許德權(quán) 王 雪 柯天洋 劉婷婷 包 博 楊永凈

（吉林省腫瘤醫(yī)院放療科，吉林 長春， 130000）

直腸上與乙狀結(jié)腸相連，下與肛門相連，主要位于盆腔內(nèi)骶骨的前下方。直腸癌發(fā)病與大腸腺瘤、遺傳及生活方式等密切相關(guān)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)，導(dǎo)致人們身心健康受到嚴(yán)重影響[2]。由于結(jié)直腸癌在早期癥狀不明顯，導(dǎo)致早期診斷率較低，錯(cuò)失最佳手術(shù)根治時(shí)機(jī)[3]。目前，直腸癌治療仍以手術(shù)為主，但采用手術(shù)治療很難切除微小病灶，故而術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率較高。而放療和化療等綜合手段成為晚期直腸癌治療重要手段，且在綜合治療中具有重要價(jià)值[4]。螺旋斷層放療具有更廣的射線強(qiáng)度調(diào)制能力及更高的腫瘤劑量適形度，且可提高腫瘤受照劑量[5]。以鉑類為主的化療是治療晚期直腸癌重要方法，且可延長患者生存時(shí)間[6]。本研究旨在分析螺旋斷層放療聯(lián)合同步化療對(duì)老年直腸癌患者近遠(yuǎn)期療效，為臨床治療手段提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021 年8 月—2022 年12 月吉林省腫瘤醫(yī)院收治的98 例老年直腸癌患者作為研究對(duì)象，包括男63 例，女35例；年齡61～79 歲，平均年齡（69.84±4.26）歲；身體質(zhì)量指數(shù)17 ～28 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（22.46±1.65）kg/m2；臨床分期：Ⅲ期患者53 例，Ⅳ期患者45 例?；颊呔炇鹬橥鈺?。本研究通過吉林省腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國抗癌協(xié)會(huì)腹膜腫瘤專業(yè)委員會(huì)制定的《中國腫瘤整合診治指南：腹膜腫瘤（胃腸腫瘤部分）》[8]關(guān)于直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)證實(shí)為直腸癌；②至少具有1 個(gè)影像學(xué)可測(cè)量病灶；③年齡≥60 歲；④預(yù)計(jì)患者生存期≥6 個(gè)月者；⑤卡氏功能狀況（KPS）評(píng)分≥60 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤（如胃癌、肺癌、肝癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等）；②預(yù)計(jì)生存期不足6 個(gè)月者；③存在放化療禁忌者；④合并凝血功能或肝腎功能異常者；⑤完全性腸梗阻；⑥合并患嚴(yán)重內(nèi)科疾病或急性感染者。

1.3 方法

所有患者均行螺旋斷層放療聯(lián)合同步化療治療，具體方法如下。（1）螺旋斷層放療：①體位固定和CT 模式定位。定位前60 min 先囑咐患者飲用500～800 mL 清水，充盈患者膀胱；患者取仰臥位，采用熱塑體膜固定體位。以腰2 椎體開始至坐骨結(jié)節(jié)下方10～15 cm 為掃描范圍，再以RT590 大孔徑CT 機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：美國GE 公司）增強(qiáng)掃描，采集圖像傳至計(jì)劃工作站。②靶區(qū)勾畫。腫瘤靶區(qū)（GTV）包括轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴結(jié)和原發(fā)直腸的病灶，為CT圖像上能夠觀察到的大體腫瘤范圍。臨床靶區(qū)（CTV）包含了直腸、直腸周圍系膜區(qū)、骶前區(qū)、骶3 上緣以上的骼外、部分骼總、全部骼內(nèi)血管淋巴結(jié)引流區(qū)、坐骨直腸窩、盆腔側(cè)壁、GTV。計(jì)劃靶體積在CTV 的三維方向上分別外擴(kuò)5～10 mm。危及器官包括雙側(cè)股骨頭、骨盆、膀胱、小腸。③放療計(jì)劃設(shè)計(jì)。將CT 圖像分別傳至Precision 計(jì)劃系統(tǒng)?；诿课换颊逤T 圖像制訂螺旋斷層放療計(jì)劃。所有患者GTV 總劑量為60～70 Gy，5 次/周，并且接受50 Gy處方劑量至少95%體積。勾畫靶區(qū)。螺旋斷層放療采用1.0 cm 的鉛門寬度，螺距0.215～0.287，射野寬度2.5 cm，調(diào)制因子2.2～2.3。（2）同步化療。其中52 例患者采用FOLFOX 化療方案，靜脈滴注奧沙利鉑（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20000337，規(guī)格：50 mg）85 mg/m2，d1；靜脈滴注伊立替康（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20040711，規(guī)格：40 mg）125 mg/m2，d1；靜脈滴注亞葉酸鈣（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20034073，規(guī)格：0.1 g）400 mg/m2，d1；靜脈推注5-氟尿嘧啶（生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H12020959，規(guī)格：10 mL:0.25 g）400 mg/m2，d1，再持續(xù)靜滴2 400 mg/m2，持續(xù)48 h。30 例患者采用XELOX化療方案，餐后30 min 口服卡培他濱片（生產(chǎn)企業(yè)：上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H200703024，規(guī)格：0.5 g），100 mg/（m2·2 次），2 次/d，d1～14；靜滴注射用奧沙利鉑（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20000337，規(guī)格：50 mg）130 mg/m2+5%葡萄糖溶液500 mL 中，靜脈滴注，d1。16 例患者采用FOLFIRI 化療方案，具體用藥方法：靜脈滴注伊立替康（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20040711，規(guī)格：40 mg）125 mg/m2，d1；靜脈滴注亞葉酸鈣（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20034073，規(guī)格：0.1 g）400 mg/m2，d1；靜脈推注5-氟尿嘧啶（生產(chǎn)企業(yè)：天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020959，規(guī)格：10 mL:0.25 g）400 mg/m2，d1，再持續(xù)靜滴2 400 mg/m2，持續(xù)48 h。均以3 周為1 個(gè)周期；治療4～6 個(gè)周期。

1.4 近期療效判定標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為疾病進(jìn)展（PD）、疾病穩(wěn)定（SD）、部分緩解（PR）和完全緩解（CR），其中有效率=（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。以患者腫瘤完全消失，且能夠維持≥4 周則為CR；以患者腫瘤縮小50%以上，且能夠維持≥4 周則為PR；以患者腫瘤縮小＜50%或增大25%，且能夠維持≥4 周，及未出現(xiàn)新病灶則為SD；以患者腫瘤增大25%以上則為PD。

1.5 隨訪

隨訪至2023 年4 月，記錄患者無進(jìn)展生存時(shí)間（PFS）和總生存期（OS），其中以自治療開始至疾病進(jìn)展的時(shí)間為PFS，以患者自開始治療至隨訪時(shí)間末或死亡為OS。

1.6 觀察指標(biāo)

①觀察腫瘤標(biāo)志物變化，采集患者治療前后5 mL 靜脈血，離心10 min，離心條件：15 cm 半徑、3 000 r/min 轉(zhuǎn)速，收集血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法測(cè)定血清糖類抗原（CA）19-9、CA72-4 和癌胚抗原（CEA）水平，CA19-9 正常參考范圍：0～40 U/ml，CA72-4 正常參考范圍：0～6.89 U/mL，CEA正常參考范圍：0～5 ng/mL，CA19-9 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京華科泰生物技術(shù)有限公司），CA72-4 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京華科泰生物技術(shù)有限公司），CEA 試劑盒（生產(chǎn)企業(yè)：北京華科泰生物技術(shù)有限公司）。②觀察KPS 評(píng)分變化，評(píng)分范圍0～100 分，其中，以患者死亡評(píng)為0 分，重危、臨近死亡評(píng)為10 分，需要住院和積極支持治療評(píng)為20 分，以患者生活嚴(yán)重?zé)o法自理評(píng)為30 分，以患者生活無法自理并且需特別照顧和幫助評(píng)為40 分，以患者常需人照料評(píng)為50 分，以患者生活可大部分自理但偶需別人幫助評(píng)為60 分，以患者生活可自理但無法維持正常工作和生活評(píng)為70 分，以患者勉強(qiáng)可正?；顒?dòng)評(píng)為80 分，以患者基本可正?；顒?dòng)評(píng)為90 分，以患者正?；顒?dòng)評(píng)為100 分，評(píng)分越高表示患者生存質(zhì)量越好。③記錄患者PFS 和OS 情況。④分析影響預(yù)后危險(xiǎn)因素。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 近期療效情況

療程結(jié)束后，CR 患者8 例，所占比例為8.16%；PR 患者49 例，所占比例為50.00%；SD 患者30 例，所占比例為30.61%；PR 患者11 例，所占比例為11.22%。CR+PR 患者為57 例，有效率為58.16%。

2.2 治療前后血清CA19-9、CA72-4 和CEA 水平比較

治療后血清CA19-9、CA72-4 和CEA 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后血清CA19-9、CA72-4 和CEA 水平比較 （±s）

表1 治療前后血清CA19-9、CA72-4 和CEA 水平比較 （±s）

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2.3 治療前后KPS 評(píng)分比較

治療后KPS 評(píng)分高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后KPS 評(píng)分比較 （±s，分）

表2 治療前后KPS 評(píng)分比較 （±s，分）

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2.4 預(yù)后情況

截止隨訪結(jié)束時(shí)間，隨訪6～48 個(gè)月，其中PFS 時(shí)間14.5 個(gè)月，OS 時(shí)間31 個(gè)月，見圖1、圖2。

圖1 老年直腸癌患者PFS 的Kaplan-Meier 分析

圖2 老年直腸癌患者OS 的Kaplan-Meier 分析

2.5 采用單因素分析影響預(yù)后相關(guān)因素

經(jīng)單因素分析，不同性別、年齡和體質(zhì)指數(shù)PFS 時(shí)間和OS 時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；IV 期患者PFS時(shí)間和OS 時(shí)間短于III 期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者PFS 時(shí)間和OS 時(shí)間短于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；復(fù)發(fā)患者PFS 時(shí)間和OS 時(shí)間短于無復(fù)發(fā)患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.6 采用多因素logistic 回歸分析影響預(yù)后危險(xiǎn)因素

經(jīng)多因素logistic 回歸分析顯示，臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)為影響預(yù)后危險(xiǎn)因素，見表4。

表4 采用多因素logistic 回歸分析影響預(yù)后危險(xiǎn)因素

3 討論

目前，直腸癌具體發(fā)病原因尚未完全闡明，認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)[8-9]。①飲食因素：低纖維因素、高脂肪及高動(dòng)物蛋白是直腸癌的高發(fā)因素；②遺傳因素；③環(huán)境因素、排便習(xí)慣、肥胖及超重等；④非遺傳性疾病，如克羅恩病、腺瘤及家族性腺瘤性息肉病。直腸癌的治療，仍以手術(shù)作為首選，中晚期主要采用多學(xué)科的綜合治療。

放療是治療直腸癌的一種重要手段，在臨床上受到廣泛應(yīng)用。螺旋斷層放療主要是在CT 滑環(huán)上安裝直線加速器，以扇形X 光束進(jìn)行照射，高調(diào)強(qiáng)、多角度地旋轉(zhuǎn)照射病灶，具有良好的均勻度與適形度[10-11]。同時(shí)，采用螺旋斷層放療系統(tǒng)能夠完美地將放射治療系統(tǒng)和CT 掃描技術(shù)整合到一起，該方法的優(yōu)勢(shì)主要在于每日可利用患者治療前的兆伏級(jí)CT圖像進(jìn)行影像引導(dǎo)擺位。但單獨(dú)采用放療治療，效果并不十分滿意，故而如何提高放療療效成為重要的題目。而放療和化療聯(lián)用可明顯提高療效及延長患者生存時(shí)間，放療可將局部腫瘤細(xì)胞殺傷，且減少腫瘤細(xì)胞外溢的機(jī)會(huì)；而其中化療作為典型的一種全身性療法，不僅能夠?qū)⒕植磕[瘤細(xì)胞殺死，且對(duì)存在于淋巴管、血道內(nèi)等各處的微轉(zhuǎn)移灶具有殺傷作用，從而有效預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，同步放化療兼具局部和整體治療，且可起到互補(bǔ)增效作用[12-14]。本研究顯示，療程結(jié)束后，CR患者8 例，PR 患者49 例，SD 患者30 例，PR 患者11 例，有效率為58.16%；截止隨訪結(jié)束時(shí)間，隨訪6～48 個(gè)月，其中PFS 時(shí)間14.5 個(gè)月，OS 時(shí)間31 個(gè)月，由此可見老年直腸癌患者采用螺旋斷層放療聯(lián)合同步化療治療療效良好，且可延長患者生存時(shí)間，但本研究結(jié)果還存在一些不足，樣本量小，觀察時(shí)間短，還需后續(xù)增加樣本量及延長觀察時(shí)間深入研究，提供可靠臨床參考價(jià)值。

目前，CA19-9、CA72-4 和CEA 是直腸癌患者檢測(cè)的常用腫瘤標(biāo)志物，其中CA19-9 在膽道癌、胰腺癌及結(jié)直腸癌中的預(yù)測(cè)價(jià)值良好，且其水平變化與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)密切相關(guān)[15-16]。CA72-4 水平變化可能對(duì)結(jié)直腸癌，尤其是對(duì)其臨床分期具有重要預(yù)測(cè)價(jià)值[17-18]。CEA 是結(jié)直腸癌最常用的一種腫瘤標(biāo)志物，可為判斷預(yù)后及診斷腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供依據(jù)[19-20]。本研究顯示治療后血清CA19-9、CA72-4 和CEA 水平低于治療前，由此可見采用螺旋斷層放療聯(lián)合同步化療治療可明顯降低血清CA19-9、CA72-4 和CEA 水平。腫瘤患者生存質(zhì)量評(píng)價(jià)中，KPS 評(píng)分是重要的一種指標(biāo)，其評(píng)分越高說明患者生存質(zhì)量越好。本研究顯示，治療后KPS 評(píng)分高于治療前，由此可見采用螺旋斷層放療聯(lián)合同步化療治療可明顯提高患者生存質(zhì)量。此外，本研究表明，臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)為影響預(yù)后危險(xiǎn)因素，由此可見臨床分期越高，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率越大及復(fù)發(fā)患者預(yù)后越差。

綜上所述，螺旋斷層放療聯(lián)合同步化療對(duì)老年直腸癌患者近遠(yuǎn)期療效明顯，且可降低血清CA19-9、CA72-4 和CEA水平，患者生存質(zhì)量顯著提高，具有重要研究意義。