李秀麗， 李媛媛， 謝 璇， 鄧建華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 腎病科， 北京， 100078）

慢性腎衰竭是臨床中老年人群較為常見的疾病類型［1］，是由于各種因素引起的進行性腎實質(zhì)損傷，從而導(dǎo)致腎臟萎縮及長期水鈉潴留、酸堿失衡等［2］，進而累及到全身各個系統(tǒng)，導(dǎo)致患者的記憶力降低、認(rèn)知功能發(fā)生障礙以及脂代謝紊亂等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。中醫(yī)基礎(chǔ)理論包括但不限于藏象、陰陽五行、經(jīng)絡(luò)、氣血津液、體質(zhì)、病因、病機、養(yǎng)生與預(yù)防、治則與治法等。中醫(yī)理論指導(dǎo)下的醫(yī)護一體化查房從整體的觀念出發(fā)，辨證施護，注重患者個體所存在的差異，依據(jù)中醫(yī)癥型給予患者全面、個體化護理措施，對延緩病情發(fā)展，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。本文總結(jié)1例以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的老年慢性腎衰竭患者醫(yī)護一體化查房經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男性，92 歲，主因發(fā)現(xiàn)血肌酐升高6 年余，于2022 年8 月29 日輪椅入院。中醫(yī)診斷：慢性腎衰（脾腎氣虛證、痰瘀互結(jié)證）；西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭，尿毒癥期?；颊呷朐喊Y見：乏力、惡心、嘔吐、納差、進食困難、偶有咳嗽、咯白痰，時有頭暈、頸部不適，納食不香，夜寐不安，夜尿3 次/夜，大便難，服便通膠囊后1 次/d，細便，舌淡紅，苔薄白，脈結(jié)代。入院生命體征：體溫（T）36.2℃，脈搏（P）80 次/min，呼吸（R）18 次/min，血壓（BP）156/60 mm Hg，身高163 cm，體質(zhì)量55 kg。既往病史：高血壓17 年，血壓最高160/100 mm Hg，規(guī)律服用苯磺酸氨氯地平片5 mg 1 次/d，近日血壓偏低，減量為2.5 mg 1 次/d，控制良好；貧血史10年，現(xiàn)規(guī)律服用羅沙司他50 mg 隔日1 次，控制一般；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、中毒史，否認(rèn)手術(shù)史。

患者入院后給予內(nèi)科一級護理，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。對患者實施醫(yī)護一體化查房，實施針對性干預(yù)措施。

2 護理

2.1 查房前準(zhǔn)備

由護理部指導(dǎo)，組建查房管理團隊，查房管理團隊由主管醫(yī)師、護士長、本科室護士以及老年?？谱o士、重癥?？谱o理學(xué)組成員共同組成。查房前由責(zé)任護士完成與患者及家屬的溝通工作及查房流程的梳理及任務(wù)分配。主管醫(yī)生和責(zé)任護士共同完成病歷信息收集、治療方案、護理措施的制定，責(zé)任護士制作查房PPT、整理相關(guān)護理文件，于查房前48 h將查房資料上報護理部并發(fā)放給參加查房的人員。

2.2 查房流程

2.2.1 床旁查體

首先由主管醫(yī)生、責(zé)任護士到患者床旁查看患者。主管醫(yī)生進行問診、?？撇轶w；責(zé)任護士通過望、聞、問、切及護理查體對患者進行整體評估，明確護理診斷，根據(jù)患者的訴求結(jié)合醫(yī)生的診斷制定辨證施護方案，體現(xiàn)醫(yī)護一體化查房精髓。

2.2.2 查房講解

查房講解設(shè)在醫(yī)生辦公室，由查房管理團隊參加，借助電腦、投影儀等進行匯報。首先由主管醫(yī)生進行講解慢性腎衰疾病相關(guān)的病因、病機、臨床癥狀、辨證思路、診治要點、治療方案等；由責(zé)任護士講解?？萍膊〉南嚓P(guān)的中醫(yī)護理診斷、護理措施。

2.2.3 護理診斷、護理目標(biāo)及護理措施

2.2.3.1 惡心：與毒素對胃腸道的激惹有關(guān)。護理目標(biāo)：減輕患者惡心癥狀，患者住院期間避免發(fā)生嘔吐。護理措施：①遵醫(yī)囑給予患者皮內(nèi)針治療，取穴內(nèi)、外關(guān)穴；②給予患者腹部中藥熱奄包及基本手法推拿治療（順時針），改善其食欲；③進餐前后淡鹽水漱口，保持口腔清潔；④給予患者低蛋白飲食個性化指導(dǎo)。

2.2.3.2 清理呼吸道無效：與痰液黏稠不易咯出有關(guān)。護理目標(biāo)：教會患者有效咳嗽。護理措施：①指導(dǎo)患者正確排痰方法；②保持病室空氣濕度及溫度適宜，定時通風(fēng)換氣；③觀察痰液的性質(zhì)、顏色及量并準(zhǔn)確記錄；④遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入，以稀釋痰液，霧化結(jié)束后給予患者循經(jīng)扣背，促進痰液排出［4］；⑤給予患者宣肺化痰中藥湯劑用藥指導(dǎo)。

2.2.3.3 心輸出量減少：與心肌收縮力的改變有關(guān)。護理目標(biāo)：患者可平臥，憋氣癥狀減輕。護理措施：①發(fā)作期，絕對臥床休息，選擇舒適體位，如半臥位，高枕臥位，端坐位；②遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察患者尿量，控制患者攝入量，量出為入；③必要時給予患者氧氣吸入。

2.2.3.4 氣體交換受損：與心力衰竭，腎氣虧損、心氣不足有關(guān)。護理目標(biāo)：患者可平臥，憋氣癥狀減輕。護理措施：①保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜；②給予舒適臥位，如半臥位，高枕臥位，端坐位；③觀察患者喘憋的癥狀，監(jiān)測血氧指標(biāo)；④給予氧氣吸入，必要時無創(chuàng)呼吸機給氧；⑤遵醫(yī)囑應(yīng)用解痙平喘藥物，并注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。

2.2.3.5 體液過多：與身體調(diào)節(jié)機制不佳有關(guān)。護理目標(biāo)：雙下肢水腫消退。護理措施：①關(guān)注患者水腫的程度及部位，注意水腫部位皮膚的保護，避免破損及感染，禁止使用肥皂清潔皮膚，及時使用潤膚露；②指導(dǎo)患者抬高下肢，增加靜脈回流，減輕下肢水腫；③向患者講解低鹽飲食和控制飲水量的必要性；④遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，觀察藥物的療效，注意有無電解質(zhì)紊亂；⑤囑患者每日監(jiān)測體質(zhì)量并記錄，若體質(zhì)量及水腫情況增加明顯及時與醫(yī)護溝通。

2.2.3.6 活動無耐力：與患者全身疲乏有關(guān)。護理目標(biāo)：減輕患者乏力感，防止跌倒/墜床，改善患者疲乏狀態(tài)。護理措施：①遵醫(yī)囑給予患者艾條灸療，穴位選取雙側(cè)足三里；②將呼叫器放置床旁，給予患者雙側(cè)加床檔，防止墜床，指導(dǎo)患者正確使用助行工具，防止跌倒；③教會患者坐式“八段錦”1-2式。

2.2.3.7 睡眠形態(tài)紊亂：與夜尿頻繁有關(guān)。護理目標(biāo)：減少患者夜尿次數(shù)，促進睡眠連貫性。護理措施：①囑患者睡前減少入水量，臨睡前排空小便，減少如廁次數(shù)；②為患者營造適宜入睡的環(huán)境，護理操作集中進行，夜間操作輕柔；③幫助患者采取舒適體位；④遵醫(yī)囑給予患者中藥藥枕，以促進睡眠。

2.2.3.8 排尿障礙：與前列腺鈣化引起的尿潴留有關(guān)。護理目標(biāo)：患者可順利排出尿液。護理措施：①給予患者留置尿管，每2小時開放1次；②觀察尿液形狀和尿量；③給予患者每日會陰擦洗1次，防止尿路感染。

2.2.3.9 存在摔倒的危險：與患者頭暈、年老體弱有關(guān)。護理目標(biāo)：住院期間無摔倒發(fā)生。護理措施：①囑陪護在患者下床活動時須陪伴②適量運動，避免勞累；③活動采取循序漸進式，注意動作緩慢；④關(guān)注患者血壓情況，如有異常及時與醫(yī)生溝通。

2.2.3.10 存在便秘的危險：與患者胃腸蠕動功能降低有關(guān)。護理目標(biāo)：患者能夠順利排便，1～2次/d。護理措施：①囑患者進食富含膳食纖維的食物，纖維食物從小開始逐量增加：雜糧、蔬菜；②指導(dǎo)家屬給予患者順時針按揉腹部（點揉天樞）；③給予患者營造安靜、隱私的排便空間，排便時切勿努責(zé)；④在患者體力可耐受情況下，保持適當(dāng)?shù)幕顒恿?；⑤做好患者排便情況的記錄。

2.2.4 中醫(yī)辨證施護

患者為老年男性的慢性腎衰竭患者，辨證分型為：脾腎氣虛證、痰瘀互結(jié)證，通過望、聞、問、切，結(jié)合舌、脈診，根據(jù)患者的病情制定和實施的針對患者自身的個體化中醫(yī)護理方案。

2.2.4.1 辨證施術(shù)：通過醫(yī)護一體化查房醫(yī)囑開展皮內(nèi)針治療、中藥熱奄包治療、艾條灸治、中藥藥枕治療。中醫(yī)認(rèn)為脾為后天之本，腎為先天之本，兩者相互輔助，相互促進，缺一不可。腎氣腎陽虧損，導(dǎo)致脾氣不足，運化無權(quán)。脾氣虛弱，生化之源不足，水谷精微吸收過少，氣血兩虛，先天之精無后天之精補充，臟腑經(jīng)絡(luò)及四肢百骸失于滋養(yǎng)，則見神疲乏力、氣短懶言、面色萎暗、腰酸膝軟等［5］。皮內(nèi)針治療取患者雙側(cè)內(nèi)、外關(guān)治療惡心，內(nèi)關(guān)透外關(guān)，能夠從陰引陽，使氣機通暢，則呃逆自止，通過皮內(nèi)針對穴位長久刺激，可以提高療效［6-7］。

2.2.4.2 辨證施膳：制定食療方為黃芪鯉魚湯。名老中醫(yī)聶莉芳等［8-9］根據(jù)《肘后方》《千金方》自創(chuàng)黃芪鯉魚湯，大量臨床研究結(jié)果表明此法可提升患者血清白蛋白、減少尿蛋白，經(jīng)濟實用。服用過程中，囑患者忌油膩厚味、生冷辛辣之品，切勿過饑與過飽［10］。

2.2.4.3 辨證施情：中醫(yī)認(rèn)為情志異?？梢饳C體氣血不和、陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂［11-12］?；颊邽槔夏昴行?，由于疾病造成的不適及受其受教育程度及社會生活環(huán)境的影響，出現(xiàn)了焦慮悲觀等負(fù)面情緒，不利于其治療及恢復(fù)。醫(yī)務(wù)人員向患者講解正面情緒的作用，及如何進行自我調(diào)節(jié)，通過移情易性法，分散或轉(zhuǎn)移患者精神心理活動指向，消除、緩解精神刺激，從而起到改善情緒、調(diào)節(jié)臟腑氣機的作用。

2.2.4.4 辨證施養(yǎng)：針對患者的活動度及身體耐力等情況，指導(dǎo)患者進行坐式八段錦練習(xí)。坐式八段錦作為中國傳統(tǒng)健身氣功， 具有調(diào)神、調(diào)息、調(diào)形的作用，對于高齡衰弱老年患者心理衰弱、社會衰弱、整體衰弱狀態(tài)都有明顯改善作用［13］。

2.2.5 效果評價

2022 年9 月6 日患者神疲乏力，食欲不振，經(jīng)過皮內(nèi)針治療后無惡心嘔吐，食后無脘腹脹滿等不適，夜間憋氣咳喘伴汗出，吸氧后可好轉(zhuǎn)，頭暈無頭痛，休息后好轉(zhuǎn)，雙下肢輕度可凹性水腫，納食不香。由于患者病情變化，夜間呼吸機輔助呼吸造成不適感，仍夜寐不安，留置尿管，大便難，舌淡紅，苔薄白，脈滑數(shù)。

3 討論

患者住院期間，醫(yī)護聯(lián)動對患者進行個性化的醫(yī)護查房，從整體的觀點出發(fā)，根據(jù)患者的病因病機，對患者進行辨證施術(shù)［14］、辨證施膳、辨證施情、辨證施養(yǎng)，基于中醫(yī)理論指導(dǎo)采取“醫(yī)護一體化”查房模式，查房過程中，護士可將觀察到的患者病情變化反饋給主管醫(yī)師，主管醫(yī)師可以更細致地了解治療效果并及時更改治療方案，從而避免醫(yī)護患溝通欠佳導(dǎo)致的工作疏漏，提高了患者的就醫(yī)舒適度，避免不良事件的發(fā)生，有利于護理質(zhì)量的提高；同時豐富護士的中醫(yī)理論知識和臨床經(jīng)驗，有利于護士綜合素質(zhì)的提高；有助于“慢性腎衰病”中醫(yī)護理品牌［15］的形成及中醫(yī)適宜技術(shù)的推廣，促進中醫(yī)藥行業(yè)的研究及發(fā)展。本次次查房也存在一些不足，如：應(yīng)細化患者床旁查體內(nèi)容，增加與患者溝通、互動環(huán)節(jié)，另外醫(yī)護一體化查房時應(yīng)控制時間，病例匯報應(yīng)簡單明了、重點突出，在今后護理工作中仍需不斷完善醫(yī)護一體化查房模式，為護理同仁提供可靠的參考依據(jù)。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本文詳細報告了整個護理查房的具體做法，思路清晰，內(nèi)容詳略得當(dāng)，建議進一步按照護理重點問題修改護理問題的層次，突出重點問題。