祁 歡， 許 冰， 劉 苗

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 脾胃肝膽科， 北京， 100078）

膽石癥又稱膽結(jié)石，是指膽道系統(tǒng)包括膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，是臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，臨床以腹脹、黃疸、高熱等為癥。膽石癥屬中醫(yī)“膽脹”“脅痛”“癖黃”“黃疸”等證范疇［1-2］，肝郁氣滯、肝膽濕熱、肝陰不足、瘀血阻滯、熱毒內(nèi)蘊(yùn)是常見(jiàn)中醫(yī)辨證分型。膽石癥在中國(guó)成年人中的患病率約為10%～15%，好發(fā)于40～60 歲人群，隨著人口的老齡化以及國(guó)民飲食結(jié)構(gòu)的改變，其發(fā)病率逐年上升，且女性膽囊結(jié)石患病率高于男性，男女比例為1：2.5［3］。我國(guó)膽囊結(jié)石主要的發(fā)病危害因子包括油膩食物、肥胖癥、高脂血癥、慢性型糖尿病、高血壓、高脂血癥、缺乏鍛煉、不吃早飯和膽囊結(jié)石家族史等［4］。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展和醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，人們對(duì)疾病的認(rèn)知水平提升，醫(yī)生對(duì)病癥的診斷也越來(lái)越細(xì)致和系統(tǒng)化，而護(hù)理作為治療過(guò)程中不可或缺的重要環(huán)節(jié)必定要與之發(fā)展相適應(yīng)，最終為患者提供滿意的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)護(hù)一體化模式，是由醫(yī)師與護(hù)士一起承擔(dān)對(duì)患者服務(wù)的診斷、治療和護(hù)理過(guò)程［5］。本文總結(jié)1 例基于醫(yī)護(hù)一體化模式開(kāi)展膽石癥患者的治療和護(hù)理的體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，80 歲，因“間斷發(fā)熱伴身目小便黃3月余”，于2022年7月25日收入北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院脾胃肝膽科?；颊? 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱伴小便黃于外院急診就診，經(jīng)檢查考慮“膽總管結(jié)石伴急性膽管炎”，給予對(duì)癥抗感染治療，擬行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP），因患者不配合未能完成治療。1 d前患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，腹部CT 示膽囊、膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張、積氣，膽總管擴(kuò)張?，F(xiàn)為行ERCP 膽總管取石收入本科?？滔伦C見(jiàn)：右上腹脹痛，乏力，納差眠差，大便陶土色，小便濃茶色。生活自理評(píng)分：80分；跌倒評(píng)分：60分；墜床評(píng)分：1分；住院患者治療依從性評(píng)分：31.57 分［6］。實(shí)驗(yàn)室檢查：谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶755 U/L，堿性磷酸酶252 U/L，總膽紅素25.3 umol/L，直接膽紅素33 umol/L?；颊呱噘|(zhì)淡紅，舌苔薄黃膩，脈滑數(shù)。既往史：高血壓病史40 年余，規(guī)律服藥控制良好；冠心病病史9 年；膽囊切除術(shù)4年；糖尿病病史3年。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。中醫(yī)診斷：膽脹病；辨證分型：肝膽濕熱證。西醫(yī)診斷：膽總管結(jié)石伴急性膽管炎。

患者入院后完善相關(guān)檢查，開(kāi)展ERCP 膽總管取石，ERCP 是一種與胃鏡比較相似的檢查方式，通過(guò)十二指腸鏡經(jīng)過(guò)食管胃進(jìn)入十二指腸，再通過(guò)十二指腸大乳頭，對(duì)胰管和膽管進(jìn)行造影，用于檢查十二指腸大乳頭是否存在癌變，膽管、胰管中是否存在結(jié)石、腫瘤占位等情況［7］?；贓RCP可以開(kāi)展膽總管結(jié)石取石、放置膽道和胰管支架、留置鼻膽管解除膽道急性梗阻等治療手段。ERCP 目前已經(jīng)是膽總管結(jié)石理想和首選的治療方法，具有的傷口面積小、修復(fù)速度快、療效好的特點(diǎn)。術(shù)后給予對(duì)癥穴位貼敷治療，取穴：日月、期門，方用丁香溫中行氣，瓜蔞、麩炒枳實(shí)、薤白破氣消積、化瘀除痞，法半夏醒脾化濁，姜厚樸疏利氣機(jī)、行氣消脹。醫(yī)生按時(shí)查房，觀察患者動(dòng)態(tài)病情變化，根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整方劑，做到辨證施藥，因病施治。

2 護(hù)理

2.1 診斷評(píng)估

診斷評(píng)估包括以下幾個(gè)方面：①中醫(yī)診斷?；颊邽槔夏昴行?，平素受煙酒之毒，日久生濕蘊(yùn)熱，濕熱互結(jié)，傷及脾胃，熏蒸肝膽，濕熱久蘊(yùn)，煎熬膽汁，聚而為石。結(jié)合患者舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑，是為肝膽濕熱之象。本病病位在肝膽，病性以實(shí)為主，證屬肝膽濕熱。②西醫(yī)診斷。上下腹部聯(lián)合CT 平掃顯示：膽總管結(jié)石，直徑為2 cm。實(shí)驗(yàn)室檢查回報(bào)：谷氨酰轉(zhuǎn)太酶755 U/L，堿性磷酸酶252 U/L，總膽紅素25.3 umol/L，直接膽紅素33 umol/L。符合膽總管結(jié)石診斷。③疼痛評(píng)估。根據(jù)疼痛及感覺(jué)障礙評(píng)估量表評(píng)估［8］，疼痛評(píng)分為6分，屬于中度疼痛。

2.2 基于醫(yī)護(hù)一體化查房模式開(kāi)展護(hù)理

2.2.1 辨證施護(hù)

2.2.1.1 中醫(yī)特色護(hù)理：基于辨證施護(hù)理論，通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”四診辨明臨床證候，分析疾病的根源，針對(duì)不同病因采取措施，給予基本手法推拿治療+耳穴貼壓治療，取穴：脾、胃、肝、膽、大腸、三焦、內(nèi)分泌、交感。①操作前準(zhǔn)備：患者取半坐位，暴露耳部，注意保暖和保護(hù)個(gè)人隱私。②基本手法推拿：推拿按摩指用手的不同部位，采用多種方式方法，依據(jù)中醫(yī)理論，在人體經(jīng)絡(luò)、穴位處運(yùn)用推、拿、按、捏、揉、點(diǎn)、摩、搓、刮等手法進(jìn)行治療的一種理療方法，推法有掌推法、指推法、拇指分推法；拿法是拇指和其余四指對(duì)作用部進(jìn)行有節(jié)律地提捏［9］。按摩以5 min 為宜，以適當(dāng)?shù)牧Χ?、?qiáng)度作用于耳部經(jīng)絡(luò)穴位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血的目的。③耳穴貼壓治療：一手固定耳廓，一手用探棒選穴，查看患者有無(wú)疼痛；精確定位后消毒部位；操作者消毒手指，用鑷子夾取耳豆貼于穴位上。④治療療程：2 次/周，1 周為1 療程，共2 個(gè)療程。⑤注意事項(xiàng)：年老體弱及血壓高患者，治療前應(yīng)適當(dāng)休息，必要時(shí)測(cè)血壓。操作過(guò)程中隨時(shí)觀察并詢問(wèn)患者有無(wú)異常疼痛等不適情況。耳穴貼壓期間，指導(dǎo)患者反復(fù)按壓，1～2 min/次，2～3次/d，以加強(qiáng)療效。經(jīng)過(guò)2 個(gè)療程干預(yù)，患者疼痛評(píng)分降為0分，疼痛消失。

2.2.1.2 心理護(hù)理：護(hù)理人員加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者情緒狀態(tài)，開(kāi)展健康宣教，實(shí)施音樂(lè)、運(yùn)動(dòng)、情緒宣泄和轉(zhuǎn)移注意力等情志干預(yù)措施，緩解患者焦慮、不安、悲觀的心態(tài)，增加戰(zhàn)勝病魔的勇氣。該例患者證型為肝膽濕熱，五音療法可選擇角調(diào)式曲目如《胡笳十八拍》《草木青青》、《綠葉迎風(fēng)》，在19：00～23：00 時(shí)間段內(nèi)為患者播放30 min，同時(shí)鼓勵(lì)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)如八段錦［10-11］、八式太極拳等?；卺t(yī)護(hù)一體化健康管理模式，幫助患者建立新的人際關(guān)系，如醫(yī)-患關(guān)系、護(hù)-患關(guān)系等，協(xié)助患者做好心理、生理準(zhǔn)備，促使積極配合治療［12］。此外，早期識(shí)別并提供個(gè)性化心理準(zhǔn)備途徑，有助于提高患者配合度，降低恐懼心理，縮短治療時(shí)間，從而提高患者依從性。

2.2.1.3 飲食宣教：術(shù)前告知患者禁食水6～8 h，避免因腸道殘留的食物影響操作的視野、堵塞內(nèi)鏡的腔道，及胃內(nèi)容物反流引起誤吸甚至窒息的危險(xiǎn)；術(shù)后遵醫(yī)囑禁食水24 h，防止出血及并發(fā)癥的發(fā)生；24 h后可進(jìn)清流食，循序漸進(jìn)至普食。飲食的基本原則：①控制油脂類食品的攝入量；②飲食規(guī)律，特別注意早餐；③避免酒精等刺激性飲料；④多食用利膽的含有維他命A的食物，例如菠菜、青筍、南瓜、蓮藕、番茄、胡蘿卜等，忌食酒、煎炸食物、肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚(yú)子醬等。

2.2.1.4 健康教育：術(shù)后指導(dǎo)患者臥床休息，全面評(píng)估患者，包括患者疼痛部位、程度、時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及各項(xiàng)生命體征等，同時(shí)觀察患者有無(wú)嘔血及排黑便情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)干預(yù)。

2.2.2 效果評(píng)價(jià)

患者入院后，經(jīng)過(guò)10天干預(yù)，于2022年8月8日出院。出院前患者生活自理評(píng)分：95 分；跌倒評(píng)分：35 分；墜床評(píng)分：1 分；疼痛評(píng)分：0 分；住院患者治療依從性評(píng)分：89.47 分。8 月7 日患者影像學(xué)腹部CT 結(jié)果示：膽總管、肝外膽管等擴(kuò)張比前減少，結(jié)石直徑為0.8 cm，結(jié)石容積（直徑）縮小＞5 mm。

3 討論

膽結(jié)石的形成機(jī)制尚不明確，多與遺傳因素以及生活方式有關(guān)［13］。膽汁潴留、膽汁理化性質(zhì)變化和膽道污染，是產(chǎn)生結(jié)石的三種重要原因，一般某一種類型的結(jié)石在其形成過(guò)程中常是其中一個(gè)因素起主導(dǎo)作用。中醫(yī)體系中膽石癥的病因病機(jī)包括以下幾個(gè)方面：一是肝氣郁結(jié)，情志不暢，或怒而傷肝，則肝失條達(dá)，氣機(jī)阻滯，疏泄失常，膽汁分泌失職，日久郁結(jié)成石；二是因肝膽濕熱，復(fù)感外邪，或飲食失節(jié)，運(yùn)化功能不佳，而釀成濕熱，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于肝膽，久煎成石［14］。

醫(yī)護(hù)一體化模式是一個(gè)穩(wěn)定、有效、長(zhǎng)遠(yuǎn)的管理過(guò)程，基于醫(yī)護(hù)一體化模式開(kāi)展護(hù)理工作，具有分工明確、干預(yù)精準(zhǔn)等優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)特色護(hù)理方面，通過(guò)開(kāi)展辨證施護(hù)，采取中醫(yī)護(hù)理適宜技術(shù)，減輕了患者臨床癥狀，提高患者依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；心理干預(yù)方面，護(hù)理人員與患者的交流更加細(xì)心，病情觀察更加專業(yè)，健康宣教更加科學(xué)，從而拉近了與患者的距離，使患者對(duì)自身的病情有了正確的認(rèn)識(shí)。

醫(yī)護(hù)一體化模式下，護(hù)士和醫(yī)生有了充分的交流，在面對(duì)診療過(guò)程中患者所產(chǎn)生的焦慮、不安、悲觀等情緒及時(shí)能夠給予專業(yè)性的引導(dǎo)，并根據(jù)不同患者的病情在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后做好有針對(duì)性的護(hù)理，減輕患者不適感，積極預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)。醫(yī)護(hù)一體化模式更注重團(tuán)隊(duì)協(xié)助，不僅醫(yī)護(hù)直接需要相互配合，護(hù)患之間也要彼此信任，有助于形成良好的工作氛圍和護(hù)患關(guān)系，對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量提升有積極的意義。

患者知情同意：所有個(gè)體參與者或其監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。

開(kāi)放評(píng)審

專欄主編點(diǎn)評(píng)：病例典型，有特殊性、代表性、重要性，具有臨床意義，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。建議精煉護(hù)理措施的內(nèi)容，突出?？圃u(píng)估、專科護(hù)理特色。