方永超，朱興墅，3，黃言云，吳偉航，林楠，楊勁，劉旺武，王瑜，

（1.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 普通外科，福建 福州 350025；2.福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院，福建 福州 350025；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，福建 福州 350122）

國(guó)內(nèi)外資料[1-3]顯示，食管胃結(jié)合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，然而，隨著現(xiàn)代醫(yī)療水平的進(jìn)步，病死率并無明顯降低。根據(jù)日本國(guó)立癌癥中心統(tǒng)計(jì)資料[4]顯示，Siewert Ⅱ型在AEG 中的比例從28.5%上升到了57.3%。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于AEG 發(fā)病率的報(bào)道較少。根據(jù)四川大學(xué)華西醫(yī)院的單中心數(shù)據(jù)[5]顯示，1988—2012年期間AEG 在胃癌和食管下段癌中的比例從22.3%增高至35.7%。Siewert Ⅱ型AEG 位于食管胃結(jié)合部上1 cm下2 cm 之間的腺癌，其主要的治愈手段仍以手術(shù)為主[6-7]。AEG 在國(guó)際上普遍認(rèn)可的手術(shù)入路途徑為，Siewert Ⅰ型首選經(jīng)胸入路，Siewert Ⅲ型則首選經(jīng)腹入路[8-9]。然而，Siewert Ⅱ型AEG 由于解剖位置的特殊性，其治療可由胃腸外科及胸外科醫(yī)師完成，兩科室對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)既有交叉又有分歧，臨床對(duì)Siewert Ⅱ型AEG 最佳手術(shù)入路一直存在爭(zhēng)議[10-12]。并且在AEG 顯著高發(fā)的國(guó)外，由于Siewert Ⅱ型AEG 無論是起源于Barrett 食管還是胃，在形態(tài)學(xué)上都難以區(qū)分，目前尚未建立標(biāo)準(zhǔn)的治療策略[13-15]。傳統(tǒng)預(yù)測(cè)手術(shù)入路方法需要術(shù)前進(jìn)行胃鏡、鋇餐和CT 等檢查，并且胃鏡中通過內(nèi)鏡輔助或離斷觸覺確定腫瘤邊緣距離食管胃結(jié)合部的位置關(guān)系決定手術(shù)入路[16]。本研究通過比較術(shù)前超聲內(nèi)鏡下（EUS）鈦夾標(biāo)記技術(shù)與傳統(tǒng)方法預(yù)測(cè)AEG 手術(shù)入路準(zhǔn)確性的差異，探討術(shù)前EUS 下鈦夾標(biāo)記預(yù)判Siewert Ⅱ型AEG 手術(shù)入路的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床制定安全、精準(zhǔn)的手術(shù)方案提供幫助。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年2月1日—2021年12月31日在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院就診，經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理確診為Siewert Ⅱ型AEG 的患者為研究對(duì)象，所有患者在完善電子胃鏡檢查、胃腸鋇餐、腹部CT 檢查、心電圖、心臟彩超、肺功能等檢查后，綜合評(píng)估能行根治性手術(shù)。將患者隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組各30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡活檢病理結(jié)果為AEG 的患者；⑵ 術(shù)前經(jīng)評(píng)估為Siewert Ⅱ型的患者；⑶ 無其他相關(guān)惡性腫瘤，術(shù)前綜合評(píng)估能耐受手術(shù)的患者；⑷ 取得患者及家屬同意，自愿進(jìn)行手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 臨床分期Ⅳ期的患者；⑵ 脊柱側(cè)彎、骨折的患者；⑶ 腫瘤復(fù)發(fā)的患者；⑷ 術(shù)前綜合評(píng)估無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者；⑸ 合并其他腫瘤的患者。該研究獲得了中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫審科第2022-021 號(hào)），術(shù)前所有患者均獲得知情同意。

1.2 研究分組與實(shí)施

1.2.1 患者分組按上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)共納入Siewert Ⅱ型AEG 患者60 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組與對(duì)照組，每組各30 例。

1.2.2 鈦夾標(biāo)記研究組的患者在術(shù)前1 d 行EUS直視下鈦夾標(biāo)記。麻醉起效后，內(nèi)鏡醫(yī)師將EUS經(jīng)患者口腔插入到患者的食管和胃，采用直接接觸法、水囊法及水囊法合并無氣水充盈法對(duì)食管、食管胃結(jié)合部、胃、周圍淋巴結(jié)等進(jìn)行檢查，重點(diǎn)探查食管胃結(jié)合部，通過超聲探測(cè)，確定腫瘤的實(shí)際邊界。內(nèi)鏡醫(yī)師通過直接觀察（圖1A）和超聲探測(cè)（圖1B），確定腫瘤在黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層浸潤(rùn)的深度及侵犯食管的實(shí)際高度，在腫瘤實(shí)際浸潤(rùn)邊界的口側(cè)1 cm 處選取兩點(diǎn)，用內(nèi)鏡注射針在這兩點(diǎn)的注入適量的玻璃酸鈉鹽水混合液使黏膜抬起，然后向兩點(diǎn)隆起的食管壁內(nèi)注射納米炭混懸液原液0.1 mL，隨后在兩點(diǎn)隆起的食管壁的同一高度平面用兩枚鈦夾標(biāo)記，檢查注射點(diǎn)無出血、鈦夾無脫落（圖1C）。待患者蘇醒后，休息10～20 min，立即行腹部立位平片檢查，確認(rèn)鈦夾的高度（圖1D）；對(duì)照組不做鈦夾定位標(biāo)記。

圖1 鈦夾標(biāo)記過程 A：EUS直視觀察；B：超聲探測(cè)；C：鈦夾標(biāo)記完成；D：腹部平片F(xiàn)igure 1 Titanium clip marking procedure A:EUS-direct visualization observation;B:Ultrasonic detection;C:Completion of titanium clip marking;D:Abdominal X-ray

1.3 手術(shù)入路

對(duì)照組術(shù)前根據(jù)腹部立位平片，腹部CT 檢查，胃鏡、胃腸鋇餐等常規(guī)方法綜合評(píng)估手術(shù)入路。研究組在超聲內(nèi)鏡直視下在腫瘤上方1 cm 的兩處利用鈦夾進(jìn)行標(biāo)記，根據(jù)腹部立位平片里的鈦夾與第10 胸椎的位置關(guān)系判斷手術(shù)入路：第10 胸椎以上行開胸手術(shù)，第10 胸椎以下行經(jīng)腹手術(shù)，第10 胸椎椎體上下緣之間行胸腹聯(lián)合手術(shù)（圖2）。評(píng)估結(jié)束后，開胸手術(shù)的患者行右側(cè)開胸AEG 根治性切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)；胸腹聯(lián)合手術(shù)的患者行右胸+腹部聯(lián)合入口完整切除AEG+淋巴結(jié)清掃術(shù)；經(jīng)腹手術(shù)的患者行腹部經(jīng)膈入路AEG 根治性超聲內(nèi)鏡切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，如果術(shù)中因吻合困難、淋巴結(jié)清掃困難或術(shù)中冷凍病理結(jié)果為陽性等因素而無法完成腹部經(jīng)膈手術(shù)入路時(shí)，則改行胸腹聯(lián)合方案完成手術(shù)。

圖2 確定鈦夾位置 A：鈦夾位于第10胸椎上下緣；B：鈦夾位于第11胸椎上下緣；C：鈦夾位于第12胸椎上下緣Figure 2 Determining the position of the titanium clips A:Titanium clip located at the upper and lower borders of the 10th thoracic vertebra;B:Titanium clip located at the upper and lower borders of the 11th thoracic vertebra;C:Titanium clip located at the upper and lower borders of the 12th thoracic vertebra

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分?jǐn)?shù)）[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher 檢驗(yàn)；計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料及術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者的性別組成、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史等基線資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤最大直徑、切緣陽性率及腫瘤分期等差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的基線資料及術(shù)中、術(shù)后資料（n=30）Table 1 Baseline data and intraoperative and postoperative information of the two groups of patients(n=30)

2.2 兩組手術(shù)入路預(yù)判準(zhǔn)確率比較

兩組按各自方法評(píng)估結(jié)束后，以預(yù)判的手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)，并根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行調(diào)整。對(duì)兩組預(yù)判手術(shù)入路與實(shí)際手術(shù)入路的符合率的分析結(jié)果顯示，研究組預(yù)判手術(shù)入路與實(shí)際手術(shù)入路的符合率明顯高于對(duì)照組（96.67%vs.86.21%，P＜0.001）（表2）。

表2 手術(shù)入路預(yù)判符合率（n=30）Table 2 Prediction concordance rate of the surgical approach(n=30)

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組發(fā)生肺部感染3 例、腹腔感染1 例、切口感染2 例、吻合口瘺1 例、氣胸1 例，其他并發(fā)癥0 例；而對(duì)照組發(fā)生肺部感染4 例、腹腔感染0 例、切口感染2 例、吻合口瘺1 例、氣胸0 例，其他并發(fā)癥2 例。研究組和對(duì)照組的并發(fā)癥總體發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（26.67%vs.30.00%，P=0.783）（表3）。

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥[n=30，n（%）]Table 3 Postoperative complications of patients in both groups[n=30,n(%)]

3 討論

近年來，世界范圍內(nèi)AEG 發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，發(fā)病率增速也超過其他部位的腫瘤[17-18]，AEG 的具體致病因素尚不明確，研究[19]表明其與吸煙、飲酒、胃食管反流病、肥胖和幽門螺桿菌感染之間存在密切關(guān)系。AEG 是一類具有特殊生物學(xué)行為的腫瘤，即腫瘤可以沿食管黏膜下淋巴管網(wǎng)潛行浸潤(rùn)、廣泛轉(zhuǎn)移和跳躍性轉(zhuǎn)移[20]。目前，手術(shù)仍然是AEG 最重要的治療方案，對(duì)于Siewert Ⅰ型和Ⅲ型AEG 臨床上通常按照下段食管癌和賁門癌的方式選擇手術(shù)入路[21]。主要關(guān)注點(diǎn)在Siewert Ⅱ型AEG，由于其位于胸腹交界這一特殊位置，治療方案在胸外科和胃腸外科醫(yī)生之間存在爭(zhēng)議，其主要集中在手術(shù)入路、手術(shù)切除范圍、消化道重建等方面[22-23]。傳統(tǒng)方法，臨床上通過影像學(xué)判斷Siewert Ⅱ型AEG 手術(shù)入路往往不夠準(zhǔn)確，不僅給醫(yī)生增加手術(shù)難度，同時(shí)也給患者帶來更多的痛苦。而鑒于食管裂孔位于膈肌上方，解剖位置上正對(duì)在第10 胸椎水平，食管由此從胸腔進(jìn)入腹腔[24]。因此，本課題組通過術(shù)前超聲內(nèi)鏡下鈦夾標(biāo)記腫瘤位置探討其與第10 胸椎的位置關(guān)系，進(jìn)而為Siewert Ⅱ型AEG 患者術(shù)前判斷手術(shù)路徑提供更精準(zhǔn)的臨床指導(dǎo)。

目前，國(guó)際上對(duì)于Siewert Ⅱ型AEG 的手術(shù)治療尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案[25]。Siewert Ⅱ型AEG 手術(shù)入路包括有三種：經(jīng)胸入路、經(jīng)腹入路和胸腹聯(lián)合入路。對(duì)于Siewert Ⅱ型AEG 的手術(shù)入路的選擇，部分學(xué)者認(rèn)為，經(jīng)胸入路不僅可以保證遠(yuǎn)端食管的充分游離，且保證足夠的近端切緣長(zhǎng)度，方便清掃胸腔淋巴結(jié)，而且降低上切緣陽性率，降低了吻合重建的難度；但對(duì)患者心肺功能影響較大，因此推薦心肺功能較好的患者采取經(jīng)胸入路[26]。然而，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究[27]表明：對(duì)Siewert Ⅱ型和Ⅲ型AEG 患者群體隨機(jī)進(jìn)行胸腹聯(lián)合治療和經(jīng)腹部入路治療，兩者的生存率相當(dāng)，但經(jīng)腹入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。近年來，國(guó)際和國(guó)內(nèi)專家對(duì)于Siewert Ⅱ型AEG 手術(shù)方式還是推薦以胸腹聯(lián)合入路為主，但具體術(shù)式仍存在爭(zhēng)議[28]。Kurokawa 等[13,29]關(guān)于Siewert Ⅱ型AEG 的手術(shù)入路的最新研究結(jié)果表明：無論何種手術(shù)入路，用在某一患者身上都沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，完整的腫瘤切除和充分的淋巴結(jié)清掃是決定手術(shù)入路的關(guān)鍵選擇?；诖饲疤嵯拢x擇合適的手術(shù)入路更利于腫瘤完整的切除和淋巴結(jié)清掃。我們發(fā)現(xiàn)相較于傳統(tǒng)方法的術(shù)前通過胃鏡、鋇餐和CT 確定腫瘤位置，隨后來決定手術(shù)方式[16]。本課題組將常規(guī)鈦夾應(yīng)用于標(biāo)記Siewert Ⅱ型AEG 邊界，并將第10 胸椎解剖位置于標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，能夠更加精準(zhǔn)判斷手術(shù)入路。并且鈦夾標(biāo)記具備可被X 線清晰顯影、術(shù)前從影像學(xué)可直接觀察、無過敏等優(yōu)點(diǎn)，擁有廣泛的應(yīng)用前景。

本研究通過術(shù)前鈦夾標(biāo)記腫瘤實(shí)際浸潤(rùn)的邊界預(yù)測(cè)最佳的手術(shù)入路。根據(jù)食管裂孔位于第10 胸椎的解剖位置，研究組根據(jù)術(shù)前腹部立位平片里的鈦夾與第10 胸椎的位置關(guān)系判斷手術(shù)入路。對(duì)照組僅依靠術(shù)前腹部CT 檢查和胃腸鋇餐等相關(guān)檢查評(píng)估確定手術(shù)入路。相比對(duì)照組手術(shù)入路預(yù)判準(zhǔn)確率為86.21%，研究組手術(shù)入路預(yù)判準(zhǔn)確率為96.67%，準(zhǔn)確率提升了10.46%，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上具備顯著性差異。而兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、食管切緣陽性率、住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥等方面均無顯著差別。但本研究尚存在局限性：第一，單中心的研究，樣本量偏小，需要多中心大樣本量的研究去證明可靠性和有效性；第二，沒有對(duì)兩組患者術(shù)后的生存時(shí)間、復(fù)發(fā)率和生活質(zhì)量等數(shù)據(jù)進(jìn)行隨訪，無法比較預(yù)后的差異。后續(xù)我們將進(jìn)一步的增加樣本量，進(jìn)行多中心研究去證明鈦夾標(biāo)記技術(shù)在AEG 外科治療的價(jià)值；對(duì)術(shù)后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，進(jìn)一步研究鈦夾標(biāo)記技術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響。最終我們得出：對(duì)于Siewert Ⅱ型食管胃結(jié)合部腺癌的患者，相對(duì)于傳統(tǒng)方法，術(shù)前超聲內(nèi)鏡直視下行鈦夾標(biāo)記腫瘤的近端切緣，操作簡(jiǎn)單、安全、可靠性強(qiáng)，在判斷手術(shù)入路具有實(shí)際的臨床應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：方永超、王瑜負(fù)責(zé)選題，手術(shù)主要實(shí)施者，匯總數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)分析；朱興墅、黃言云負(fù)責(zé)論文撰寫及投稿；吳偉航負(fù)責(zé)論文修改，查重；林楠、楊勁、劉旺武負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集，倫理材料；王瑜負(fù)責(zé)選題和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作。