石明杰， 王梁敏

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院 呼吸熱病科， 北京， 100078）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是以持續(xù)氣流受限為特征的臨床常見病，全球范圍內(nèi)成人發(fā)病率約10%［1］，我國患病率為8.6%［2］。隨著人口老齡化，COPD 發(fā)病率有明顯上升趨勢。該病受多種因素影響而反復(fù)急性加重，嚴重影響患者生存質(zhì)量，但目前尚無根治的方法，為患者實施全面、連續(xù)的綜合干預(yù)措施顯得尤為重要。醫(yī)護一體化中醫(yī)護理查房是依托中醫(yī)整體觀念，為患者提供針對性、全程、延續(xù)的新型醫(yī)護協(xié)作模式［3］。PDCA模式即計劃（Plan）-實施（Do）-檢查（Check）-處理（Act），以提高護理質(zhì)量，增加患者滿意度為目標的持續(xù)改進管理方法［4］。在PDCA 管理模式下，科室對1 例COPD 患者進行醫(yī)護一體化中醫(yī)護理查房，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者男，72歲，因“咳嗽咳痰40年，伴喘憋2年，加重2周”入院。3年前患者不明原因出現(xiàn)快走10 m后喘憋氣促，未予重視；2020年11月因“咳喘加重”行肺功能：第1秒用力呼氣量與肺活量比值（FEV1/FVC） 65.72%，F(xiàn)EV169%，明確診斷為慢性阻塞性肺疾?、蚣?，給予抗感染等對癥處理后好轉(zhuǎn)出院。此次因2周前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、最高體溫38℃，伴鼻塞流涕，咳喘加重，自服退熱及感冒藥物后，體溫降至正常，但咳喘未見明顯緩解，為求進一步治療，于2022年12月10日收入院，中醫(yī)診斷：肺脹（肺腎兩虛、痰熱壅肺證）；西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病Ⅱ級急性加重期。入院癥見：精神弱，口唇紫紺，咳嗽咳痰，痰黃白質(zhì)黏，量約20余口，喘息氣促，動則加重，夜間可平臥，時有夜間憋醒，口干口苦，納食不香，夜寐不安，大便3日未行，小便調(diào)，舌淡暗，苔黃膩，脈弦滑。生命體征：體溫（T）36.6℃，心率（P）68次/min，呼吸（R）24次/min，血壓（BP）132/84 mm Hg，身高175 cm，體質(zhì)量75 kg。既往冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史36年，未規(guī)律用藥；高血壓病史6年，規(guī)律用藥，可控制。吸煙史40余年，2包/3天，現(xiàn)已戒煙6年。否認藥物食物過敏史。

入院后給予內(nèi)科一級護理，心電監(jiān)護，吸氧，低鹽低脂飲食，入院后完善檢查。白細胞11.16×109/L，C-反應(yīng)蛋白（CRP）33.6 mg/L；血氣分析：PH 7.37，二氧化碳分壓（PCO2）45 mm Hg，氧分壓（PO2）70 mm Hg，氧飽和度（SpO2）92%；紅細胞沉降率62 mm/h；胸部CT：雙肺散在支氣管炎、支氣管擴張，兩肺肺氣腫、肺大泡，兩肺輕度纖維化，左肺下葉硬結(jié)節(jié)影。

中醫(yī)以清熱化痰、降氣止喘為法，西醫(yī)以抗感染、解痙平喘、止咳化痰、降壓及對癥治療為主。經(jīng)治療和護理后患者癥狀緩解。

2 護理

2.1 成立醫(yī)護一體化管理小組

由主任、護士長、主管醫(yī)生、責(zé)任護士組成醫(yī)護一體化慢病管理小組，下設(shè)4 個專病小組，各組每月進行理論知識和臨床實踐各1 次，每次培訓(xùn)時間約30 min。每日責(zé)任護士與主管醫(yī)生進行醫(yī)護一體化查房，在查房過程中，責(zé)任護士主動將觀察到的病情及時反饋給醫(yī)生，互換信息，全面掌握患者病情，醫(yī)護共同探討患者病情，制訂切實可行的診療、護理方案，為患者提供全面、貼心、細致的綜合干預(yù)措施。護士長負責(zé)成員間的工作協(xié)調(diào)，主管醫(yī)生負責(zé)明確治療目標，責(zé)任護士負責(zé)護理措施的落實，醫(yī)護專業(yè)互補、共同協(xié)調(diào)并分擔(dān)解決臨床難題的合作過程。

2.2 PDCA管理模式

2.2.1 計劃（Plan）

為患者發(fā)放調(diào)查問卷，包括一般情況、危險因素、活動能力、藥物使用等情況，醫(yī)護團隊根據(jù)調(diào)查表，有針對性的制定干預(yù)計劃。

2.2.2 實施（Do）

2.2.2.1 培訓(xùn)：將培訓(xùn)計劃分為理論培訓(xùn)及臨床實踐兩部分。理論培訓(xùn)由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對護理人員進行專科知識講解，包括疾病的病因及危險因素、發(fā)病機制、病理表現(xiàn)、診斷、實驗室檢查指標、并發(fā)癥、治療方案、管理目標等，使護理人員全面了解?？萍膊∠嚓P(guān)知識，以及本專業(yè)新動態(tài)、新知識和新技術(shù)，拓寬知識面，提高專科知識水平。臨床實踐由?？谱o士進行相關(guān)?？萍夹g(shù)及急救操作模擬，增強護士綜合技能，提高分析和解決問題的能力，培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，提高護士的急救意識和應(yīng)急能力。

2.2.2.2 宣教與指導(dǎo)：患者在住院期間，帶領(lǐng)患者進行肺康復(fù)相關(guān)鍛煉，如腹式呼吸、縮唇呼吸、六字訣等，每天1～2 次，每次15～20 min，循序漸進；指導(dǎo)患者吸入劑的正確使用，并告知其注意事項，提高患者的依從性。為患者建立健康檔案，成立專病微信群，定期更新內(nèi)容，答疑解惑，做好延續(xù)護理。

2.2.3 檢查（Check）

在日常護理中，觀察患者不良習(xí)慣是否改正，能否持之以恒進行康復(fù)訓(xùn)練，吸入劑是否規(guī)范。建立微信打卡，督促措施的落實。

2.2.4 處理（Action）

根據(jù)觀察及打卡情況，分析相關(guān)原因，總結(jié)現(xiàn)存問題，根據(jù)患者病情及恢復(fù)情況制定下一階段計劃，依次循環(huán)，達到糾正不良習(xí)慣、堅持呼吸康復(fù)、規(guī)范使用吸入劑的目的，從而提高患者生活質(zhì)量。

2.3 醫(yī)護一體化中醫(yī)護理查房

2.3.1 前期準備

責(zé)任護士選擇中醫(yī)特色鮮明、有討論價值的病歷，護士長質(zhì)量把控。提前與患者溝通，取得患者配合；閱讀書籍、指南、文獻，了解疾病的相關(guān)知識及最新研究進展，制作PPT；提前2～3 d通知科室相關(guān)人員預(yù)習(xí)查房資料，做好準備并按時參加；備好查房所需物品；安排查房站位。

2.3.2 查房

由護士長主持查房，做簡要介紹；責(zé)任護士通過內(nèi)容嚴謹、主次分明的PPT進行展示，查房內(nèi)容包括疾病相關(guān)知識、病歷匯報、床旁查體、護理診斷與措施、病例討論。

2.3.2.1 主要護理問題：①氣體交換受損：與肺失宣降、肺氣上逆有關(guān)；②清理呼吸道無效：與痰熱郁肺、無效咳嗽有關(guān)；③睡眠型態(tài)紊亂：與痰熱擾心、神不守舍有關(guān)；④焦慮：與氣血不足、心神失養(yǎng)有關(guān)；⑤便秘：與肺脾虛弱、大腸傳導(dǎo)失司有關(guān)。

2.3.2.2 中醫(yī)特色護理措施：①皮內(nèi)針：取穴合谷、列缺、孔最、尺澤、曲澤，通過刺激穴位，達到通絡(luò)理氣、利肺平喘的作用，隔日1次，每日按壓3～5 次，每次1～2 min。②穴位貼敷療法：取穴天突、膻中、定喘等穴，通過藥物對穴位刺激，溫煦肺經(jīng)陽氣，驅(qū)散內(nèi)伏邪氣，達到利肺止咳的作用，1次/d，每次貼敷4～6 h。③耳穴貼壓：取穴心、腎、神門、交感、內(nèi)分泌、皮質(zhì)下等穴，調(diào)節(jié)肺氣的宣發(fā)肅降；睡前給予中藥泡腳，并按摩足三里穴，借助中藥藥力及熱水溫?zé)嶂?，以達到助眠安神的作用。④五音療法：每日13：00～15：00 進行五音療法，聽商調(diào)式樂曲，如《云凝》《陽春白雪》《瀟湘水云》《望星空》等，音量20～40 dB，每次播放30 min，調(diào)節(jié)肺的宣發(fā)肅降，滋陰潤肺。⑤電熱砭石溫熨按摩聯(lián)合中藥膏摩，以肚臍為中心進行順時針按摩，每日1 次，每次15～20 min，溫度40～60℃，以促進腸蠕動。

3 討論

COPD 患者因多種誘因致呼吸道感染而出現(xiàn)急性發(fā)作，急性發(fā)作可加速疾病進程，增加經(jīng)濟負擔(dān)，嚴重影響生活質(zhì)量［5］。自我管理干預(yù)措施是控制病情和減少急性加重的關(guān)鍵［6］。醫(yī)護一體化查房是以醫(yī)護小組的形式為患者提供醫(yī)療、護理一體化的服務(wù)，打破了醫(yī)患、護患兩條平行線模式，實施醫(yī)護共同查房后，這種關(guān)系逐漸被新型的合作互補型所替代，使醫(yī)生的診療過程和護士的護理過程既有區(qū)別又有聯(lián)系，既有分工又有合作，護士同醫(yī)生一起查房，可以獲得理論知識和臨床經(jīng)驗，做出更準確的護理診斷，便于相互學(xué)習(xí)和溝通。由于醫(yī)生與患者接觸時間較少，而責(zé)任護士每天與患者密切接觸，對患者的病情變化、藥物反應(yīng)、治療中的問題以及患者的心理變化了解最清楚。通過醫(yī)護共同查房，護士可以及時為醫(yī)生提供患者近期的動態(tài)信息，增加了醫(yī)護交流，提高了醫(yī)生對護士的信任度，且避免了醫(yī)生和護士查房工作的重復(fù)［7］。

在PDCA 模式下進行醫(yī)護一體化查房，形成專業(yè)互補、資源共享、信息互通的合作模式，且增加了患者的參與度，提高了患者主動參與自身疾病管理的依從性，改善自我管理能力［8］。以PDCA 循環(huán)管理為理論框架，保證了護理干預(yù)措施的有效性和持續(xù)性，提高干預(yù)效果［9］。本例患者接受PDCA 模式下醫(yī)護一體化中醫(yī)護理查房，效果滿意。醫(yī)護協(xié)同合作，醫(yī)生進行中醫(yī)辨證，講解?？浦R，促使護士更全面的了解患者的病情，提高專業(yè)技能；醫(yī)護言談一致，提高治療護理依從性；運用信息技術(shù)，對患者進行追蹤隨訪，改善患者不良習(xí)慣、保持主動運動鍛煉、正確吸入藥物的良好自我管理能力，提高患者的生活質(zhì)量，減少急性加重次數(shù)?？傊?，成立醫(yī)護一體化管理小組，實施PDCA 管理模式，通過醫(yī)護一體化中醫(yī)護理查房，能夠為患者提供專業(yè)、全面、有效的優(yōu)質(zhì)中醫(yī)護理服務(wù)，值得臨床借鑒。

患者知情同意：所有個體參與者或其監(jiān)護人均簽署知情同意書。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。

開放評審

專欄主編點評：本文具有臨床查房意義，全文結(jié)構(gòu)合理，論述清晰，層次清晰觀點明確。建議進一步精煉臨床病例資料，突出查房護理的重點和難點。