部麻醉或全身麻醉），手術(shù)入路選擇雙側(cè)股動脈，全身肝素化，經(jīng)右股動脈置入造影導(dǎo)管，置于胸12椎體水平，造影確定動脈瘤形態(tài)、尺寸，結(jié)合標(biāo)尺導(dǎo)管測量腎動脈至髂動脈長度，瘤頸直徑、長度，髂總動脈直徑及髂內(nèi)動脈、髂外動脈分叉處直徑等。根據(jù)測量尺寸植入相應(yīng)尺寸的覆膜支架，支架腹膜區(qū)近端定位于腎動脈以下，并術(shù)中經(jīng)過反復(fù)造影排除Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型內(nèi)漏。

1.3 內(nèi)漏的診斷

內(nèi)漏是指動脈瘤行覆膜支架腔內(nèi)隔絕治療后覆膜支架外的瘤腔內(nèi)仍出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象，根據(jù)其機(jī)制的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。Ⅰ型內(nèi)漏：由于覆膜支架近端或遠(yuǎn)端與血管貼合不緊密，從而循環(huán)血流經(jīng)支架和血管間的縫隙持續(xù)注入支架外動脈瘤腔內(nèi)的內(nèi)漏，包括近端內(nèi)漏和遠(yuǎn)端內(nèi)漏。Ⅱ型內(nèi)漏：亦稱反流性內(nèi)漏，即來自動脈瘤體上的分支血管反流造成支架外動脈瘤腔內(nèi)持續(xù)注入血流的內(nèi)漏。Ⅲ型內(nèi)漏：覆膜支架的膜部受損或覆膜支架連接處發(fā)生的內(nèi)漏。Ⅳ型內(nèi)漏：覆膜支架的覆膜針孔滲漏或其他質(zhì)量原因造成的內(nèi)漏。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的臨床特征。（2）通過術(shù)前計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查觀察并分析兩組患者的AAA形態(tài)學(xué)特征，并確定是否發(fā)生T2EL。AAA的形態(tài)學(xué)特征包括瘤頸最大直徑、瘤頸長度、頸角α、頸角β、瘤體最大直徑、IMA直徑、LA數(shù)量，其中，頸角α指腎上腹主動脈中心線與頸部下腹主動脈中心線的夾角；頸角β指動脈瘤頸與動脈瘤體中心線之間的角度。（3）分析AAA患者EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的危險(xiǎn)因素，并確定其危險(xiǎn)閾值，進(jìn)而評估AAA患者EVAR術(shù)后因T2EL而再次干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 隨訪

所有患者均于術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)查彩色多普勒超聲，并于術(shù)后12個(gè)月及之后的每年復(fù)查全主動脈CTA，從而監(jiān)測T2EL相關(guān)再干預(yù)的必要性。隨訪終點(diǎn)為影像學(xué)檢查確診為T2EL或因T2EL而進(jìn)行再干預(yù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 27.0.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素的分析。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC），分析EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)閾值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征的比較

兩組患者的年齡、性別、冠心病、糖尿病、腦血管疾病、肺部疾病、腎功能不全、外周血管疾病和住院時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。再干預(yù)組患者的吸煙比例、高血壓比例均高于非再干預(yù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 AAA形態(tài)學(xué)特征的比較

兩組患者的瘤頸最大直徑、瘤頸長度、頸角α、頸角β比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。再干預(yù)組患者的瘤體最大直徑、IMA直徑、LA數(shù)量均明顯大于非再干預(yù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者AAA形態(tài)學(xué)特征的比較（）

表2 兩組患者AAA形態(tài)學(xué)特征的比較（）

形態(tài)學(xué)特征（n=14）（n=83）t值P值瘤頸最大直徑（mm）23.57±1.9822.96±2.670.3620.703瘤頸長度（mm）26.31±5.89 32.82±10.551.9380.061頸角α（°）34.13±5.8636.34±3.45-1.3690.174頸角β（°）47.98±6.3244.93±8.88-1.2320.221瘤體最大直徑（mm）59.00±4.3554.18±4.96-3.4140.001 IMA直徑（mm） 3.32±0.37 2.79±0.49-3.870＜0.01 LA數(shù)量（條） 5.29±0.73 4.33±1.15-4.149＜0.01再干預(yù)組非再干預(yù)組

2.3 AAA患者EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)影響因素的多因素分析

將表1、表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（吸煙、高血壓、瘤體最大直徑、IMA直徑、LA數(shù)量）納入多因素Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，瘤體最大直徑、IMA直徑、LA數(shù)量均是AAA患者EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表3）

表3 AAA患者EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)影響因素的多因素分析

2.4 ROC曲線分析結(jié)果

ROC曲線分析結(jié)果顯示，瘤體最大直徑的臨界值為56.85 mm，靈敏度為0.71，特異度為0.78，AUC為0.76；IMA直徑的臨界值為2.95 mm，靈敏度為0.93，特異度為0.55，AUC為0.80。瘤體最大直徑≥56.85 mm、IMA直徑≥2.95 mm的AAA患者在EVAR術(shù)后因T2EL而再次干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)較高。（圖1）

圖1 AAA患者EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

T2EL是由不完全閉塞的分支動脈持續(xù)向支架移植物和動脈壁之間的間隙反向供血形成的，因此，T2EL一般起源于IMA、LA和副腎動脈等腎下型AAA的主要分支。研究發(fā)現(xiàn)，IMA是腎下型AAA主要分支中直徑最大的分支，IMA直徑＞2.5 mm可能會提高EVAR術(shù)后T2EL的發(fā)生率[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，再干預(yù)組患者的IMA直徑更大，ROC曲線分析結(jié)果顯示，EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)患者IMA直徑的風(fēng)險(xiǎn)閾值為2.95 mm。供血動脈直徑越大，閉塞難度越大，可導(dǎo)致支架移植物與主動脈壁之間的間隙持續(xù)供血，促進(jìn)T2EL形成，并且不適合自行閉塞。ROC曲線分析結(jié)果顯示，IMA直徑具有良好的靈敏度，是AAA患者EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，再干預(yù)組患者的LA數(shù)量大于非再干預(yù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者的LA數(shù)量越多，EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，LA數(shù)量是AAA患者EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，通暢的LA引起T2EL的危險(xiǎn)閾值為5.5條[12]，由于技術(shù)困難和嘗試治療時(shí)可能存在脊髓缺血的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，因此，有學(xué)者認(rèn)為LA引起的內(nèi)漏不應(yīng)該治療[13]。

既往研究提到了幾個(gè)可能提高EVAR術(shù)后T2EL發(fā)生率的危險(xiǎn)因素，如年齡、慢性腎功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、吸煙、高血壓及動脈瘤的部分解剖特征[3,12,14]。除此之外，Piazza等[15]的研究發(fā)現(xiàn)瘤腔的血栓比例也是目前預(yù)測EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，AAA動脈瘤腔內(nèi)血栓體積＜35%是EVAR術(shù)后發(fā)生T2EL的一個(gè)預(yù)測因子，也是T2EL高?；颊哌M(jìn)行再干預(yù)的一個(gè)重要預(yù)測因素。本研究中發(fā)現(xiàn)，再干預(yù)組患者吸煙、高血壓的比例均高于非再干預(yù)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示吸煙和高血壓可能會提高EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。

對于AAA術(shù)前患者，根據(jù)可能的危險(xiǎn)因素及其危險(xiǎn)閾值可以評估進(jìn)行T2EL相關(guān)再干預(yù)的可能性，從而給予預(yù)防性干預(yù)，有效避免患者再次住院和增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減輕患者痛苦，節(jié)省醫(yī)療資源。因此，術(shù)前評估T2EL相關(guān)再干預(yù)的危險(xiǎn)因素后應(yīng)該給予有針對性的預(yù)防措施，如LA或IMA栓塞、瘤腔栓塞等。Gonzalez-Urquijo等[16]的研究提到術(shù)中進(jìn)行AAA瘤腔栓塞，使用不同材料促進(jìn)AAA囊血栓形成，可以降低高?；颊逿2EL的發(fā)生率。Ronsivalle等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性AAA瘤腔內(nèi)栓塞技術(shù)（纖維蛋白膠等）與T2EL的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)（HR=0.13，95%CI：0.05～0.36，P＜0.01）；預(yù)防性栓塞治療可能對T2EL高?；颊哂幸妗?/p>

本研究存在一定的局限性：（1）屬于單中心回顧性研究，樣本量有限，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的危險(xiǎn)因素及其危險(xiǎn)閾值，準(zhǔn)確評估EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而采取針對性預(yù)防措施，降低EVAR術(shù)后T2EL的發(fā)生率。（2）沒有進(jìn)一步探討藥物對T2EL相關(guān)再干預(yù)的影響。

綜上所述，EVAR對于大部分AAA患者是一種安全可行的治療選擇，但仍需要準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)。瘤體最大直徑、IMA直徑、LA均是AAA患者EVAR術(shù)后T2EL相關(guān)再干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在術(shù)前評估中應(yīng)更加重視這些危險(xiǎn)因素，必要時(shí)可采取預(yù)防T2EL發(fā)生的相關(guān)措施。