劉思言，嚴京，蘆偉，那爽，高明雪，馬若楠，吳正正

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是一種與持續(xù)高血糖及其他與糖尿病相關(guān)的慢性、進行性、潛在危害視力的視網(wǎng)膜微血管疾病[1]。中醫(yī)藥對于DR的防治有著不容輕視的作用，在控制病情進展、減少病情反復(fù)、保護視力等方面發(fā)揮很好的療效。本文將探討伏邪理論與DR病因病機、發(fā)病過程之間的相關(guān)性，同時將透法治療伏氣溫病的治療思路與本團隊治療DR的用藥經(jīng)驗相結(jié)合，為DR的治療提供新的理論思路。

1 伏邪理論概述

1.1 伏邪理論溯源

伏邪，又稱伏氣，指藏于體內(nèi)而不立即發(fā)病的病邪[2]。伏邪概念最初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》[3]云：“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄。夏傷于暑，秋為痎瘧。秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為屢厥。冬傷于寒，春必溫病”。可見初期僅將伏邪理論運用于外感病，局限于伏氣溫病的范疇。此后各代醫(yī)家對于伏邪理論的認識不斷深化，逐步應(yīng)用于內(nèi)傷雜病的病機分析之中。至清代，王燕昌《王氏醫(yī)存》[4]曰：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之”，可見無論病邪外感或是內(nèi)生，只要滿足潛伏、隱匿、逾期發(fā)作等特點，均可歸于伏邪一類，此時的伏邪理論已大致完善。

1.2 伏邪致病特征

伏邪的致病特征可大致概括如下，（1）隱匿性：伏邪之伏即為潛匿、隱藏之意，伏邪致病的基本特點為隱匿體內(nèi)、隱而不發(fā)、逾期發(fā)作，故隱匿性為伏邪發(fā)病的基本特征。（2）動態(tài)性：伏邪的致病過程具有時間及空間上的動態(tài)性。時間動態(tài)即病程前期的隱匿性與伏邪發(fā)病的爆發(fā)性。邪伏體內(nèi)自我積累，由弱變強，機體正邪失去平衡，正邪相搏，斗爭劇烈，疾病發(fā)作迅猛，呈爆發(fā)性，與前期的隱匿發(fā)病呈時間上的動態(tài)改變?？臻g動態(tài)即伏邪不同階段的病位變化。邪氣侵襲人體之時為由淺入深的病位變化；伏邪外發(fā)之時為由深出淺的病位改變。邪伏體內(nèi)的潛證階段，也可趨于臟腑經(jīng)絡(luò)虛弱之處。故伏邪的發(fā)病過程中病位并不固定，呈空間上的動態(tài)改變。（3）反復(fù)難愈：伏邪多伏于機體深處，若藥物未達病位，或未用適當(dāng)治法導(dǎo)邪外出，伏邪未盡，病情反復(fù)難愈；或邪伏于臟腑經(jīng)絡(luò)虛弱之處，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·評熱病論》[3]言：“邪之所湊，其氣必虛”，如此惡性循環(huán)，正氣虛弱無以抗邪，致病情反復(fù)，遷延難愈。

1.3 伏邪與伏毒的關(guān)系

毒的概念最初見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·生氣通天論》[3]中的“苛毒”一詞，《金匱要略心典》[5]云：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。”可見毒為邪盛所生、邪聚所衍，可以反映邪氣深淺與病情急緩。外感伏毒的概念最初見于《傷寒直指》[6]載：“寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭?，至夏變?yōu)槭畈?。”國醫(yī)大師周仲瑛[7]基于“伏邪”與“苛毒”理論，認為毒邪既可外受，又可內(nèi)生，進而提出內(nèi)生“伏毒”的立論。內(nèi)生伏毒往往由伏匿機體的多種病理產(chǎn)物，如水、濕、痰、瘀、熱等在疾病發(fā)展過程中積微成著，久釀而成，臨床癥狀多樣復(fù)雜。伏毒的致病特點相似于伏邪，且致病更加復(fù)雜、廣泛、劇烈，伏邪致病可使機體功能失調(diào)，伏毒致病則會使機體產(chǎn)生相應(yīng)的實質(zhì)性損害。由此可見，伏邪為伏毒發(fā)生的基礎(chǔ)，伏毒為伏邪發(fā)病的演變，伏毒概念應(yīng)歸屬于伏邪理論范疇。

2 從伏邪理論分析DR

DR為糖尿病微血管并發(fā)癥，而中醫(yī)學(xué)認為絡(luò)脈與微血管具有相似性，主要體現(xiàn)為運行血液與物質(zhì)交換，故可認為DR發(fā)病部位為目絡(luò)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·氣穴論》[3]曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會，以應(yīng)一歲，以溢奇邪，以通榮衛(wèi)”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·經(jīng)脈》[8]言：“飲酒者，衛(wèi)氣先行于皮膚，先充絡(luò)脈，絡(luò)脈先盛，故衛(wèi)氣已平，營氣乃滿，而經(jīng)脈大盛?！?可見絡(luò)脈具有貫通營衛(wèi)、滲灌氣血之功，多血多精則易發(fā)郁滯。然目絡(luò)本身狹小纖細，與其他脈絡(luò)相比更易發(fā)生精微物質(zhì)的運行及輸布不暢，進而聚積伏毒。

糖毒是消渴病特有的發(fā)病基礎(chǔ)及病理產(chǎn)物，初為糖邪，聚為糖毒，生于脈絡(luò)，伏于脈絡(luò)，為消渴病病因的新興概念。狹義的糖毒為精微物質(zhì)運行、輸布不暢而聚伏于脈絡(luò)，致血糖升高；廣義糖毒則為血糖升高所衍生的其他病理毒邪，如瘀毒、痰毒、水毒、濕毒、熱毒等[9]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》[8]云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”，可見臟腑虧虛為消渴發(fā)病的前提。因臟腑虛弱，正氣不足，氣、血、津液無力運行，脈絡(luò)中糖分等精微物質(zhì)無法隨血液運行、營養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，阻于脈絡(luò)，久聚為邪，久積成毒，引發(fā)消渴。糖毒一旦形成，伏于脈絡(luò)，絡(luò)中氣、血、津液運行受阻，日久致虧；又可逐漸損及臟腑經(jīng)絡(luò)，引發(fā)消渴并發(fā)癥。如此惡性循環(huán)，臟腑經(jīng)絡(luò)愈加虧虛，產(chǎn)生新毒，導(dǎo)致病情遷延難愈。由此可見，糖毒既是引發(fā)消渴的致病因素，又是消渴的病理產(chǎn)物。DR為消渴病并發(fā)目絡(luò)之癥，故本病亦由糖毒所發(fā)。DR前期糖毒尚弱伏匿目絡(luò)，故發(fā)病隱匿，無明顯臨床表現(xiàn)。隨著病情進展，糖毒自我積累，至增殖期呈爆發(fā)性發(fā)病，表現(xiàn)為絡(luò)損、血行于外。糖毒阻絡(luò)，氣、血、津液運行不暢[10]，所生之水毒聚于黃斑發(fā)為黃斑水腫；所生之瘀毒阻閉目絡(luò)而致敗絡(luò)叢生，發(fā)為玻璃體積血，此類病癥皆為極易反復(fù)、遷延難愈之癥[11]。由此可見，DR的發(fā)病過程呈隱匿性、動態(tài)性、反復(fù)難愈，符合伏邪致病的特點。故認為糖毒是導(dǎo)致DR發(fā)生的內(nèi)生伏邪。糖毒伏絡(luò)的隱匿性也類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[12]的“代謝記憶”理論，即人體長時間處于高血糖狀態(tài)之下，會造成“代謝記憶”。即使后期血糖控制穩(wěn)定，血管細胞仍能記憶高血糖階段的細胞通路及高血糖環(huán)境，故糖尿病相關(guān)的血管并發(fā)癥在血糖平穩(wěn)時期仍可發(fā)展。

從DR發(fā)病過程來看，疾病前期，目絡(luò)中伏毒尚弱，絡(luò)壁屈曲，臨床表現(xiàn)為微血管瘤形成；伏毒積聚，瘀毒、痰毒附于脈壁，致輕微絡(luò)損，血、痰溢于脈外，臨床表現(xiàn)為點狀出血及硬性滲出的發(fā)生；瘀毒再聚，目絡(luò)閉阻之勢，血行不暢，新血不生，視衣失去絡(luò)脈濡養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為棉絮斑的形成。根據(jù)DR分期標準，上述病理改變?yōu)镈R的非增殖期病變及增殖前期，此階段僅出現(xiàn)視力緩慢下降的臨床表現(xiàn)，并未引起患者足夠重視，體現(xiàn)了伏邪致病的隱匿性。由于DR非增殖期尚屬伏邪致病的前證階段，于此階段行干預(yù)治療可減緩疾病向增殖期的發(fā)展。待糖毒伏絡(luò)日久，水毒滲入視衣，或痰瘀互結(jié)，目絡(luò)閉阻，敗絡(luò)叢生，病絡(luò)絡(luò)壁不固，血行絡(luò)外，臨床表現(xiàn)為黃斑水腫、新生血管生成、玻璃體積血，患者往往出現(xiàn)視力驟降?？梢姳静〉陌l(fā)病過程呈動態(tài)性，伏毒不斷自我積累，從DR非增殖期的隱匿發(fā)作至增殖期發(fā)病的來勢迅猛是一種伏邪由量到質(zhì)的轉(zhuǎn)變，符合伏邪動態(tài)性的致病特征。

綜上所述，DR主因臟腑經(jīng)絡(luò)虧虛，糖毒內(nèi)生，伏于目絡(luò)所致。目絡(luò)為本病的發(fā)病部位，正虛邪盛為發(fā)病機制，糖毒為本病之內(nèi)生伏邪、發(fā)病基礎(chǔ)，并衍生水毒、痰毒、瘀毒、熱毒，進而導(dǎo)致視衣發(fā)生一系列病理改變。

3 伏邪致病可用透法

《蠢子醫(yī)》[13]言：“治病透字最為先，不得透字總不沾，在表宜透發(fā)，在里宜透穿?！睆堝a純[14]治療伏氣溫病擅用透法以透邪外出，因勢利導(dǎo)?，F(xiàn)探討如下，（1）表里俱熱—宣透法：張氏多以“最善通竅”之薄荷及“以皮達皮”之蟬蛻宣散伏熱，并以石膏清解里熱佐之，順應(yīng)伏邪外發(fā)之勢透邪達表；（2）陽明里熱—清透法：張氏評價白虎湯中君藥石膏的退熱之功為“逐熱外出”，故白虎湯既可清陽明里熱，又具解肌透熱之功，其立法體現(xiàn)寓清于透，寓透于清之治療特色；（3）正虛里熱—補透法：張氏認為對于正氣素虛兼有內(nèi)熱之人，可以人參補益之力防邪入里、托邪外出。并認為人參與石膏同用，可達“以搜剔深入之外邪使之凈盡無遺”之效?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[14]曾記錄一則因伏氣化熱所致目脹痛甚，胬肉遮睛之醫(yī)案，張氏予宣透之法：生石膏細末，開水送下，令多喝開水至微見汗而愈。其中石膏寒可驅(qū)逐伏熱，辛可驅(qū)散邪氣；多飲開水可助石膏因勢利導(dǎo)、宣透表里之熱化汗出表。此案可見張氏透邪外出、因勢利導(dǎo)用藥之妙。

4 透法在DR中的應(yīng)用

DR為糖毒內(nèi)生，衍生痰瘀濕毒，久伏目絡(luò)所致病。目絡(luò)纖細狹小，藥難達所，故易留邪，反復(fù)發(fā)作。臨床多用輕清上揚、辛散啟閉類藥物，既可引諸藥上行目竅，又可透邪達表，給邪以出路，可達事半功倍之效。用藥時機宜在伏邪未傷及絡(luò)脈之時，從內(nèi)清解糖毒而透邪于外，清解糖毒之法包括清熱降糖、通絡(luò)散瘀及利水化痰。由于DR發(fā)病前期，糖毒衍生出瘀、水、痰等大量有形實邪，故本病前期治法多以消法為主。尤在涇[5]言：“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)”，熱毒本為無形之邪，久居體內(nèi)須附于有形邪毒，非用攻法不去，然恐消渴患者體質(zhì)虧虛不耐重藥，此時運用上述清解糖毒之法分消諸毒，使諸邪勢孤無所依，再加以辛散、芳香、輕清之藥因勢利導(dǎo)，使膜開邪散，邪去正安。同時要考慮到DR患者久病氣、血、津液不足，臟腑虛弱，虛實夾雜，病情復(fù)雜，不可單用逐邪、透邪之法。“扶正不留邪，祛邪不傷正”，故應(yīng)配合補益藥物輔助正氣，使正氣盛而助藥物透邪達外。中醫(yī)眼科學(xué)者[15]大多認為，DR患者正氣素虛，發(fā)病過程中的證型變化為陰虛燥熱—氣陰兩虛—陰陽兩虛。但本團隊認為DR的3個階段證型分別對應(yīng)著伏邪體系的潛證、前證、顯證階段。因此，消渴患者前期多用滋陰補氣之法，后期可酌加溫陽藥物。

4.1 NPDR—消透法

非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（non-proliferative diabetic retinopathy，NPDR）臨床表現(xiàn)為視力緩慢下降，視網(wǎng)膜可見微血管瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠、微血管異常等異常改變。NPDR為整個病程的前證階段，也是干預(yù)治療的極佳時期。NPDR主以糖毒及其衍生的水、痰、瘀毒等有形實邪伏于目絡(luò)，證屬痰瘀互結(jié)，氣陰兩虛。有形實邪宜用消法以漸消緩散，配合透法透散諸邪。故本階段以消透法為主要治法。其中水毒亢盛者，多見于黃斑水腫，可應(yīng)用桂枝、絲瓜絡(luò)、車前子利水消腫，溫陽化氣；痰毒亢盛者，眼底表現(xiàn)為硬性滲出、棉絮斑，可用海藻、昆布、浙貝母清熱化痰，軟堅散結(jié)；瘀毒亢盛者，視網(wǎng)膜可見微血管瘤、出血，可投牡丹皮、丹參、三七化瘀止血涼血；并輔以密蒙花、柴胡、肉桂類輕清上揚或辛散達表之品既可透毒外出，又有消解糖毒之功。

高健生團隊[16-19]善用密蒙花方治療NPDR，密蒙花方組成為黃芪、女貞子、烏梅、益母草、肉桂、黃連、密蒙花。方中黃芪補氣托毒，利水消腫為君藥；臣藥烏梅性酸，生津止渴；君臣相合，善治消渴，又共司補益氣陰以扶正透邪。黃連、肉桂合為交泰，其中重用黃連清熱，熱毒與痰瘀濕毒分消，使熱無所依，合肉桂辛竄啟閉、鼓舞陽氣以透熱外出，二藥合用可助君臣共消糖毒；益母草性味辛苦，善散脈絡(luò)之瘀，又輔黃芪利水消腫；密蒙花輕清上揚，可引諸藥上至目絡(luò)，又合肉桂、益母草兩味辛藥由里達外、由深出淺，使諸上已散之伏邪有外達之機。經(jīng)過大量實驗及臨床應(yīng)用[16-18]證實，本方可延緩DR由氣陰兩虛（前證階段）向陰陽兩虛（顯證階段）的轉(zhuǎn)化，有效改善視功能。

4.2 PDR術(shù)后—補透法

增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）臨床表現(xiàn)多為視力明顯下降，眼底可見新生血管生成、玻璃體積血、纖維增殖及并發(fā)牽拉性視網(wǎng)膜脫離等異常改變。疾病進展至PDR且滿足手術(shù)指征者，多應(yīng)用玻璃體切割術(shù)以清除玻璃體積血，復(fù)位視網(wǎng)膜。PDR為整個病程的后期顯證階段，DR進展至陰陽兩虛。同時患者術(shù)后正氣虧虛、目絡(luò)受損，絡(luò)中所伏糖毒及衍生的水毒、熱毒、瘀毒易乘虛發(fā)作，發(fā)為黃斑水腫、玻璃體積血等術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)合PDR病情變化，總結(jié)本階段證屬陰陽兩虛，水瘀熱互結(jié)。本階段以正氣虧虛為主，又有余毒未清，宜用補法以補益正氣、托毒外出，配合應(yīng)用透法透散余毒，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，故本階段以補透法為主要治法。其中術(shù)后氣血虧虛者可施黃芪、當(dāng)歸恢復(fù)正氣；陰虛血熱者多用生地黃、赤芍滋陰涼血；陽氣虧虛者多以附子、桂枝溫補陽氣；同時川芎、荊芥、防風(fēng)類藥物起到補而不滯、透散余毒作用，應(yīng)用于術(shù)后又有化瘀、止痛之功。

吳正正[20]善用玻切方治療PDR玻璃體切割術(shù)后患者，玻切方組成為生地黃、赤芍、當(dāng)歸、藁本、防風(fēng)、前胡、黃芪、白術(shù)、茯苓、車前子、桂枝、側(cè)柏葉、墨旱蓮；其中生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津為君，赤芍涼血祛瘀為臣，君臣合用加強清熱涼血之力，清解絡(luò)中伏熱，以避免血熱妄行而致眼底反復(fù)出血；當(dāng)歸消瘀毒、養(yǎng)新血，桂枝溫通經(jīng)脈，黃芪、白術(shù)補氣健脾，黃芪、當(dāng)歸合用善治消渴，四藥合生地黃滋陰溫陽、益氣養(yǎng)血祛瘀，使正氣恢復(fù)得以扶正托毒；茯苓利水健脾，車前子利水滲濕，清肝明目，二藥合桂枝共司通利水毒，預(yù)防并發(fā)黃斑水腫；側(cè)柏葉、墨旱蓮涼血止血，二藥助君臣清解絡(luò)中熱毒；防風(fēng)、藁本、前胡、桂枝性辛散，四藥疏通表里，共助目絡(luò)余毒達表而透，避免伏毒未清，病情反復(fù)。

5 小結(jié)

基于伏邪理論認為糖毒為DR的內(nèi)生伏邪、發(fā)病基礎(chǔ)，目絡(luò)為本病的發(fā)病部位。結(jié)合“伏邪致病可用透法”的治療思路，總結(jié)為NPDR階段運用消透法，PDR階段術(shù)后運用補透法消解目絡(luò)伏毒，有著透邪外出、因勢利導(dǎo)、扶正托毒之妙，臨床應(yīng)用取得較好的臨床效果。本文從新的角度分析探討DR的病因病機、病情發(fā)展及治療方式，為DR的病因病機及治療豐富了新的理論支持。