王星儒 ，賴燕婷 ，鄧依晴 ，王靜濱 劉馨瑤

1.廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院（福田），廣東 深圳 518000； 2.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）作為重要的胃癌前疾病，常伴隨腸上皮化生、異型增生等胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC），胃黏膜萎縮、腸上皮化生是胃腺癌發(fā)生的獨立危險因素，是高級別上皮內(nèi)瘤變發(fā)生的基礎(chǔ)[1]，因此，CAG的監(jiān)測評估對于PLGC的早期發(fā)現(xiàn)和胃癌的防治均有重要意義[2]。根據(jù)“炎-癌轉(zhuǎn)化”理論，胃黏膜不可控的炎癥會誘發(fā)癌變[3]?？刂蒲装Y反應，延緩甚至逆轉(zhuǎn)腸上皮化生進展是預防胃癌發(fā)生的關(guān)鍵。目前，西醫(yī)學尚無有效逆轉(zhuǎn)腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變進程的方法。研究顯示，中藥復方對CAG尤其是PLGC的逆轉(zhuǎn)有明顯優(yōu)勢[4-7]。中醫(yī)藥可調(diào)節(jié)機體免疫并減輕炎癥反應[8-9]，進而延緩甚至逆轉(zhuǎn)“炎-癌轉(zhuǎn)化”進程。

謝晶日教授為全國第五、六批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事臨床研究及教學工作40余載，強調(diào)“正確診斷、準確評估、恰當治療”的精準治療思想，博古納新，總結(jié)出CAG及PLGC體系化診療四總則，即“微觀辨證、五臟同治、循環(huán)遞進、鏡藥結(jié)合”，在CAG、PLGC的診療與研究方面卓有成效。筆者為謝教授名醫(yī)工作室成員，現(xiàn)將謝教授以“一基三段五期”理論論治CAG的經(jīng)驗介紹如下。

1 審察病機看階段

CAG屬于組織病理學診斷，表現(xiàn)為胃黏膜固有腺體減少，以及腺細胞和腺體結(jié)構(gòu)異型增生，屬中醫(yī)學“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”等范疇。CAG與飲食失節(jié)、稟賦不足、情志失調(diào)、邪毒外感、藥物損傷等因素相關(guān)。謝教授認為，CAG的發(fā)生發(fā)展以肝脾不和、脾胃虛弱為基礎(chǔ)，臟腑及氣血津液失調(diào)為根本，痰（濕）、瘀、毒形成為機要，痰（濕）、瘀、毒既是臟腑及氣血津液功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，亦是CAG惡化發(fā)展的關(guān)鍵因素。臨床多表現(xiàn)為本虛標實、虛實夾雜證。謝教授以“一基三段五期”理論概括CAG的病機演變：“一基”指肝脾不和、脾胃虛弱為CAG基礎(chǔ)，貫穿疾病始終；“三段”指CAG至癌變的病機演變按痰（濕）、瘀、毒的出現(xiàn)主要分為三大階段；“五期”指整個病機演變過程中可分五期，即“一痰”（痰濕內(nèi)阻期）、“二瘀”（濕瘀互結(jié)期、痰瘀互結(jié)期）、“三毒”（痰瘀挾毒期、瘀毒熾盛期）。

1.1 肝脾不和、脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)

《素問·陰陽應象大論篇》云：“谷氣通于脾……五臟皆得胃氣，乃能通利”，后天化源充足，五臟才得通利?！堆C論》有“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”，脾胃生理功能的發(fā)揮依賴肝之疏泄。若肝氣不舒，木郁乘土，則脾胃不暢。《脾胃論》有“陰虛則內(nèi)熱……上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故為內(nèi)熱”。脾胃為氣機升降樞紐，脾胃功能失常，則水液代謝失常而生痰濕、水谷運化不足而生食積，氣機升降失調(diào)而致氣滯，氣滯、痰濕、食滯可郁而化熱，進一步傷陰耗氣。因此，謝教授認為CAG發(fā)病的基礎(chǔ)在肝脾不和、脾胃虛弱，脾胃疾病以肝脾不和為源[10]，脾胃虛損為主，以氣陰兩虛為共同表現(xiàn)。氣主煦之，血主濡之，氣陰兩虛則胃絡(luò)失養(yǎng)，導致胃黏膜萎縮。

1.2 痰（濕）、瘀、毒是病機演變之機要

謝教授以痰（濕）、瘀、毒的出現(xiàn)將病機演變劃分為三段。一痰（濕），即痰濕內(nèi)阻期，病情較為輕淺。患者肝脾不和，氣機不暢，水液運化障礙產(chǎn)生水濕、痰飲，痰、濕異名而同類，皆為陰邪，黏膩纏綿，易損陽氣，阻礙氣機，亦可郁而化熱，釀生濕熱，進一步耗傷氣陰。二瘀，分為濕瘀互結(jié)期和痰瘀互結(jié)期?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有“氣主煦之”“氣行則血行”，患者脾胃虛弱、痰濕內(nèi)阻，氣的溫煦、行血之力不足，血凝成瘀，進而形成濕瘀、痰瘀互結(jié)。濕瘀互結(jié)為前期主要病機，《臨證指南醫(yī)案》言“胃痛久而屢發(fā)，則必有凝痰聚瘀”，濕瘀互結(jié)進一步發(fā)展則成為痰瘀互結(jié)。痰與瘀可以相互轉(zhuǎn)化，《血證論》言“痰亦可化為瘀”“血積既久，亦能化為痰水”，痰瘀的互化、膠結(jié)使病情更加纏綿難愈。三毒，分為痰瘀挾毒期及瘀毒熾盛期?！岸?，邪氣蘊結(jié)不解之謂”（《金匱要略心典》），“癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟瘀血，濁氣痰滯而成”（《瘍科心得集》），痰瘀膠結(jié)日久可成毒化癌[11]。幽門螺桿菌（Hp）感染是導致胃癌發(fā)生的最重要因素[12]，亦屬邪毒范疇。綜上，謝教授認為痰（濕）、瘀、毒共同作用是病情惡化的關(guān)鍵，也是臨床治療的重點[13-14]。

2 精準治療遵總則

CAG診斷、監(jiān)測與評估均依賴病理學，臨床常無特征性表現(xiàn)[15]，傳統(tǒng)治法是辨證治療、對因治療或經(jīng)驗方治療[16]，缺乏針對性和系統(tǒng)性。謝教授秉持“正確診斷、準確評估、恰當治療”的精準治療理念，創(chuàng)新性地提出辨證診療四總則，即“微觀辨證、五臟同治、循環(huán)遞進、鏡藥結(jié)合”，對于CAG的臨床辨治有提綱挈領(lǐng)的指導作用。

2.1 基于病理，微觀辨證

謝教授認為，CAG及PLGC均是基于組織病理層面的診斷，而傳統(tǒng)四診僅能從宏觀進行辨證。CAG患者多數(shù)未表現(xiàn)明顯癥狀，而僅通過病理確診，因此傳統(tǒng)辨證方法可能會陷入“無證可辨”的困境，且傳統(tǒng)辨證難以發(fā)現(xiàn)CAG微觀層面進展的真實情況，因此微觀辨證尤為重要。中醫(yī)微觀辨證將中醫(yī)辨證延伸至細胞、亞細胞分子層面[17]?！堵晕秆字嗅t(yī)診療專家共識意見（2017）》[18]根據(jù)胃黏膜鏡下表現(xiàn)進行微觀辨證，并將慢性胃炎分為六證進行辨證治療。《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[15]推薦結(jié)合胃鏡進行微觀辨證，但研究顯示CAG鏡下診斷與病理的符合率為38%～78%[19]，實際可能更低[20]。謝教授認為，CAG既依靠病理學確診，就應基于病理學表現(xiàn)進行微觀辨證，且CAG患者病程長，其證型多兼夾出現(xiàn)[21]，若不能結(jié)合組織學表現(xiàn)進行辨證，在治療過程中對于病機的把握及預后的判斷將缺乏針對性。胃黏膜組織的病理學狀態(tài)處于短期內(nèi)相對靜止、長期絕對變化的過程，基于病理的微觀辨證既可把握CAG病情的真實狀態(tài)，更可幫助確定患者的病機特點。

謝教授以臨床實踐為基礎(chǔ)，結(jié)合循證醫(yī)學研究，對CAG微觀辨證做出創(chuàng)新性探索，以病理因素“痰、瘀、毒”為抓手，結(jié)合經(jīng)典的Correa胃癌發(fā)病模式[22]（正常黏膜→慢性非萎縮性胃炎→多灶性CAG→腸上皮化生→異型增生→胃癌），以及胃黏膜組織的病理表現(xiàn)進行分期：①痰濕內(nèi)阻期，此為CAG的初期，病理表現(xiàn)以單純萎縮為主。謝教授認為，肝胃不和、脾胃虛弱胃CAG發(fā)病基礎(chǔ)，研究表明單純萎縮多見于肝胃氣滯證、脾胃虛弱證[23]。然而脾虛氣滯必然導致水液運化失司，進而蘊濕生痰，氣滯、痰阻、毒瘀是“炎-癌轉(zhuǎn)化”的3個重要條件[24]，痰瘀又常膠結(jié)發(fā)生，故謝教授以此為痰濕內(nèi)阻期，強調(diào)CAG早期治療在調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)上，首重健脾化濕祛痰，防微杜漸。②濕瘀互結(jié)期，此為CAG的進展期，病理表現(xiàn)以萎縮伴輕中度腸上皮化生為特點。謝教授認為，腸上皮化生是CAG進一步發(fā)展的標志，瘀血證多見于中度腸上皮化生[25]，血瘀與胃黏膜萎縮、腸上皮化生、異型增生的發(fā)生呈正相關(guān)[21]，在CAG的發(fā)生發(fā)展乃至惡變中有重要作用[15]，因此需在前期基礎(chǔ)上重視化瘀之法的應用。③痰瘀互結(jié)期，同為CAG的進展期，病理表現(xiàn)以萎縮伴中重度腸上皮化生或輕度異型增生為主。痰為濕之漸，濕蘊日久或熱耗津液均可成痰，痰瘀膠結(jié)不化，耗傷正氣，病情進展。胃絡(luò)瘀血證與異型增生的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切[26]，痰瘀互結(jié)是慢性炎癥惡變的重要影響因素[27]。謝教授強調(diào)，本期在調(diào)和肝脾、補脾益胃的基礎(chǔ)上，應化痰與祛瘀并重，以法半夏、陳皮等理氣化痰，三棱、莪術(shù)等破瘀通絡(luò)，輔以土茯苓清解濁毒，未病先防。④痰瘀挾毒期，此為CAG發(fā)展的中后期，病理表現(xiàn)以萎縮、中重度腸上皮化生、伴中度異型增生為特點。痰、瘀日久皆可化生毒邪，異型增生進一步發(fā)展。謝教授指出，用藥上既要扶正，亦要攻邪，治當化痰、祛瘀、解毒，加蜂房、重樓等增解毒之力。⑤瘀毒熾盛期，此為CAG發(fā)展的后期，病理表現(xiàn)以萎縮、中重度腸上皮化生、伴重度異型增生為特點。謝教授認為，此為PLGC后期，癌變風險大，首選內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。若進行中醫(yī)治療，需在扶正、祛痰基礎(chǔ)上破瘀、解毒為重。

謝教授在進行CAG基于病理的微觀辨證時，將最為嚴重的病理變化作為主要依據(jù)，結(jié)合多塊組織病理結(jié)果進行判斷，以確定分期，治療上調(diào)和肝脾、補脾益胃貫穿始終。在防治CAG的病情進展上，化痰祛瘀是核心，不同分期治療各有側(cè)重。基于病理的“一基三段五期”理論，是對傳統(tǒng)辨證方法的重要補充，可提高CAG治療的系統(tǒng)性、針對性。微觀辨證與宏觀辨證相結(jié)合，可進一步明確虛、痰、瘀、毒的程度區(qū)別，進而調(diào)整方藥及劑量?！坝兄T內(nèi)必形諸外”，通過調(diào)整患者整體狀態(tài)，亦促進改善微觀病理狀態(tài)，微觀辨證與宏觀辨證在診療中始終相輔相成。

2.2 五臟同治，治已防變

謝教授認為，CAG前期病在胃，后期實為五臟同病。脾胃乃后天之本，化生精氣，供養(yǎng)五臟，后天化源不足，則氣血津液虧虛，使心、肝失其滋養(yǎng)。后天不能滋養(yǎng)先天，則腎失封藏，腎水不足則心火獨亢。肝臟體陰而用陽，肝體失滋，肝氣不舒，郁而化火，木火刑金，則肺失宣降。痰、瘀、毒的形成乃五臟同病的病理產(chǎn)物，臨床論治在微觀辨證的基礎(chǔ)上，需體察整體，治已防變。謝教授微觀辨證中對痰、瘀、毒的早期防治既含五臟同治之意，又遵防微杜漸、未病先防之則。

2.3 循環(huán)遞進，階段治療

CAG臨床治療的關(guān)鍵是控制炎癥，延緩進展，甚至逆轉(zhuǎn)腸上皮化生，中醫(yī)治療療程長，謝教授考慮到藥物安全性及患者依從性，針對采用周期性、持續(xù)性的治療方法，擬定循環(huán)遞進的治療方案，即每年2次，每次治療2～3個月，間隔4～6個月。

2.4 鏡藥結(jié)合，中西合璧

謝教授認為，CAG或PLGC的監(jiān)測、準確評估對于治療有重要意義，這與現(xiàn)代研究不謀而合[2]。故提出鏡藥結(jié)合的治療理念，在服用中藥循環(huán)遞進治療的過程中，每半年到一年復查胃鏡及胃黏膜病理，以觀察療效、把握病機演變，便于及時調(diào)整治療方向。

3 辨證論治循方案

3.1 辨證論治，找準關(guān)鍵

謝教授主張宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合的辨治模式，CAG屬虛證為主者以調(diào)和肝脾、扶助正氣為主，實證為主者化痰祛瘀為重，虛實夾雜者補虛瀉實共用。宏觀辨證CAG屬肝郁脾虛為主者以柴胡疏肝散合四君子湯加減，肝胃郁熱者以化肝煎合左金丸加減，脾胃虛弱為主者以黃芪建中湯加減，胃陰虛為主者以益胃湯加減；微觀辨證CAG屬痰濕內(nèi)阻者予二陳平胃散加減，痰濕蘊熱者以連樸飲加減，濕瘀互結(jié)者予二陳平胃散合失笑散加減或欣胃方加減，痰瘀互結(jié)者予欣胃方加減，痰瘀挾毒者欣胃方基礎(chǔ)上加蜂房、重樓、黨參等以增散結(jié)、解毒、扶正之力，瘀毒熾盛者首選內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。

謝教授指出，化痰逐瘀是CAG治療的關(guān)鍵。濕為痰之漸，痰為濕之極，有學者認為“炎-癌轉(zhuǎn)化”與津液代謝異常實為中西醫(yī)對于同一過程的不同概括，腫瘤炎性微環(huán)境即為中醫(yī)學中的“痰”[28]。瘀是CAG久病纏綿及胃黏膜萎縮、腸上皮化生發(fā)展的關(guān)鍵因素[18]?；抵痧鲋蓽p輕炎癥、改善萎縮[29]，欣胃方是謝教授專為CAG屬痰瘀互結(jié)者而設(shè)，重在化痰破瘀，臨床治療需視五臟之病加減。

欣胃方以白術(shù)、北沙參補益氣陰，雞內(nèi)金消積化滯，白芍、郁金安脾御木，治肝脾不調(diào)、脾胃虛弱之基礎(chǔ)。其中白術(shù)入脾、胃經(jīng)，補脾氣之力最雄，“為脾臟第一要藥也”（《本草求真》），北沙參入肺、胃經(jīng)，能“養(yǎng)肺胃陰，治勞咳痰血”（《飲片新參》），白術(shù)伍北沙參以補氣養(yǎng)陰，治脾胃虛弱之本；脾虛則木乘，白芍入肝、脾經(jīng)，故用之以“平肝斂營……安脾御木”（《本草備要》），同時伍北沙參以補脾胃之陰；郁金入肝、膽、心、肺經(jīng)，《本草備要》言其能“行氣，解郁，泄血，破瘀。涼心熱，散肝郁”，肝氣不舒或瘀滯日久可見胃脘刺痛，固定不移，故用其行氣解郁、疏肝和脾、活血止痛；脾胃虛弱運化不足，會助濕生瘀，故用雞內(nèi)金以消積化滯，雞內(nèi)金主入脾、胃經(jīng)，伍白術(shù)更為“為消化瘀積之要藥”（《醫(yī)學衷中參西錄》）。以半夏、陳皮行氣化痰，三棱、莪術(shù)破血逐瘀，土茯苓消水濕之毒，治痰（濕）、瘀、毒之關(guān)鍵。其中半夏入脾、胃、肺經(jīng)，陳皮入脾、肺經(jīng)，二者取《太平惠民和劑局方》二陳湯之義，以燥濕化痰、行氣健脾；三棱入肝、腎經(jīng)，“能行血中之氣，治一切有形之血積”（《羅氏會約醫(yī)鏡》）；莪術(shù)入肝、脾經(jīng)，“治積聚諸氣，為最要之藥”（《圖經(jīng)本草》），與三棱相須為用，尤善治氣滯血瘀之癥瘕積聚，郁金伍三棱、莪術(shù)共奏破血逐瘀之效；土茯苓甘淡性平，歸肝、胃經(jīng)，能“消水除濕，尤解楊梅結(jié)毒”（《本草求真》），以解濕濁、痰瘀郁久所化之毒，未病先防、防微杜漸。諸藥合用共奏破瘀解毒化痰、益氣養(yǎng)陰之功。

3.2 中西結(jié)合，療效為先

謝教授認為，CAG伴Hp感染者當先根除Hp，再行中醫(yī)系統(tǒng)治療。Hp感染會引起幽門化生（也稱假幽門），此種化生伴有分泌酸的壁細胞喪失[30]，與CAG和胃癌的發(fā)生有著密切關(guān)系[12]。患者日常當戒煙酒，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，食用新鮮蔬菜水果，避免熏醬腌制及辛辣刺激食品；CAG伴有糜爛時，可同時予質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護劑等以減輕炎癥、保護胃黏膜。

4 典型病例

患者，男，52歲，2020年11月23日初診。平素食欲一般，形體偏瘦，1年余前開始出現(xiàn)上腹脹滿，嘈雜，脅下時有脹滿，情緒激動時明顯，乏力，眠差，2020年11月14日胃鏡發(fā)現(xiàn)CAG伴糜爛黏膜，胃角及胃竇重度萎縮，重度腸上皮化生，Hp+，查：舌質(zhì)紫黯，苔膩微黃，脈細澀。辨證：痰瘀互結(jié)，脾虛氣滯。謝教授治以破瘀化痰，健脾理氣。以欣胃方加減：醋三棱15 g，醋莪術(shù)15 g，陳皮15 g，法半夏10 g，白術(shù)20 g，雞內(nèi)金15 g，砂仁15 g，土茯苓15 g，百合20 g，黃連10 g。14劑，水煎服，每日1劑，分2次服。

2021年1月6日二診，上腹脹滿、嘈雜、納眠較前改善，舌黯紅，苔膩微黃，脈細澀。效不更方，守方再進14劑。

2021年1月20日三診，上腹隱有脹滿，乏力、嘈雜消失，納眠尚可，舌黯紅，苔厚膩，脈沉澀。守方續(xù)予14劑。

2021年2月3日四診，諸證改善，舌黯紅，苔微黃，脈沉緩。守前方予21劑，服完停藥，囑3個月以后復查胃鏡及病理。

2021年6月16患者復查胃鏡，病理示胃角輕度萎縮伴輕度腸上皮化生，胃竇輕度腸上皮化生。囑定期復查胃鏡及病理。

按：患者稟賦虛弱或飲食不節(jié)損傷脾胃，脾胃虛弱，氣機不暢，痰瘀內(nèi)阻，絡(luò)脈不通發(fā)為本病。該患者本虛標實，發(fā)病基礎(chǔ)為脾虛氣滯（一基），脾虛不運見胃脘嘈雜、脹滿、乏力，津血不足，陽不入陰，故眠差；脾虛肝郁，氣行不暢，故脅下脹滿；體瘦、脈細為氣陰兩虛之象。痰瘀互結(jié)是病機關(guān)鍵，舌紫黯、脈澀為血瘀之象，苔膩微黃為痰濕化熱之象。宏觀辨證為痰瘀互結(jié)，脾虛氣滯。病理提示重度萎縮與腸上皮化生，未見不典型增生，微觀辨證屬“三段五期”中痰瘀互結(jié)期。微觀與宏觀相合，病機把握準確。Hp屬外感邪毒范疇，與胃癌發(fā)生關(guān)系密切，故先予根除Hp。謝教授之欣胃方專為CAG痰瘀互結(jié)者而設(shè)，故效不更方，同時按照循環(huán)遞進的治療原則，階段治療9周。方以醋三棱、醋莪術(shù)破瘀行氣，法半夏、陳皮化痰行氣，此破瘀化痰以其治標；白術(shù)、百合益氣養(yǎng)陰，雞內(nèi)金消積化滯，砂仁合醋三棱、醋莪術(shù)寬胸理氣，此健脾養(yǎng)陰、理氣化滯以治其本；土茯苓化濁解毒，防微杜漸；百合養(yǎng)陰清心，以安神助眠；黃連苦寒，以解郁熱。諸藥共奏破瘀化痰、益氣養(yǎng)陰、標本兼治之效。復查胃鏡與病理，腸上皮化生及萎縮降級，諸證消失，療效顯著。

5 結(jié)語

CAG的發(fā)展中，脾胃虛弱、肝脾不調(diào)是基礎(chǔ)，痰、瘀、毒為關(guān)鍵，不同時間階段病機不盡相同，結(jié)合基于病理的微觀辨證理論，使臨床辨治更加精準。本病以健脾養(yǎng)胃、調(diào)和肝脾之法貫穿治療始終，虛證為主者健脾益氣養(yǎng)陰，實證為主者疏肝理氣、化痰、祛瘀、解毒，化痰祛瘀是核心，并結(jié)合宏觀辨證，五臟同治。謝教授提出的“一基三段五期”理論不僅是對宏觀辨證的補充，更是對微觀辨證的擴展，使微觀辨證與宏觀辨證有機結(jié)合。適用于痰瘀互結(jié)者的欣胃方組方嚴謹，療效顯著，可延緩“炎-癌轉(zhuǎn)化”發(fā)展，甚至逆轉(zhuǎn)腸上皮化生進程。