李浪，李強(qiáng)，黃奇，鄧立慶，萬莎

（西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院，四川成都 610041）

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty,TKA）治療膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）重要的一點(diǎn)是恢復(fù)髕骨軌跡［1，2］，從而保證伸膝裝置的完整。但在臨床工作中，部分老年KOA 伴固定性髕骨脫位的患者在進(jìn)行TKA 時(shí)，即使對(duì)外側(cè)組織擴(kuò)大松解后髕骨仍不能復(fù)位，對(duì)該類患者的髕骨是否復(fù)位目前尚沒有統(tǒng)一的方案［3～6］，且多為個(gè)案報(bào)道。對(duì)功能要求不高的KOA 伴髕骨固定性脫位患者，在行TKA 過程中，做髕骨成形及外側(cè)支持帶松解，若不能復(fù)位則采取髕骨曠置，可縮短手術(shù)時(shí)間，避免因髕骨復(fù)位手術(shù)帶來的并發(fā)癥，術(shù)后滿足了老年患者基本生活需求，效果滿意。本科2017年7月—2019年9月對(duì)4 例（5 膝）KOA 合并髕骨固定性脫位老年患者，使用TKA 加髕骨曠置，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)及初步效果報(bào)道如下。

1 手術(shù)技術(shù)

1.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者行常規(guī)術(shù)前檢查，拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、髕骨軸位片、下肢全長X 線片（圖1a），常規(guī)檢查，術(shù)前測試患者外翻角度（圖1b）。術(shù)前3 d 開始口服預(yù)塞來昔布1 片，2 次/d，預(yù)防鎮(zhèn)痛，并行下肢肌力及心肺功能訓(xùn)練。

1.2 麻醉與體位

所有患者采用隱神經(jīng)阻滯+靜息復(fù)合麻醉，仰臥位，患肢大腿上1/3 扎氣壓止血帶。

1.3 手術(shù)操作

雙側(cè)患者分期手術(shù)，抬高患肢至屈髖60°，1 min予以驅(qū)血，氣壓止血帶充氣至280 mmHg。行前正中皮膚切口，沿髕旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，術(shù)中見股四頭肌變薄，股內(nèi)側(cè)肌覆蓋整個(gè)股骨前方，股骨髁、髕骨發(fā)育欠佳，髕骨完全位于外側(cè)間溝，軟骨面退變，屈伸膝關(guān)節(jié)均不能復(fù)位髕骨，繼續(xù)探查可見髂脛束、外側(cè)副韌帶及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，內(nèi)側(cè)副韌帶松弛，股骨外側(cè)髁發(fā)育欠佳，脛骨外側(cè)平臺(tái)骨缺損，骨質(zhì)疏松。術(shù)中按照常規(guī)外翻膝全膝關(guān)節(jié)置換步驟進(jìn)行操作，依次給予股骨截骨、脛骨截骨，測試內(nèi)外側(cè)間隙并調(diào)整截骨厚度，股骨四合一截骨，松解后方。安裝股骨脛骨試模后進(jìn)行外側(cè)支持帶松解，后外側(cè)關(guān)節(jié)囊“蘋果派”松解后髕骨仍難以復(fù)位，咬除髕骨骨贅，并作髕骨周圍去神經(jīng)化處理后予以曠置（圖1c）。骨缺損、韌帶松弛和骨質(zhì)疏松者，安裝Smith-Nephew 股骨髁限制假體、延長桿，脛骨翻修假體（圖1d,1e）；其余患者使用Smith-Nephew Legion 假體。安裝假體后測試內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張力平衡、被動(dòng)屈伸膝正常。放置引流管，切口予1%濃度的羅哌卡因浸潤注射，逐層縫合傷口，加壓包扎。松止血帶前30 min 給予3 mg/kg 體重的氨甲環(huán)酸靜脈輸入。

1.4 術(shù)后處理

予以預(yù)防抗炎24 h，給予止吐、多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓、助睡眠、氨甲環(huán)酸抗纖溶［7］治療，術(shù)后清醒后即開始踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉，第1 d 拔除引流管、拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片，無異常后扶助行器輔助下地行走，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本組共4 例患者5 膝，5 個(gè)膝關(guān)節(jié)均為KOA 合并髕骨固定性脫位，皆為藏族，女性，年齡65～74歲。術(shù)前步態(tài)異常，膝關(guān)節(jié)疼痛，功能受限，內(nèi)側(cè)副韌帶不同程度松弛，其中1 例為雙側(cè)病變（圖1），既往無明確外傷史，內(nèi)側(cè)副韌帶III 度松弛，平臺(tái)骨缺損，骨質(zhì)疏松；3 例為單側(cè)病變，2 例左側(cè)、1 例右側(cè)，無明確外傷史，內(nèi)側(cè)副韌帶I 度松弛。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，并簽署知情同意。

2.2 初步結(jié)果

本組患者皆順利完成手術(shù)，術(shù)中無骨折、神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后病檢結(jié)果均為骨性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)時(shí)間67～101 min，平均（72.3±5.7）min，術(shù)中出血量20～150 ml，平均（67.4±7.4）ml，術(shù)后住院時(shí)間5～10 d，平均（7.1±2.1）d。所有切口均甲級(jí)愈合。所有患者均無深靜脈血栓等并發(fā)癥。

4 例患者均獲得隨訪，通過面診或微信視頻方式，隨訪時(shí)間3～5年，平均（4.0±0.8）年，每年定期拍攝膝關(guān)節(jié)X 線片。與術(shù)前相比，末次隨訪，VAS 評(píng)分[(7.0±0.9),(1.1±0.9),P＜0.001]和HSS 評(píng)分[(29.9±5.5),(79.2±3.6),P＜0.001]均顯著改善。末次隨訪時(shí)，所有患者伸膝肌力均為4 級(jí)，患者均可正常行走（圖1f），但臥位狀態(tài)下仍有10°～25°，平均（15.7±2.9）°的伸膝遲滯。至末次隨訪時(shí)，所有患者未見假體松動(dòng)。

3 討論

固定性髕骨脫位在老年KOA 中相對(duì)少見，髕骨股骨髁發(fā)育異常、膝外翻、外傷都是可能的原因，多種因素互為因果［8］。長期的髕骨脫位，患者可出現(xiàn)下肢不等長、步態(tài)異常、肌肉萎縮以及骨量丟失等，為后期治療帶來困難［9］。對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中難以通過截骨、軟組織松解復(fù)位的髕骨的處理目前有兩種觀點(diǎn)。主張復(fù)位的學(xué)者可選擇的手術(shù)主要包括：近排軟組織松解，如股四頭肌的“Z”字成形或“V-Y”形；內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建；遠(yuǎn)排髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)移位［10，11］。術(shù)中髕骨復(fù)位后可獲得較滿意的運(yùn)動(dòng)軌跡，但存在不足：（1）手術(shù)時(shí)間延長、創(chuàng)傷大，涉及運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)手術(shù)術(shù)式，并非每個(gè)關(guān)節(jié)科醫(yī)生都能熟練掌握；（2）患者手術(shù)后不能早期屈膝鍛煉，對(duì)功能順利康復(fù)將產(chǎn)生不良影響；（3）術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、髕骨缺血壞死、骨折移位、韌帶松弛等嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）手術(shù)費(fèi)用增加。而對(duì)于老年嚴(yán)重髕骨固定性脫位患者，Pradhan 等［5］認(rèn)為如果術(shù)中過度松解后外側(cè)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)行復(fù)位髕骨，使用初次膝關(guān)節(jié)假體，容易出現(xiàn)脫位。因此部分學(xué)者主張曠置解決固定脫位髕骨問題，Yamanaka［6］對(duì)1 例雙側(cè)KOA 伴固定髕骨脫位患者，左側(cè)采用“三聯(lián)手術(shù)”復(fù)位髕骨，術(shù)后出現(xiàn)骨折移位，右側(cè)采用髕骨曠置，術(shù)后1年隨訪KSS 評(píng)分明顯增高。Marmor［12］報(bào)道1 例63 歲雙膝外翻、KOA 伴重度固定髕骨脫位患者，行TKA 治療，雙側(cè)均髕骨曠置，隨訪4年，雙側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定無痛，左膝活動(dòng)度22°～125°，右膝活動(dòng)度5°～118°，伸膝肌力4級(jí)，患者對(duì)療效滿意。

本組患者屬于年齡較大的KOA 合并髕骨固定脫位，患者的手術(shù)訴求是獲得基本的日常活動(dòng)，因此手術(shù)選擇要傾向創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，且術(shù)后能盡快功能鍛煉，因此根據(jù)筆者經(jīng)驗(yàn)對(duì)這類嚴(yán)重的老年固定髕骨固定脫位患者要做到幾點(diǎn)：（1）術(shù)前仔細(xì)查體，若髕骨在屈伸位都不能復(fù)位，X 線片顯示髕骨完全位于外側(cè)間溝，要做好術(shù)中髕骨曠置的準(zhǔn)備；（2）術(shù)前做好充分溝通，了解患方功能需求，并征求其同意；（3）術(shù)中判斷外后側(cè)松解后髕骨不能復(fù)位，則采取髕骨脫位曠置，不做特殊處理，關(guān)節(jié)置換采用初次假體可完成手術(shù)，對(duì)于有側(cè)副韌帶松弛、骨缺損嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松等情況，限制性假體可作為選擇；（5）術(shù)后第1 d 下地行走，避免摔倒，并對(duì)股四頭肌肌力進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練，密切隨訪。本組患者通過中長期隨訪雖然臥位伸膝有遲滯，但關(guān)節(jié)疼痛緩解，獲得了穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié)，滿足了行走需求，總體效果滿意。

老年固定性髕脫位骨關(guān)節(jié)炎，采用髕骨曠置的全膝置換，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，避免術(shù)后因復(fù)位髕骨導(dǎo)致的并發(fā)癥，可作為老年患者一種治療選擇，術(shù)前需嚴(yán)格篩選病例，密切了解患者的需求。