王舒悅 葛霞英 祁正紅

非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是臨床常見(jiàn)的肝臟損傷疾病，其病理改變與酒精性脂肪肝相似，但病因并非飲酒，主要與遺傳易感性、胰島素抵抗、肥胖等因素有關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)兒童群體中NAFLD 患病率約為3.4%，在兒童NAFLD中，約50%～80%為肥胖患兒[2]。若未能及時(shí)對(duì)NAFLD患兒進(jìn)行干預(yù)，隨著病情進(jìn)展，可引起肝硬化、肝癌等并發(fā)癥，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外，該病還可引起心血管病變，NAFLD 與肥胖、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、代謝綜合征等存在關(guān)聯(lián)，而代謝綜合征以及氧化應(yīng)激是導(dǎo)致心血管病變的重要因素[4-5]。盡早治療是改善NAFLD預(yù)后的關(guān)鍵，目前，臨床對(duì)該病尚無(wú)特效藥物，主要進(jìn)行對(duì)癥處理，飲食運(yùn)動(dòng)療法是首選干預(yù)方法，雖有一定作用，但療效非常有限。近年來(lái)，研究發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)激素（growth hormone，GH）缺乏與NAFLD 發(fā)病有關(guān)，GH 減少可下調(diào)血漿游離脂肪酸水平，并引起肝臟脂肪變性，促進(jìn)NAFLD 發(fā)生[6]。而現(xiàn)階段關(guān)于GH 治療NAFLD 的報(bào)道較少見(jiàn)，需要對(duì)其治療價(jià)值進(jìn)一步論證。本研究主要探討GH 干預(yù)對(duì)NAFLD 患兒心血管功能及代謝相關(guān)指標(biāo)的影響，為今后臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入2021 年10 月至2022 年10 月杭州市兒童醫(yī)院兒科收治的NAFLD 患兒96 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《兒童非酒精性脂肪肝病診斷與治療專家共識(shí)》[7]中關(guān)于兒童NAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查或肝組織活檢證實(shí)；（2）年齡6～14 歲；（3）精神狀態(tài)、智力發(fā)育正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）已發(fā)展成肝纖維化、肝硬化、肝癌患兒；（2）入組前3 個(gè)月內(nèi)有糖脂代謝調(diào)控用藥史；（3）患自身免疫性疾??；（4）因其他原因（如膽道感染或近期使用過(guò)對(duì)肝酶水平有影響的藥物）導(dǎo)致血清肝酶增高；（5）患病毒性肝炎、藥物性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘炔∫蛎鞔_的肝病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為GH 組與常規(guī)組各48 例。兩組患兒性別、年齡、BMI、腰圍等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)[批準(zhǔn)文號(hào)：（2021）年倫審（臨研）第（55）號(hào)]，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用飲食運(yùn)動(dòng)療法，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患兒病情制定飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。（1）飲食方面：采取低能量富營(yíng)養(yǎng)干預(yù)策略，每日脂類攝入5%～15%，蛋白質(zhì)25%～35%，碳水化合物50%～60%，食物包括肉、水果、蔬菜、谷物，確保營(yíng)養(yǎng)攝入均衡。（2）運(yùn)動(dòng)方面：包括慢跑、爬樓梯、快走、游泳等，飯后30 min 開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min，根據(jù)耐受情況調(diào)整，以運(yùn)動(dòng)后稍微出汗為宜。療程為6 個(gè)月。

1.2.2 GH 組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上使用重組人生長(zhǎng)激素（recombinant human growth hormone，rhGH）（長(zhǎng)春金賽藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：S10980101，規(guī)格：4.5 萬(wàn)U/1.7 mg/1.0 mL/瓶），日劑量0.1 U/kg（0.033 mg/kg），皮下注射，1 次/d，療程為6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄患兒治療前及治療3、6 個(gè)月的各項(xiàng)指標(biāo)，均在8：00～10：00 檢測(cè)。（1）心血管功能指標(biāo)：利用西門(mén)子ACUSON X600 超聲診斷系統(tǒng)進(jìn)行檢查，探頭頻率范圍4～11 MHz，首先沿頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸進(jìn)行縱向探查，測(cè)定雙側(cè)頸動(dòng)脈分叉前1～1.5 cm 部位的后壁、前壁厚度，測(cè)3 次計(jì)算均值，以雙側(cè)后壁、前壁厚度的均值為最終頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（carotid intima media thickness，cIMT）結(jié)果。然后采用超聲診斷儀檢測(cè)患兒內(nèi)皮依賴性血流介導(dǎo)的血管舒張功能（flow mediated vasodilation，F(xiàn)MD），選取仰臥位，利用超聲探頭縱向探查右側(cè)肘關(guān)節(jié)上2～10 cm 處肱動(dòng)脈舒張末期基礎(chǔ)內(nèi)徑（記作D1），利用血壓計(jì)袖帶束縛于患兒肘關(guān)節(jié)下，加壓到250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），維持3 min 左右，放氣減壓，測(cè)定1 min內(nèi)反應(yīng)性充血后內(nèi)徑（記作D2）。FMD=（D2-D1）/D1×100%。（2）血液學(xué)指標(biāo)檢測(cè)：采集患兒空腹肘靜脈血4 mL，離心半徑8 cm、3 500 r/min 條件下離心，分離血清，存至-80 ℃冰箱中。利用盛世東唐江蘇生物科技有限公司DT-280 型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定TG、TC、LDL-C、HDL-C、AST、ALT、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma glutamyltransferase，GGT）水平。使用胰島素放射免疫試劑（上海信帆生物科技有限公司）檢測(cè)空腹胰島素（fasting insulin，F(xiàn)INS），用ELISA 試劑（武漢天正源生物科技有限公司）測(cè)定血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）水平。另取患兒空腹指尖血2 mL，經(jīng)德國(guó)BST 3000 型酶電極法血糖儀測(cè)定FBG。胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR）=FBG（mmol/L）×FINS（mU/L）/22.5。（3）記錄患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率，本次主要為關(guān)節(jié)疼痛、肌肉酸痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒cIMT、FMD比較 兩組患兒治療前cIMT、FMD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒治療3、6 個(gè)月的cIMT 均低于治療前，且GH 組均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患兒治療6個(gè)月的FMD均高于治療前及治療3個(gè)月，且GH組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒cIMT、FMD 比較

2.2 兩組患兒脂代謝指標(biāo)比較 兩組患兒治療前TG、TC、LDL-C、HDL-C 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒治療6 個(gè)月的TG、TC 均低于治療前（均P＜0.05），但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。GH 組治療3、6 個(gè)月的LDL-C 均低于治療前，HDL-C 均高于治療前，常規(guī)組治療6 個(gè)月的LDLC 低于治療前及治療3 個(gè)月，HDL-C 高于治療前及治療3 個(gè)月，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。GH 組治療3、6 個(gè)月的LDL-C 均低于常規(guī)組，HDL-C 均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒脂代謝指標(biāo)比較（mmol/L）

2.3 兩組患兒肝功能指標(biāo)比較 兩組患兒治療前AST、ALT、GGT 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒治療6 個(gè)月的AST、ALT、GGT 均低于治療前，且GH 組GGT 低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患兒治療后AST、ALT 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒肝功能指標(biāo)比較（IU/L）

2.4 兩組患兒血清IGF-1 水平比較 兩組患兒治療前血清IGF-1 水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患兒治療6 個(gè)月的IGF-1 水平高于治療前，且GH 組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組患兒血清IGF-1 水平比較（ng/mL）

2.5 兩組患兒FINS、FBG、HOMA-IR 比較 兩組患兒治療前FINS、FBG、HOMA-IR 比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患兒治療6 個(gè)月的FINS、FBG、HOMA-IR 均低于治療前，且GH 組FINS、HOMA-IR 均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組FBG 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 兩組患兒FINS、FBG、HOMA-IR 比較

2.6 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率比較 常規(guī)組無(wú)一例發(fā)生不良反應(yīng)。GH 組有7 例（14.58%）出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中關(guān)節(jié)疼痛3 例（6.25%），肌肉酸痛4 例（8.33%），癥狀均可耐受，未影響治療進(jìn)程。GH 組不良反應(yīng)發(fā)生率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.547，P＜0.05）。

3 討論

NAFLD 在兒童、成年人中均可發(fā)病。近年來(lái)，隨著兒童肥胖率增高，NAFLD 在兒童中的患病率相應(yīng)增高，發(fā)展成終末期肝病的風(fēng)險(xiǎn)與成人接近，30%～40%的NAFLD 患兒因發(fā)展成肝硬化，在患病后10 年內(nèi)死亡[8-9]。盡早治療是控制NAFLD 患兒死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，但現(xiàn)階段尚缺乏特效藥物進(jìn)行干預(yù)，關(guān)于NAFLD 的治療方案有待進(jìn)一步探討。研究表明肝臟特異性GH 受體缺失會(huì)引起血脂紊亂、胰島素抵抗、新生脂肪生成量增加、肝臟脂肪變性等病變，提示GH 與脂肪肝發(fā)生有關(guān)，GH 能介導(dǎo)脂肪組織脂解，通過(guò)Janus 蛋白酪氨酸激酶2 信號(hào)通路，促進(jìn)肝臟脂肪變性[10]。GH 干預(yù)可能成為治療NAFLD 的重要方法，但現(xiàn)階段缺乏足夠研究支撐該推測(cè)。

NAFLD 是心血管疾病的潛在危險(xiǎn)因素之一，其引起心血管疾病的機(jī)制較復(fù)雜，這類患者機(jī)體伴有過(guò)量活性氧（reactive oxygen species，ROS），ROS 生成能促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化，通過(guò)活化肝星狀細(xì)胞誘發(fā)肝臟炎癥與纖維化，致肝臟脂肪大量累積，此外，ROS 大量生成可引起LDL 氧化，致巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)化成泡沫細(xì)胞，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。cIMT、FMD均為反映心血管功能的指標(biāo)，其中cIMT 能反映早期動(dòng)脈粥樣硬化形成風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)心血管疾病有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；FMD 可反映血管內(nèi)皮舒張功能狀態(tài)，一旦出現(xiàn)舒張功能障礙，則會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生[13-14]。本研究結(jié)果提示，與常規(guī)的飲食運(yùn)動(dòng)療法相比，在此基礎(chǔ)上加用GH，能更有效降低cIMT，提高FMD，對(duì)改善心血管功能有益。部分NAFLD 患兒因GH 缺乏癥，體內(nèi)纖維蛋白酶原以及纖溶酶原激活抑制物水平較高，更易發(fā)生心肌梗死，通過(guò)補(bǔ)充GH 則可下調(diào)相關(guān)多肽水平，抑制內(nèi)膜增厚，預(yù)防斑塊形成，從而調(diào)控cIMT、FMD，改善心血管功能。本研究顯示，與常規(guī)組比較，GH 組治療6 個(gè)月后LDL-C、HDL-C、FINS、HOMA-IR顯著改善，表明GH 對(duì)糖脂代謝有調(diào)控作用。喻琴等[15]對(duì)特發(fā)性矮小癥患兒進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)rhGH 能調(diào)節(jié)糖脂代謝，亦證實(shí)該藥的作用價(jià)值。究其原因，GH 存在類胰島素作用，短期使用能夠下調(diào)血糖，抑制脂肪降解，長(zhǎng)期應(yīng)用能促進(jìn)糖脂代謝改善，減少脂肪量，并改善胰島素敏感性。

IGF-1 是抵抗NAFLD 的一種保護(hù)性因子，對(duì)NAFLD 有預(yù)防作用[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，GH 干預(yù)能進(jìn)一步上調(diào)NAFLD患兒的血清IGF-1水平?？涤榔降萚17]發(fā)現(xiàn)，rhGH能促進(jìn)矮小癥患兒的IGF-1分泌，上調(diào)血清IGF-1水平。分析原因，rhGH 可能與肝臟上的GH 受體相結(jié)合，合成IGF-1，從而上調(diào)IGF-1 水平。本次結(jié)果提示，GH能更有效改善NAFLD患兒的GGT水平，提示其具有改善肝功能的作用。GH 干預(yù)改善NAFLD 患兒肝功能的機(jī)制可能如下：（1）它通過(guò)上調(diào)血清IGF-1 水平改善NAFLD，保護(hù)肝臟功能；（2）它通過(guò)調(diào)控糖脂代謝，改善肝臟脂肪變性；（3）它通過(guò)碳水化合物反應(yīng)元件結(jié)合蛋白以及脂肪酸合酶，對(duì)新生脂肪生成進(jìn)行抑制[18]，改善肝臟脂肪變性。既往有研究探討了GH 缺乏癥與NAFLD的關(guān)系，但并未針對(duì)這類患者采用GH干預(yù)，本研究則對(duì)NAFLD患兒采用GH干預(yù)，發(fā)現(xiàn)其能改善NAFLD患兒病情，具有臨床推廣價(jià)值。此外，Xue等[19]發(fā)現(xiàn)，rhGH 治療6個(gè)月能改善肥胖與NAFLD患兒的肝酶，且對(duì)改善心血管相關(guān)代謝并發(fā)癥有益，亦表明GH對(duì)NAFLD患兒的代謝功能有調(diào)節(jié)作用，與本次結(jié)論吻合。但本研究增設(shè)了治療3 個(gè)月作為觀察時(shí)點(diǎn)，能進(jìn)一步明確治療期間各指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，且觀察指標(biāo)中增設(shè)了cIMT、FMD，便于更深入明確GH治療對(duì)NAFLD患兒心血管功能的影響，為臨床干預(yù)提供依據(jù)。本研究還提示，GH 的應(yīng)用可能引起肌肉酸痛、關(guān)節(jié)疼痛癥狀，這屬于正?，F(xiàn)象，通常在停止用藥后，癥狀消失，但臨床仍需密切觀察不良反應(yīng)，必要情況下采取干預(yù)措施。

綜上所述，GH 干預(yù)可通過(guò)改善兒童NAFLD 的心血管功能、糖脂代謝、肝功能，進(jìn)一步改善患兒病情。但本研究也有不足，如采用單中心研究，之后考慮采用多中心研究，更深入探討GH 干預(yù)的作用價(jià)值。