俞小燕 粟 芳 仇新娟

（無(wú)錫市人民醫(yī)院EICU，江蘇 無(wú)錫， 214000）

重癥肺炎（severe pneumonia，SP）是ICU 常見(jiàn)急危重癥之一，且病情的發(fā)展速度非?？?，如果臨床未進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)措施處理，可能會(huì)加重患者疾病嚴(yán)重程度，進(jìn)而威脅患者生命安全[1]。當(dāng)前臨床上對(duì)重癥肺炎患者多應(yīng)用抗感染治療，但是常規(guī)治療雖然能夠消除患者炎癥反應(yīng)，但是對(duì)于整體效果有限，而且長(zhǎng)期使用抗生素還會(huì)導(dǎo)致耐藥性的增加[2]。所以，在對(duì)癥肺炎患者選擇護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理的同時(shí)，實(shí)施科學(xué)的護(hù)理管理方案，對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、提升患者預(yù)后水平具有重要價(jià)值[3]。基于benner 理論的護(hù)理管理是一種新型護(hù)理模式，臨床上多將benner 理論應(yīng)用于護(hù)士分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的制訂、護(hù)士的繼續(xù)教育以及護(hù)理人力資源管理等，benner 理論被認(rèn)為應(yīng)依照各個(gè)階段的護(hù)理人員成長(zhǎng)特征制訂不同培養(yǎng)計(jì)劃，進(jìn)而提升護(hù)理人員的實(shí)踐能力，提升臨床護(hù)理質(zhì)量[4]。因此，為了提升ICU 重癥肺炎患者的護(hù)理質(zhì)量，本研究選取重癥肺炎ICU 住院患者作為研究對(duì)象，探討benner 理論分層護(hù)理對(duì)重癥肺炎ICU 住院患者的應(yīng)用效果，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2023 年2 月無(wú)錫市人民醫(yī)院收治的80 例重癥肺炎ICU 住院患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者分為觀察組與對(duì)照組，每組40 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)無(wú)錫市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 [（±s）/n]

表1 兩組患者一般資料對(duì)比 [（±s）/n]

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1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：①感染性休克需要血管收縮劑醫(yī)治；②需要有創(chuàng)機(jī)械通氣。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30 次/min；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（血尿素氮≥20 mg/dL）；⑥血細(xì)胞減少（白細(xì)胞水平＜4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T＜36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎，考慮收入ICU 治療[5]。（2）入住ICU 進(jìn)行治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并手術(shù)或創(chuàng)傷者；②合并免疫系統(tǒng)疾病者；③惡性腫瘤放化療者；④嚴(yán)重的肝、腎功能不全，且凝血功能異常者；⑤入院后24 h 內(nèi)死亡者；⑥有器官移植史者；⑦合并意識(shí)障礙者；⑧中途退出或不配合研究者。

1.3 方法

對(duì)照組對(duì)所有患者進(jìn)行環(huán)境管理、氣道管理、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理。（1）環(huán)境管理。嚴(yán)格按照消毒滅菌標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病房進(jìn)行消毒，預(yù)防感染發(fā)生，并保持溫濕度適宜的病房環(huán)境。積極對(duì)安全隱患進(jìn)行排查，加強(qiáng)對(duì)患者的安全管理。對(duì)患者護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，對(duì)于合并多重耐藥菌感染的肺炎患者需加強(qiáng)日常管理，每日進(jìn)行評(píng)估記錄。（2）氣道管理。定期更換、消毒氣道管理的相關(guān)用具和器械，記錄使用情況，并為患者進(jìn)行器官中分泌物細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)，遵醫(yī)囑為患者進(jìn)行抗生素治療。（3）加強(qiáng)飲食、口腔、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、無(wú)菌操作以及基礎(chǔ)護(hù)理工作。（4）患者出院后對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者日常生活注意事項(xiàng)，叮囑患者按時(shí)服藥，定期到院復(fù)查。所有護(hù)理均由科室1 名護(hù)士長(zhǎng)和8 名責(zé)任護(hù)士輪流值班完成。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加benner 理論分層護(hù)理。（1）基于benner 理論的護(hù)理小組建立與分層。①組間護(hù)理小組與考核，編制ICU 重癥肺炎患者護(hù)理知識(shí)考核問(wèn)卷，其中包括重癥肺炎護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)知識(shí)、護(hù)理項(xiàng)目等內(nèi)容，共50道題目，每題2 分，總分?jǐn)?shù)最高為100 分。選取20 名ICU 護(hù)理人員進(jìn)行考核問(wèn)卷作答，由現(xiàn)場(chǎng)考核人員指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷填寫，共回收問(wèn)卷20 份，最終結(jié)果表明，＞95 分的護(hù)理人員3 名，86～95 分的護(hù)理人員5 名，76～85 分的護(hù)理人員10 名，＜75 分的護(hù)理人員2 名。將所有20 名填寫考核問(wèn)卷的護(hù)理人員納入到研究小組中，另外研究小組還包括重癥肺炎主任醫(yī)師1 名，住院醫(yī)師2 名、護(hù)士長(zhǎng)1 名。②護(hù)士層級(jí)劃分，依照benner 理論將責(zé)任護(hù)士分為新手和初級(jí)進(jìn)階者（N1）、勝任者（N2）、精進(jìn)者（N3）、專家（N4）4 個(gè)等級(jí)。N1級(jí)：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)＜75 分且工作年限＜3 年；N2 級(jí)：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)為76～85 分且工作年限3～5 年；N3 級(jí)：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)為86～95 分且工作年限6～10 年；N4 級(jí)：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)＞95 分且工作年限＞10 年。（2）基于benner 理論的層級(jí)責(zé)任劃分。依照護(hù)理人員上述層級(jí)分布情況來(lái)劃分其層級(jí)責(zé)任。N1 級(jí)：與家屬溝通、健康知識(shí)教育、基礎(chǔ)護(hù)理、重癥肺炎患者生命體征監(jiān)測(cè)；N2 級(jí)：緊急情況處理、N1 級(jí)護(hù)士培訓(xùn)、危重癥肺炎患者監(jiān)護(hù)；N3 級(jí)：參與護(hù)理科研項(xiàng)目和護(hù)理教學(xué)、N2級(jí)護(hù)士培訓(xùn)、危重癥肺炎患者的獨(dú)立護(hù)理；N4 級(jí)：分層培訓(xùn)、護(hù)理創(chuàng)新與主持科研項(xiàng)目、N3 級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)、臨床護(hù)理研究。（3）基于benner 理論的護(hù)士分層培訓(xùn)。①N2 級(jí)護(hù)士對(duì)N1 級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)，其中主要包括授課帶教培訓(xùn)法，應(yīng)用集中授課和臨床帶教為主，培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括ICU 重癥肺炎患者的照護(hù)、常見(jiàn)并發(fā)癥與處理方式、重癥肺炎相關(guān)知識(shí)等。帶教內(nèi)容主要包括ICU 重癥肺炎患者生命體征監(jiān)測(cè)、滅菌管理、營(yíng)養(yǎng)方式以及氣道管理等，培訓(xùn)周期共10 d，最終考核內(nèi)容以問(wèn)卷與模擬操作為主，最終需模擬操作≥30 分、問(wèn)卷≥80分則考核合格。②N3 級(jí)護(hù)士對(duì)N2 級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)，培訓(xùn)方法為視頻模擬教育法，挑選重癥肺炎相關(guān)的護(hù)理影像視頻，包括體征監(jiān)測(cè)、滅菌和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)等，組織N2 級(jí)護(hù)理人員機(jī)體觀看視頻，完成后開(kāi)會(huì)對(duì)視頻內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，共培訓(xùn)7 d。③N4級(jí)護(hù)士對(duì)N3 級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)，主要以實(shí)物模型演示重癥肺炎患者的體征監(jiān)測(cè)、滅菌和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)為主，并由N3 級(jí)護(hù)士進(jìn)行自我演練，隨后由N3 級(jí)護(hù)士創(chuàng)作操作情境，例如創(chuàng)設(shè)對(duì)患者采取的氣道管理、無(wú)菌操作等情境，由N2 級(jí)護(hù)士完成相關(guān)操作。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理質(zhì)量：由護(hù)理部負(fù)責(zé)人在干預(yù)后自擬調(diào)查量表對(duì)護(hù)理人員的工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中包括護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理文書質(zhì)量、急救護(hù)理質(zhì)量、特級(jí)護(hù)理質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)總分為20 分，共100 分，分?jǐn)?shù)越高代表護(hù)理質(zhì)量越好[6]。

（2）不良事件及并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者肺氣腫、慢性肺源性心臟病、誤吸、壓力性損傷、墜床等不良事件及并發(fā)癥，不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率=（肺氣腫+慢性肺源性心臟病+誤吸+壓力性損傷+墜床+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（3）預(yù)后情況：觀察并記錄兩組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和總住院時(shí)間，并采用急性生理與慢性健康（Acute Physiology and Chronic Health，APACHE Ⅱ）評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者干預(yù)前與干預(yù)1 周后的疾病嚴(yán)重程度，其中包括急性生理評(píng)分（12 項(xiàng)）、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分3 部分，各項(xiàng)分值之和加上格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分（15 減去實(shí)際GCS評(píng)分）即為急性生理狀況評(píng)分（APS），最低0 分，最高60 分。慢性健康狀況評(píng)分（CHS）則是指患者入ICU 前3～6 個(gè)月的健康狀況，最低0 分，最高5 分；年齡最低0 分，最高6 分。總分值范圍為0～71 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者疾病嚴(yán)重程度越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理質(zhì)量對(duì)比

觀察組護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理文書質(zhì)量、急救護(hù)理質(zhì)量、特級(jí)護(hù)理質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量以及護(hù)理質(zhì)量總分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量對(duì)比 （±s，分）

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2.2 兩組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組患者不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 [n（%）]

2.3 兩組預(yù)后情況對(duì)比

觀察組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和總住院時(shí)間明顯短于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后情況對(duì)比 （±s）

表4 兩組預(yù)后情況對(duì)比 （±s）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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3 討論

3.1 benner 理論分層護(hù)理對(duì)臨床護(hù)理質(zhì)量影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理質(zhì)量管理、護(hù)理文書質(zhì)量、急救護(hù)理質(zhì)量、特級(jí)護(hù)理質(zhì)量、消毒隔離質(zhì)量以及護(hù)理質(zhì)量總分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示采取benner 理論分層護(hù)理可改善ICU 重癥肺炎患者的臨床護(hù)理質(zhì)量。這主要因?yàn)閎enner 理論分層護(hù)理能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不同級(jí)別護(hù)士關(guān)于重癥肺炎患者護(hù)理過(guò)程中操作技能和理論知識(shí)方面的不足，進(jìn)一步為培訓(xùn)指明方向，逐漸改善重癥肺炎患者的護(hù)理質(zhì)量[7-8]。另外，通過(guò)護(hù)理人員技能操作責(zé)任的確定，能夠?qū)⒙氊?zé)落實(shí)到個(gè)人，明確了護(hù)理人員可以依靠的相關(guān)操作原則，為護(hù)理人員設(shè)置了持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)[9]。

3.2 benner 理論分層護(hù)理對(duì)不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），提示benner 理論分層護(hù)理可降低重癥肺炎患者不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因，本研究在benner 理論分層護(hù)理中，組建了分層護(hù)理小組，并確定各個(gè)分層護(hù)理人員的職責(zé)情況，結(jié)合分層護(hù)士的實(shí)際情況制訂與其相適合的護(hù)理模式[10]。采取此種護(hù)理模式能夠分別依照重癥肺炎患者的實(shí)際情況選擇護(hù)理人員，同時(shí)進(jìn)行有效培訓(xùn)，確保重癥肺炎患者能夠得到更科學(xué)的護(hù)理管理，能夠提升護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，讓患者得到更細(xì)致的照護(hù)，減少并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率[11-12]。另外，benner 理論分層護(hù)理可通過(guò)對(duì)護(hù)理人員分層次培訓(xùn)，提升護(hù)理人員對(duì)重癥肺炎常見(jiàn)并發(fā)癥情況的了解，在護(hù)理過(guò)程中能夠更加注重對(duì)患者并發(fā)癥的預(yù)防[13]。

3.3 benner 理論分層護(hù)理對(duì)預(yù)后水平影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和總住院時(shí)間明顯短于觀察組（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示采取benner 理論分層護(hù)理能夠減少患者住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間，改善預(yù)后水平。究其原因，可能是采取benner 理論分層護(hù)理提升了臨床護(hù)理質(zhì)量，加強(qiáng)患者持續(xù)感染、營(yíng)養(yǎng)供給和并發(fā)癥的預(yù)防情況[14]。同時(shí)，benner理論分層護(hù)理管理，通過(guò)護(hù)士的層級(jí)劃分，對(duì)護(hù)理人員的接受能力和業(yè)務(wù)技能采取了針對(duì)性培訓(xùn)方案，包括案例研究、視頻模擬教育以及授課帶教培訓(xùn)等方法，實(shí)現(xiàn)針對(duì)性培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要性，提升護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)處理能力的同時(shí)也提升了其護(hù)理能力，進(jìn)一步輔助改善了重癥肺炎患者的疾病嚴(yán)重程度，減少其住院時(shí)間[15]。

綜上所述，對(duì)ICU 住院的重癥肺炎患者采取benner 理論分層護(hù)理可改善對(duì)患者的整體護(hù)理質(zhì)量，降低患者不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率，減少患者住院時(shí)間和呼吸機(jī)使用時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，改善預(yù)后水平。