丁利禎， 王兆嘉

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 心血管科CCU， 北京， 100078）

心力衰竭是一種由多種原因引發(fā)的心臟疾病，歸屬中醫(yī)學(xué)"心衰病"范疇，其特征是心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，表現(xiàn)為心動(dòng)無(wú)力、血液循環(huán)不暢，心室充盈或射血功能受損，心肺功能減弱，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力下降、肢體腫脹、呼吸困難等多種癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常生活，甚至可能危及生命［1］。心力衰竭常反復(fù)發(fā)作，呈慢性遷延特征，臨床治愈困難，其發(fā)生與進(jìn)展同日常生活密切相關(guān)，因此患者在堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥的同時(shí)，還應(yīng)須加強(qiáng)自我保健，養(yǎng)成健康行為，是心力衰竭疾病防治的一項(xiàng)重點(diǎn)［2］。所有心臟病發(fā)生的終末期均可能導(dǎo)致各種嚴(yán)重心力衰竭疾病的出現(xiàn)，包括高血壓、冠心病、心律失常、心臟瓣膜病、心肌病等。其中又以高血壓、冠心病所占比例最高。

醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式是指將醫(yī)生與護(hù)士共同管理患者并制定具體最佳的護(hù)理方案的一種護(hù)理模式［3］。研究［4］顯示，實(shí)行基于醫(yī)護(hù)一體化模式的查房可以提高醫(yī)、護(hù)、患溝通效率，使雙方能夠更加全面地了解病情變化，并有利于基于中醫(yī)辨證制定更加科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)措施，更好地評(píng)估治療和護(hù)理的效果。本文回顧1 例心衰病患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理查房體會(huì)，總結(jié)醫(yī)護(hù)一體化模式下中西醫(yī)治療及護(hù)理實(shí)踐，分享科室特色中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，為臨床相關(guān)疾病的護(hù)理提供參考，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)合作在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

患者女性，79 歲，以“中醫(yī)診斷：心衰?。馓撗觥⑺媰?nèi)停證）；西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病合并慢性心力衰竭急性加重”收治入院?；颊呷朐褐髟V半年前因持續(xù)胸悶至外院就診，診斷為急性心肌梗死。2 周前患者胸悶憋氣再次發(fā)作，活動(dòng)耐量下降，未予重視。近2 周癥狀逐漸加重，不能平臥，雙下肢水腫，乏力明顯。昨日喘憋加重，至醫(yī)院急診就診，診斷為慢性心力衰竭急性加重，為進(jìn)一步治療收入科室?；颊吲加行貝灡餁猓俗粑?，咳嗽咯痰，咯痰色白，納呆，夜寐不安。舌紫暗，苔白膩，脈弦滑。化驗(yàn)檢查顯示中性粒細(xì)胞80.5%，C-反應(yīng)蛋白（CRP）12.6 mg/L，D-二聚體11.66 ug/mL，B 型鈉尿肽（BNP） 29600 pg/mL，肌酐142.9 umol/L，尿酸569.5 UA。心臟超聲提示：主動(dòng)脈硬化，心功能低下，射血分?jǐn)?shù)（EF）41%。專(zhuān)科查體：神志清楚，平車(chē)推入病房，呈端坐位，查體合作，應(yīng)答切題，心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左鎖骨中線第五肋間，心界叩診不大，心率84 次/min，律齊，心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢水腫。既往糖尿病20 余年；糖尿病周?chē)窠?jīng)病變病史；高脂血癥數(shù)年。2021年外院診斷“腎動(dòng)脈支架術(shù)后，高尿酸血癥，慢性腎功能不全” 否認(rèn)病毒性肝炎結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)過(guò)敏史。

遵醫(yī)囑給予科室自擬皮內(nèi)針治療聯(lián)合抗凝、利水治療，有效緩解患者局部癥狀。

2 護(hù)理

2.1 床旁查體

醫(yī)護(hù)共同參與進(jìn)行患者查體，了解患者基本情況。本例患者神志清楚，精神弱，喘憋氣短，不能平臥；咳嗽咯痰，色白質(zhì)黏；間斷無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，右側(cè)胸腔穿刺置管，留置引流管通暢，引流液色黃澄清；雙下肢水腫；留置導(dǎo)尿管，尿色黃澄清。

醫(yī)護(hù)共同參與患者生命體征檢查，聽(tīng)取患者簡(jiǎn)述病史，有利于了解患者病情，對(duì)患者進(jìn)行全方位的評(píng)估。患者日常生活能力評(píng)定Barthel 指數(shù)量表評(píng)分35 分，屬中度功能障礙，需要極大幫助才能完成日常生活活動(dòng)；跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)分65分；墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1 分；壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估23 分，屬于極度危險(xiǎn)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 疾病相關(guān)知識(shí)宣教和指導(dǎo)

2.2.1 疾病誘因

感染、不合理用藥、不合理生活飲食方式、精神壓力過(guò)大、心肌缺血、高血壓及心律失常是造成冠心病及心力衰竭發(fā)病的主要因素［5］。

2.2.2 臨床表現(xiàn)

急性左心衰：患者通常突感胸前區(qū)憋悶，呼吸不暢，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫樣痰［6］。急性右心衰：通常表現(xiàn)為急性肺栓塞，突發(fā)性呼吸困難、煩躁不安、劇烈胸痛、外周水腫、肝脾腫大、頸靜脈怒張、上腹脹痛、活動(dòng)耐力降低、咳嗽咯血等［7］。

2.2.3 自我監(jiān)測(cè)

講解如何正確記錄出入水量及其重要性，教會(huì)如何判斷有無(wú)水腫、監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)耐量、監(jiān)測(cè)夜間呼吸情況（如睡眠監(jiān)測(cè)儀）等。

2.2.4 心率管理

指導(dǎo)患者每日自測(cè)心率數(shù)次，將一只手食指、中指及無(wú)名指指端按在對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈上，按壓力度以感到搏動(dòng)為宜，計(jì)時(shí)1 min，測(cè)量前1 h 停止運(yùn)動(dòng)，禁食刺激性食物，測(cè)量前至少休息5 min，測(cè)量結(jié)果詳細(xì)記錄。

2.2.5 飲食管理

嚴(yán)重低鈉血癥的患者每天液體攝入量應(yīng)＜2000m L，嚴(yán)重心力衰竭患者每天液體攝入量應(yīng)限制在1500～2000 mL。輕、中、重度心力衰竭患者每天食鹽攝入量應(yīng)分別＜5g、2.5 g 和1 g。飲食應(yīng)少量多餐，睡前避免進(jìn)食、飲水。

2.2.6 用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)、定量服用藥物，將不同的藥物放在藥盒的不同小格里，做好標(biāo)記，并記錄服藥情況，不可私自停藥。

2.2.7 血壓管理

指導(dǎo)患者每日定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)監(jiān)測(cè)血壓，每日早、中、晚分別自測(cè)血壓3次，并將每次測(cè)量結(jié)果均詳細(xì)記錄。

2.3 皮內(nèi)針治療

心力衰竭是多種心臟器質(zhì)性病變的歸屬，病情纏綿不斷，發(fā)病時(shí)多為重癥。中醫(yī)認(rèn)為，心陽(yáng)虧虛，推動(dòng)無(wú)力，氣化失司，血瘀水停，是心衰病的主要病機(jī)，益氣溫陽(yáng)、活血利水法貫穿始終?？剖也捎米詳M皮內(nèi)針治療聯(lián)合抗凝、利水治療，在較短時(shí)間內(nèi)緩解患者局部癥狀。通過(guò)皮內(nèi)針治療促進(jìn)局部經(jīng)絡(luò)氣血循行，化瘀生新，能夠有效改善癥狀，延緩病情發(fā)展。

皮內(nèi)針療法源自淺刺法，是采用特殊設(shè)計(jì)的小型針具將其固定在腧穴處，并持續(xù)施壓短暫刺激，從而促使經(jīng)絡(luò)臟腑功能得到改善，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣機(jī)的效果。其中，內(nèi)關(guān)穴作為手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，其與心臟之間存在著緊密的生理和病理聯(lián)系，內(nèi)關(guān)被認(rèn)為是八脈交會(huì)穴，其連接著奇經(jīng)八脈的陰維脈，脈氣相通，因此，具有很強(qiáng)的治療心血管疾病的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，內(nèi)關(guān)具有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用，通過(guò)針刺該穴位可改善左心室的舒張和收縮功能，提高心肌的收縮力，從而提升心肌泵血的效率［8］。神門(mén)穴是心經(jīng)的原穴，可以有效補(bǔ)心氣，寧心神，并且可以清除心火，從而達(dá)到雙向調(diào)節(jié)的效果。針刺神門(mén)穴，可以平衡陰陽(yáng)，寧心安神，調(diào)整氣血流動(dòng)；足三里穴作為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，可以調(diào)理脾胃，緩解腹脹、納差等癥狀；三陰交穴則是脾、肝、腎三條陰經(jīng)的交匯點(diǎn)，也是治療胃腸道疾病的重要穴道，經(jīng)常與足三里一起使用。

采用0.25 mm×2.00 mm 撳針進(jìn)行針刺。穴位選擇：內(nèi)關(guān)、神門(mén)、雙側(cè)足三里、雙側(cè)三陰交。操作方法：在進(jìn)行埋針操作之前，操作者需要評(píng)估患者的皮膚狀況，確定患者能夠耐受疼痛的程度。確?；颊咛幱谑孢m體位，充分暴露穴位。在選擇穴位時(shí)，應(yīng)詢問(wèn)患者的感受，以明確穴位的位置。埋針前，用用消毒棉簽蘸75%酒精對(duì)穴位周?chē)つw進(jìn)行消毒。操作者用右手持鑷子夾住帶有撳針的膠布一角，輕輕地將撳針插入穴位，然后用左手拇指輕輕按壓，使撳針針尖對(duì)準(zhǔn)穴位，垂直按下，將膠布粘貼牢固。每日按壓膠布3～4 次，每次持續(xù)時(shí)間約為1 min，每次間隔時(shí)間約為4 h，埋針時(shí)間48h，下一次治療時(shí)更換新的針具，持續(xù)7 d 為1個(gè)療程。

2.4 健康教育

2.4.1 情志調(diào)護(hù)

情志護(hù)理是中醫(yī)護(hù)理重要組成部分，情志舒暢對(duì)于疾病康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義［9］。鼓勵(lì)患者積極參與疾病治療、護(hù)理過(guò)程，遵醫(yī)囑開(kāi)展日常鍛煉，通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)解郁開(kāi)結(jié)。向患者介紹心衰病相關(guān)知識(shí)，講解疾病病因、發(fā)展、并發(fā)癥、治療方法等基本知識(shí)，減輕患者緊張、焦慮情緒，取得患者配合。

2.4.2 功能鍛煉

為患者制定運(yùn)動(dòng)處方［10］：首先慢走5 min 拉伸肌肉、活動(dòng)各關(guān)節(jié)；然后正常速度步行，步數(shù)為（170－年齡）/min，持續(xù)時(shí)間30 min；最后再慢走5 min。在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中必須配有心電監(jiān)護(hù)及搶救設(shè)備，同時(shí)需要醫(yī)護(hù)人員的陪同。在活動(dòng)中，如果出現(xiàn)心絞痛、心律失常以及血壓升高等癥狀或體征，應(yīng)立刻停止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行治療。待病程穩(wěn)定出院后，繼續(xù)運(yùn)動(dòng)鍛煉療法，每周2～3次。

2.4.3 飲食護(hù)理

遵醫(yī)囑給予藥食同源方，服用方法：煎服，150 mL，隨飲，口渴時(shí)服用，一次不超過(guò)15 mL，24 h內(nèi)服完，可有效緩解患者的口渴癥狀，并且可以改善患者中醫(yī)證候，降低患者的日飲水量。藥食同源方中含有黨參、玉竹、黃芪、黃精、姜黃、山楂、葛根，多種藥物合用達(dá)到生津止渴、益氣養(yǎng)陰、活血化瘀之功效［11-19］。

2.4.4 用藥指導(dǎo)

2.4.4.1 洋地黃藥物：常用藥物包括地高辛、去乙酰毛花苷等，服用此類(lèi)藥物時(shí)要注意患者心率＜60 次/min 立即停藥并且告知醫(yī)生，及時(shí)處理。洋地黃藥物中毒的表現(xiàn)：①胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐等。②神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：視物模糊、頭暈、頭疼、黃綠視等。③心律失常：以室性早搏形成二聯(lián)律最常見(jiàn)。

2.4.4.2 利尿劑：注意準(zhǔn)確記錄出入量，每日定時(shí)測(cè)量體質(zhì)量，同時(shí)還要關(guān)注患者電解質(zhì)水平，尤其是血鉀。告知患者平時(shí)多攝入一些含鉀豐富水果、食物，如：香蕉、橘子等。

2.4.4.3 擴(kuò)張血管藥物：密切觀察患者血壓和心率的變化，注意藥物的不良反應(yīng)，包括面色潮紅、惡心、頭疼等。

2.4.4.4 抗凝藥物：常用抗凝藥物包括阿司匹林、波立維、替格瑞洛等。所有抗凝藥物在抗凝的同時(shí)都有潛在增加出血的風(fēng)險(xiǎn)［20］，此類(lèi)用藥在用藥期間需密切觀察患者有無(wú)鼻出血、血尿、牙齦出血、月經(jīng)量過(guò)多、皮下瘀斑、腰痛等癥，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)出血及胃腸道出血［21］。為預(yù)防鼻腔出血及牙齦出血，囑患者不要用指甲挖鼻孔，刷牙用軟毛刷，不宜食過(guò)硬、過(guò)熱的食品。定期門(mén)診隨訪，檢查地高辛的血藥濃度、電解質(zhì)水平、心電圖等。

3 討論

醫(yī)療與護(hù)理之間的協(xié)調(diào)配合對(duì)于患者的康復(fù)至關(guān)重要，特別是在重癥醫(yī)學(xué)科室，這種協(xié)調(diào)配合更為關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)一體化模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)生和護(hù)士之間的緊密協(xié)作和溝通，是提高最有效的工作方式效率的重要途徑［22］。美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（ANA）強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)合作是醫(yī)護(hù)雙方都應(yīng)該能接受并認(rèn)可各自并尊重彼此的行為和責(zé)任，以促進(jìn)健康與安全的共同發(fā)展［23］。醫(yī)護(hù)合作能有效提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力，并能提高心衰病患者的健康教育知曉率、診護(hù)的依從性，提高醫(yī)生和患者的滿意度［24］。劉曉妍等［25］研究表明，醫(yī)護(hù)共同查房時(shí)責(zé)任護(hù)士能夠很好地做出判斷、給出意見(jiàn)，通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)作，護(hù)士們不僅可以體驗(yàn)到更高的成就感和責(zé)任感，而且還可以改變傳統(tǒng)的以功能技術(shù)為導(dǎo)向的住院護(hù)理模式，轉(zhuǎn)而以責(zé)任專(zhuān)科為導(dǎo)向的延續(xù)護(hù)理，從而讓醫(yī)、護(hù)、患三方都受益。CCU 護(hù)士通過(guò)醫(yī)護(hù)共同查房，可以全面了解患者的信息，這有助于提高護(hù)士的獨(dú)立思考能力和預(yù)見(jiàn)性判斷能力，提高醫(yī)療護(hù)理水平。本文通過(guò)總結(jié)1 例心衰病患者的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理查房體會(huì)，分享科室皮內(nèi)針治療及基于醫(yī)護(hù)一體化模式的中西醫(yī)結(jié)合健康宣教經(jīng)驗(yàn)，評(píng)估中醫(yī)護(hù)理及在心衰病中西醫(yī)聯(lián)合治療中的可行性和效果，為臨床相關(guān)疾病的護(hù)理提供參考。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專(zhuān)欄主編點(diǎn)評(píng)：本文總體結(jié)構(gòu)合理，突出了護(hù)理查房的重要意義，建議進(jìn)一步完善查房討論、護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)的內(nèi)容，精煉引言內(nèi)容。