韓佳麗

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特， 010017）

COPD 是一種以氣流受限為主要特征的呼吸系統(tǒng)慢性疾病，其發(fā)生與有害顆粒或氣體誘發(fā)氣道和（或）肺泡異常關(guān)系密切，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[1]。心血管疾病是COPD 常見并發(fā)癥之一，有報(bào)道提示該人群出現(xiàn)心率失常、缺血性心臟病及心力衰竭等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)為正常人群2 倍以上[2-3]。另有研究提示，COPD 患者隨病情加重，左心室功能損傷程度亦顯著升高，并進(jìn)一步增加遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。OSAHS 患者亦往往伴心血管并發(fā)癥，其心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為正常人群2.5 倍左右，其中尤以高血壓和房顫最為常見[5-6]。一項(xiàng)基于超聲心動(dòng)圖評(píng)估的研究提示，隨著OSAHS 患者左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）升高，左心室后壁變厚，左心室舒張功能及心肌損傷更明顯[7-8]。此外COPD 伴OSAHS 患者心血管疾病發(fā)病率較單純COPD 或OSAHS 更高，死亡風(fēng)險(xiǎn)亦隨之升高[9-10]。但需要注意目前上述有關(guān)合并OSAHS 對(duì)COPD 患者心功能損傷影響報(bào)道樣本量均較小，且OSAHS 嚴(yán)重程度與基于超聲心動(dòng)圖評(píng)估心功能是否存在獨(dú)立關(guān)系尚缺乏充足證據(jù)。基于以上問(wèn)題，本研究旨在探索合并OSAHS 及嚴(yán)重程度對(duì)穩(wěn)定期COPD 患者左心功能及心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響，為后續(xù)臨床診治工作提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入2018 年1 月—2022 年1 月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院診治的穩(wěn)定期COPD 患者共272 例。根據(jù)是否合并OSAHS 分為合并組（200 例）和未合并組（72 例），同時(shí)根據(jù)合并OSAHS 嚴(yán)重程度分為輕度組（123 例）、中度組（45 例）及重度組（32 例）；其中OSAHS 嚴(yán)重程度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：5 次/h＜AHI≤15 次/h 為輕度，15 次/h＜AHI≤30 次/h 為中度，AHI ＞30 次/h 為重度[11]。研究方案設(shè)計(jì)符合世界醫(yī)學(xué)大會(huì)《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》穩(wěn)定期COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②年齡≥40 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)或精神系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒄J(rèn)知障礙；③就診前6 周內(nèi)發(fā)生AECOPD 或上呼吸道感染；④合并先天性心血管疾??；⑤合并特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓；⑥合并肺栓塞；⑦合并急性心力衰竭；⑧確診后未有效控制心血管疾病危險(xiǎn)因素；⑨長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜安眠類藥物。

1.3 方法

登錄電子病歷系統(tǒng)記錄患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、心血管事件（腦血管疾病、冠心病及充血性心力衰竭）發(fā)生情況、肺功能檢查、夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、改良英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表、慢阻肺評(píng)估測(cè)試評(píng)分及OSAHS 評(píng)估測(cè)試柏林問(wèn)卷評(píng)分。睡眠監(jiān)測(cè)均采用家庭便攜式睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備，記錄平均血氧飽和度、最低血氧飽和度、氧減指數(shù)、血氧飽和度≤90%比例。超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)均于安靜休息狀態(tài)下完成，采用彩色血流多普勒儀行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查記錄舒張?jiān)缙谧笮氖页溆俣扰c二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣缺戎担‥/e'）、E 峰與A 峰比值（E/A）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心房前后徑（LAD）及LVMI。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)性評(píng)估采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布計(jì)量資料用（±s）表示，三組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不 符合正態(tài)分布計(jì)量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；采用Pearson 檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用多元線性回歸模型評(píng)價(jià)AHI 與E/e'間關(guān)系。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并組和未合并組臨床資料比較

合并組夜間平均血氧飽和度和最低血氧飽和度顯著低于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；合并組氧減指數(shù)、血氧飽和度≤90%時(shí)間占比及LVMI 均顯著高于未合并組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 OSAHS 嚴(yán)重程度亞組心功能及心血管事件發(fā)生情況分析

OSAHS 嚴(yán)重程度亞組E/e'、LAD、冠心病及充血性心力衰竭發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 OSAHS 嚴(yán)重程度亞組心功能及心血管事件發(fā)生情況分析

2.3 AHI 與E/e'間關(guān)系多元線性回歸模型分析

多元線性回歸分析結(jié)果顯示，在未校正任何因素、校正年齡和體質(zhì)量指數(shù)及校正年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、充血性心力衰竭史、冠心病史、高血壓史、肺心病史及吸煙情況三個(gè)模型中，以E/e'為因變量，AHI 為自變量，合并OSAHS 患者E/e'均隨AHI 水平增加而升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 AHI 與E/e'間關(guān)系多元線性回歸模型分析

3 討論

現(xiàn)有對(duì)于伴OSAHS 穩(wěn)定期COPD 患者心臟功能的研究主要關(guān)注肺動(dòng)脈壓力及右心功能，缺乏左心結(jié)構(gòu)功能相關(guān)數(shù)據(jù)；目前認(rèn)為COPD 和OSAHS 均可導(dǎo)致患者心功能損傷，增加遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-15]。本研究結(jié)果中，合并OSAHS 患者相較于未合并患者心肌功能損傷更明顯；OSAHS嚴(yán)重程度亞組E/e'、LAD、冠心病及充血性心力衰竭發(fā)病率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而進(jìn)一步多元線性回歸分析結(jié)果顯示，合并OSAHS 患者E/e'均隨AHI 水平增加而升高，而基于超聲心動(dòng)圖檢查所證實(shí)OSAHS 及嚴(yán)重程度對(duì)于穩(wěn)定期COPD 患者左心功能的影響，可為后續(xù)心血管事件預(yù)防干預(yù)方案制訂提供更多參考。

合并OSAHS 對(duì)于穩(wěn)定期COPD 患者心臟結(jié)構(gòu)功能更為顯著影響可能與復(fù)雜因素有關(guān)[16]。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為主要與兩類疾病所具有相同的病理生理機(jī)制，如氧化應(yīng)激、系統(tǒng)炎性反應(yīng)、血管內(nèi)皮損傷等均可發(fā)揮協(xié)同致病作用，最終導(dǎo)致心肌缺血及功能損傷加重，其中夜間低氧血癥加重是伴OSAHS穩(wěn)定期COPD 患者心功能異常關(guān)鍵誘發(fā)機(jī)制[17-19]。有研究提示，伴OSAHS 穩(wěn)定期COPD 患者因在上呼吸道封閉狀態(tài)吸氣，導(dǎo)致胸腔內(nèi)負(fù)壓、左心室跨壁壓及后負(fù)荷增加，左心室舒張率隨之降低，進(jìn)而造成左心室舒張充盈受損，而上述狀態(tài)長(zhǎng)期存在可能加重左心舒張功能損傷[20-22]；同時(shí)嚴(yán)重低氧狀態(tài)繼發(fā)肺動(dòng)脈壓升高，在影響右心室擴(kuò)張同時(shí)，還能夠通過(guò)室間隔干擾左心室充盈[23-24]；此外長(zhǎng)期低氧狀態(tài)下患者體內(nèi)血紅蛋白濃度、動(dòng)脈內(nèi)氧濃度及攜氧能力均顯著增加，而這一改變可經(jīng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)引起血漿容量和左心室容量負(fù)荷降低，不利于心室舒張功能[25-27]。

已有研究顯示，E/e'相較于其他指標(biāo)能夠更為準(zhǔn)確反映左心室收縮特性及主動(dòng)舒張功能，同時(shí)其與左心室充盈壓力間亦存在密切關(guān)系[28-30]。盡管目前AHI 仍是OSAHS 嚴(yán)重程度分級(jí)主要參考指標(biāo)，但血氧飽和度指標(biāo)仍是OSAHS 篩查及診斷重要指標(biāo)，將兩者聯(lián)合能夠更好地預(yù)測(cè)心血管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；谏鲜鲎C據(jù)，本研究選擇AHI 和血液氧飽和度兩種指標(biāo)評(píng)估穩(wěn)定期COPD 伴或不伴OSAHS 患者心功能變化情況。因穩(wěn)定期COPD 患者人口學(xué)特征和合并心血管疾病情況可能影響心功能指標(biāo)，故本研究通過(guò)線性回歸分析校正心血管疾病、年齡及體質(zhì)量指數(shù)等可能混雜因素，結(jié)果顯示AHI對(duì)合并OSAHS 患者心臟功能的獨(dú)立影響，即E/e'隨AHI 水平增加而升高，同樣亦可觀察夜間血氧飽和度對(duì)伴OSAHS 患者心功能的影響。

研究不足之處在于本研究屬于單中心橫斷面回顧性研究，所得結(jié)論可能存在選擇偏倚，同時(shí)邏輯證據(jù)和因果關(guān)系證據(jù)強(qiáng)度仍有待提高，后續(xù)將進(jìn)一步通過(guò)隊(duì)列研究等加以證實(shí)。

綜上所述，穩(wěn)定期COPD 患者如合并OSAHS 則左心功能損傷更為明顯，心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦更高；同時(shí)OSAHS 嚴(yán)重程度與左心功能損傷具有相關(guān)性。