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        老年固定性髕脫位骨關(guān)節(jié)炎髕骨曠置全膝置換△

        2023-12-12 05:41:57李浪李強黃奇鄧立慶萬莎
        中國矯形外科雜志 2023年21期
        關(guān)鍵詞:固定性髕骨假體

        李浪,李強,黃奇,鄧立慶,萬莎

        (西藏自治區(qū)人民政府駐成都辦事處醫(yī)院,四川成都 610041)

        全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty,TKA)治療膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)重要的一點是恢復(fù)髕骨軌跡[1,2],從而保證伸膝裝置的完整。但在臨床工作中,部分老年KOA 伴固定性髕骨脫位的患者在進行TKA 時,即使對外側(cè)組織擴大松解后髕骨仍不能復(fù)位,對該類患者的髕骨是否復(fù)位目前尚沒有統(tǒng)一的方案[3~6],且多為個案報道。對功能要求不高的KOA 伴髕骨固定性脫位患者,在行TKA 過程中,做髕骨成形及外側(cè)支持帶松解,若不能復(fù)位則采取髕骨曠置,可縮短手術(shù)時間,避免因髕骨復(fù)位手術(shù)帶來的并發(fā)癥,術(shù)后滿足了老年患者基本生活需求,效果滿意。本科2017年7月—2019年9月對4 例(5 膝)KOA 合并髕骨固定性脫位老年患者,使用TKA 加髕骨曠置,現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)及初步效果報道如下。

        1 手術(shù)技術(shù)

        1.1 術(shù)前準備

        所有患者行常規(guī)術(shù)前檢查,拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、髕骨軸位片、下肢全長X 線片(圖1a),常規(guī)檢查,術(shù)前測試患者外翻角度(圖1b)。術(shù)前3 d 開始口服預(yù)塞來昔布1 片,2 次/d,預(yù)防鎮(zhèn)痛,并行下肢肌力及心肺功能訓(xùn)練。

        1.2 麻醉與體位

        所有患者采用隱神經(jīng)阻滯+靜息復(fù)合麻醉,仰臥位,患肢大腿上1/3 扎氣壓止血帶。

        1.3 手術(shù)操作

        雙側(cè)患者分期手術(shù),抬高患肢至屈髖60°,1 min予以驅(qū)血,氣壓止血帶充氣至280 mmHg。行前正中皮膚切口,沿髕旁內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊,術(shù)中見股四頭肌變薄,股內(nèi)側(cè)肌覆蓋整個股骨前方,股骨髁、髕骨發(fā)育欠佳,髕骨完全位于外側(cè)間溝,軟骨面退變,屈伸膝關(guān)節(jié)均不能復(fù)位髕骨,繼續(xù)探查可見髂脛束、外側(cè)副韌帶及后外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮,內(nèi)側(cè)副韌帶松弛,股骨外側(cè)髁發(fā)育欠佳,脛骨外側(cè)平臺骨缺損,骨質(zhì)疏松。術(shù)中按照常規(guī)外翻膝全膝關(guān)節(jié)置換步驟進行操作,依次給予股骨截骨、脛骨截骨,測試內(nèi)外側(cè)間隙并調(diào)整截骨厚度,股骨四合一截骨,松解后方。安裝股骨脛骨試模后進行外側(cè)支持帶松解,后外側(cè)關(guān)節(jié)囊“蘋果派”松解后髕骨仍難以復(fù)位,咬除髕骨骨贅,并作髕骨周圍去神經(jīng)化處理后予以曠置(圖1c)。骨缺損、韌帶松弛和骨質(zhì)疏松者,安裝Smith-Nephew 股骨髁限制假體、延長桿,脛骨翻修假體(圖1d,1e);其余患者使用Smith-Nephew Legion 假體。安裝假體后測試內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙張力平衡、被動屈伸膝正常。放置引流管,切口予1%濃度的羅哌卡因浸潤注射,逐層縫合傷口,加壓包扎。松止血帶前30 min 給予3 mg/kg 體重的氨甲環(huán)酸靜脈輸入。

        1.4 術(shù)后處理

        予以預(yù)防抗炎24 h,給予止吐、多模式鎮(zhèn)痛、預(yù)防血栓、助睡眠、氨甲環(huán)酸抗纖溶[7]治療,術(shù)后清醒后即開始踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉,第1 d 拔除引流管、拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片,無異常后扶助行器輔助下地行走,鼓勵患者多進食高蛋白、高維生素飲食。

        2 臨床資料

        2.1 一般資料

        本組共4 例患者5 膝,5 個膝關(guān)節(jié)均為KOA 合并髕骨固定性脫位,皆為藏族,女性,年齡65~74歲。術(shù)前步態(tài)異常,膝關(guān)節(jié)疼痛,功能受限,內(nèi)側(cè)副韌帶不同程度松弛,其中1 例為雙側(cè)病變(圖1),既往無明確外傷史,內(nèi)側(cè)副韌帶III 度松弛,平臺骨缺損,骨質(zhì)疏松;3 例為單側(cè)病變,2 例左側(cè)、1 例右側(cè),無明確外傷史,內(nèi)側(cè)副韌帶I 度松弛。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,并簽署知情同意。

        2.2 初步結(jié)果

        本組患者皆順利完成手術(shù),術(shù)中無骨折、神經(jīng)、血管損傷等嚴重并發(fā)癥,術(shù)后病檢結(jié)果均為骨性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)時間67~101 min,平均(72.3±5.7)min,術(shù)中出血量20~150 ml,平均(67.4±7.4)ml,術(shù)后住院時間5~10 d,平均(7.1±2.1)d。所有切口均甲級愈合。所有患者均無深靜脈血栓等并發(fā)癥。

        4 例患者均獲得隨訪,通過面診或微信視頻方式,隨訪時間3~5年,平均(4.0±0.8)年,每年定期拍攝膝關(guān)節(jié)X 線片。與術(shù)前相比,末次隨訪,VAS 評分[(7.0±0.9),(1.1±0.9),P<0.001]和HSS 評分[(29.9±5.5),(79.2±3.6),P<0.001]均顯著改善。末次隨訪時,所有患者伸膝肌力均為4 級,患者均可正常行走(圖1f),但臥位狀態(tài)下仍有10°~25°,平均(15.7±2.9)°的伸膝遲滯。至末次隨訪時,所有患者未見假體松動。

        3 討論

        固定性髕骨脫位在老年KOA 中相對少見,髕骨股骨髁發(fā)育異常、膝外翻、外傷都是可能的原因,多種因素互為因果[8]。長期的髕骨脫位,患者可出現(xiàn)下肢不等長、步態(tài)異常、肌肉萎縮以及骨量丟失等,為后期治療帶來困難[9]。對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中難以通過截骨、軟組織松解復(fù)位的髕骨的處理目前有兩種觀點。主張復(fù)位的學(xué)者可選擇的手術(shù)主要包括:近排軟組織松解,如股四頭肌的“Z”字成形或“V-Y”形;內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建;遠排髕韌帶脛骨結(jié)節(jié)止點移位[10,11]。術(shù)中髕骨復(fù)位后可獲得較滿意的運動軌跡,但存在不足:(1)手術(shù)時間延長、創(chuàng)傷大,涉及運動醫(yī)學(xué)手術(shù)術(shù)式,并非每個關(guān)節(jié)科醫(yī)生都能熟練掌握;(2)患者手術(shù)后不能早期屈膝鍛煉,對功能順利康復(fù)將產(chǎn)生不良影響;(3)術(shù)后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、髕骨缺血壞死、骨折移位、韌帶松弛等嚴重并發(fā)癥;(4)手術(shù)費用增加。而對于老年嚴重髕骨固定性脫位患者,Pradhan 等[5]認為如果術(shù)中過度松解后外側(cè)結(jié)構(gòu),強行復(fù)位髕骨,使用初次膝關(guān)節(jié)假體,容易出現(xiàn)脫位。因此部分學(xué)者主張曠置解決固定脫位髕骨問題,Yamanaka[6]對1 例雙側(cè)KOA 伴固定髕骨脫位患者,左側(cè)采用“三聯(lián)手術(shù)”復(fù)位髕骨,術(shù)后出現(xiàn)骨折移位,右側(cè)采用髕骨曠置,術(shù)后1年隨訪KSS 評分明顯增高。Marmor[12]報道1 例63 歲雙膝外翻、KOA 伴重度固定髕骨脫位患者,行TKA 治療,雙側(cè)均髕骨曠置,隨訪4年,雙側(cè)關(guān)節(jié)穩(wěn)定無痛,左膝活動度22°~125°,右膝活動度5°~118°,伸膝肌力4級,患者對療效滿意。

        本組患者屬于年齡較大的KOA 合并髕骨固定脫位,患者的手術(shù)訴求是獲得基本的日?;顒?,因此手術(shù)選擇要傾向創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短,且術(shù)后能盡快功能鍛煉,因此根據(jù)筆者經(jīng)驗對這類嚴重的老年固定髕骨固定脫位患者要做到幾點:(1)術(shù)前仔細查體,若髕骨在屈伸位都不能復(fù)位,X 線片顯示髕骨完全位于外側(cè)間溝,要做好術(shù)中髕骨曠置的準備;(2)術(shù)前做好充分溝通,了解患方功能需求,并征求其同意;(3)術(shù)中判斷外后側(cè)松解后髕骨不能復(fù)位,則采取髕骨脫位曠置,不做特殊處理,關(guān)節(jié)置換采用初次假體可完成手術(shù),對于有側(cè)副韌帶松弛、骨缺損嚴重、骨質(zhì)疏松等情況,限制性假體可作為選擇;(5)術(shù)后第1 d 下地行走,避免摔倒,并對股四頭肌肌力進行針對性訓(xùn)練,密切隨訪。本組患者通過中長期隨訪雖然臥位伸膝有遲滯,但關(guān)節(jié)疼痛緩解,獲得了穩(wěn)定的膝關(guān)節(jié),滿足了行走需求,總體效果滿意。

        老年固定性髕脫位骨關(guān)節(jié)炎,采用髕骨曠置的全膝置換,可明顯縮短手術(shù)時間,避免術(shù)后因復(fù)位髕骨導(dǎo)致的并發(fā)癥,可作為老年患者一種治療選擇,術(shù)前需嚴格篩選病例,密切了解患者的需求。

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