劉倩，王娟，李冉，高愛琴，黨琦

1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東濰坊 261053；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬中心醫(yī)院腫瘤科；3 臨清市人民醫(yī)院腫瘤科；4 山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院）胸部放療科；5 山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院）Ⅰ期臨床研究中心

靶向負性免疫檢查點分子如程序性死亡受體1（PD-1）、程序性死亡配體1（PD-L1）、細胞毒性T 淋巴細胞相關(guān)抗原4（CTLA-4）的免疫檢查點抑制劑（ICI）是近年來腫瘤治療領(lǐng)域“里程碑”式的新突破，給腫瘤患者帶來了長期生存獲益，已成為腫瘤治療的“第四模式”。然而，上述ICI 在實體腫瘤中的總體應(yīng)答率僅為15%～40%［1］。究其原因在于，由腫瘤細胞及免疫細胞組成的復(fù)雜的免疫抑制性腫瘤微環(huán)境（TME）限制了ICI 的療效［2］。因此，探索新的免疫治療靶點和免疫聯(lián)合治療策略是改善免疫抑制性TME，以提高ICI 療效的重要途徑之一。T 細胞活化V 結(jié)構(gòu)域Ig 抑制因子（VISTA），又稱B7-H5、PD-1H、Gi24、Dies1、SISP1、DD1alpha、C10orf54，是B7 家族抑制性免疫檢查點分子成員之一。近年研究表明，VISTA 在TME 中的腫瘤細胞及免疫細胞中均存在異常高表達，抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答，并介導(dǎo)了免疫治療的耐藥［3］。針對VISTA 的藥物研發(fā)已進入臨床研究階段。因此，VISTA 是非常有前景的免疫治療新靶點，靶向抑制VISTA可能成為當(dāng)前ICI潛在的聯(lián)合增效策略之一［4-8］。本文通過匯總有關(guān)VISTA 的研究進展，為后續(xù)VISTA 抑制劑及聯(lián)合抑制VISTA 以克服免疫治療耐藥提供理論基礎(chǔ)。

1 VISTA在TME中的表達及臨床意義

TME 可誘導(dǎo)VISTA 異常高表達。VISTA 幾乎表達于TME 中所有免疫細胞亞群的細胞膜或細胞質(zhì)中，直接或間接抑制T 細胞增殖、激活及免疫功能，介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸。

1.1 VISTA 在腫瘤浸潤免疫細胞中的表達和功能 VISTA 參與維持T 細胞靜默表型。CD4+T 細胞中高表達的VISTA，可通過抑制其增殖活化和細胞因子的產(chǎn)生，介導(dǎo)免疫逃逸［9］。調(diào)節(jié)性T細胞（Treg）中高表達的VISTA 可誘導(dǎo)其在TME 中浸潤和聚集［10］，抑制抗腫瘤T 細胞免疫。然而，CD8+T 細胞中VISTA 表達的作用機制尚不明確。VISTA 不僅在T細胞中高表達，亦高表達于多種腫瘤相關(guān)髓系細胞，如腫瘤相關(guān)巨噬細胞（TAM）、骨髓來源的抑制細胞（MDSC）、樹突狀細胞（DC）等，并抑制上述細胞的抗腫瘤免疫反應(yīng)。TAM 中VISTA 的過表達促進TAM向M2 樣極化，從而導(dǎo)致T 細胞失能［11］。VISTA 能夠增強MDSC 對CD4+T 細胞、CD8+T 細胞、DC 細胞的免疫抑制效應(yīng)。DC 中的VISTA 通過抑制細胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶的激活來控制白細胞介素23的表達，進而抑制其抗原提呈能力［12］。因此，阻斷VISTA 可逆轉(zhuǎn)免疫抑制TME［9］。值得注意的是，除了原發(fā)性高表達，VISTA 也有誘導(dǎo)性高表達的特點。在前列腺癌和惡性黑色素瘤患者中，分別用CTLA-4 抑制劑和PD-1 抑制劑治療后，VISTA 在腫瘤浸潤淋巴細胞和TAM 中表達顯著增加［13-14］。VISTA 的誘導(dǎo)性高表達可能是癌癥患者免疫治療反應(yīng)率低的原因之一。因此，VISTA 可能是抗PD-1 或抗CTLA-4 治療免疫耐藥機制中的關(guān)鍵分子。

1.2 VISTA 在腫瘤細胞中的表達和功能 除了在腫瘤浸潤免疫細胞中高表達，VISTA在腫瘤細胞的細胞膜或細胞質(zhì)中也異常高表達。研究證實，VISTA在胃癌中的高表達與腫瘤細胞的低分化和高Ki-67 表達相關(guān)［3］。在人成纖維肉瘤細胞、口腔鱗狀細胞癌細胞中，VISTA 可直接增強腫瘤細胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力［15］。除了直接調(diào)控腫瘤細胞惡性生物學(xué)行為，腫瘤細胞源性VISTA 在、胃癌［3］等腫瘤中還可通過抑制免疫應(yīng)答，間接促進腫瘤的生長。上述機制在小鼠惡性黑色素瘤模型中得到證實，腫瘤細胞中VISTA 表達上調(diào)時，DC 的抗原提呈能力下降，Treg等具有免疫抑制功能的細胞數(shù)量會增加，促進腫瘤發(fā)展［16］。以上研究進一步支持VISTA作為抗腫瘤治療新靶點的可能性。

2 VISTA的結(jié)合伴侶

目前研究已證實的VISTA結(jié)合伴侶包括含V-set和免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域3（VSIG3）、PSGL-1，含V-set 和免疫球蛋白結(jié)構(gòu)域8（VSIG8）。其中VSIG3和PSGL-1是VISTA 最有潛力的兩個結(jié)合伴侶。在中性pH 條件下，VISTA 與VSIG3 結(jié)合，抑制趨化因子配體5 和細胞因子白介細胞素17的產(chǎn)生，從而誘導(dǎo)免疫抑制作用［17］。而在酸性條件下，VISTA 與翻譯修飾后的PSGL-1 結(jié)合，下調(diào)γ 干擾素（IFN-γ）的水平、抑制T細胞增殖和T 細胞受體介導(dǎo)的核轉(zhuǎn)錄因子-kappa B信號轉(zhuǎn)導(dǎo)［18］，發(fā)揮免疫抑制作用。

3 VISTA介導(dǎo)免疫抑制的上下游信號通路

鑒于VISTA在惡性腫瘤生物學(xué)行為及免疫微環(huán)境中的重要作用，進一步深入了解VISTA 的上下游信號分子機制將為抗腫瘤治療策略的開發(fā)提供潛在的指導(dǎo)價值。在惡性黑色素瘤細胞中，鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B（BRAF）通過V 集免疫調(diào)節(jié)受體-叉頭框蛋白D3（VSIR-FOXD3）信號通路上調(diào)VISTA的表達［19］，提示BRAF 抑制劑與VISTA 抑制劑可能存在協(xié)同抗腫瘤效應(yīng)。乳腺癌細胞中p53 通過誘導(dǎo)VISTA 的過表達，介導(dǎo)免疫耐受［20］。結(jié)腸癌中，乏氧誘導(dǎo)的缺氧誘導(dǎo)因子1α（HIF-1α）與VISTA 啟動子結(jié)合可以上調(diào)髓系細胞中VISTA 的表達，增強MDSC介導(dǎo)的對T細胞增殖和激活的抑制作用，與預(yù)后不良相關(guān)［21］。在纖維肉瘤細胞、口腔鱗癌細胞、肝癌細胞的研究中發(fā)現(xiàn)，腫瘤細胞中的VISTA 增強了膜型1-基質(zhì)金屬蛋白酶和基質(zhì)金屬蛋白酶2 的激活，從而促進腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移［15］。阻斷VISTA 可重編程腫瘤相關(guān)的耐受性MDSC 和DC，引發(fā)內(nèi)源性Toll樣受體/髓樣分化因子88介導(dǎo)的促炎反應(yīng)，進而顯著增強TME 中T 細胞的抗腫瘤活性［22］。然而，對腫瘤中VISTA 介導(dǎo)的信號通路的認識仍不全面，需要進行更多研究進一步探究其分子機制。

4 VISTA在臨床預(yù)后評估中的價值

盡管多項基礎(chǔ)研究證實了VISTA的免疫抑制效應(yīng)，但其在判斷腫瘤預(yù)后中的價值卻仍有爭議。惡性黑色素瘤中，VISTA在腫瘤浸潤炎性細胞中表達與較低的生存率相關(guān)［23］。在非小細胞肺癌中，VISTA在CD4+T淋巴細胞的表達與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和較短的總生存期相關(guān)［24］，提示VISTA 可作為上述腫瘤中的負性預(yù)后指標(biāo)。然而，在早期食管癌等腫瘤細胞中，VISTA 的高表達與CD4+T、CD8+T 細胞的浸潤、M1 型巨噬細胞的浸潤增加有關(guān)，是預(yù)后良好的指標(biāo)［25］。上述研究提示VISTA 在不同瘤種、不同疾病進展階段可能存在動態(tài)變化，不可一概而論，仍需深入細致研究。

5 阻斷性VISTA單克隆抗體的臨床轉(zhuǎn)化研究

5.1 阻斷VISTA作為抗腫瘤策略的臨床前研究 在胰腺癌肝轉(zhuǎn)移等小鼠腫瘤模型中發(fā)現(xiàn)，阻斷VISTA可以重新激活抗腫瘤免疫，如DC 的活性增強，CD8+T 細胞的數(shù)目增多、殺傷功能增強，IFN-γ、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等細胞因子分泌增加，Treg免疫抑制功能減弱，從而顯著抑制腫瘤的生長［26］。研究證實，阻斷VISTA 與抗PD-L1 的聯(lián)合治療明顯上調(diào)了T 細胞的活化基因（Stat1、Gzmk、Ifi27l2a 和Txn1）表達，增加CD8+T細胞數(shù)量，更顯著地抑制小鼠腦轉(zhuǎn)移瘤的生長［27］。這些成果為克服免疫治療耐藥提供了新思路。

CA-170是由美國Curis公司研發(fā)的靶向VISTA、PD-L1和程序性死亡配體2（PD-L2）的小分子免疫檢查點抑制劑，在重塑T 細胞的活性和增殖能力方面表現(xiàn)出強大的效應(yīng)。體內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，CA-170 能夠增加CD4+T 細胞、CD8+T 細胞的數(shù)量，并上調(diào)T 細胞上共刺激分子OX-40、顆粒酶B、IFN-γ 的表達。在小鼠肺癌模型中，CA170 治療增加了體內(nèi)效應(yīng)CD8+T 細胞的浸潤和功能，減少了MDSC 和Treg 的數(shù)量，從而顯著抑制腫瘤的生長［28］。因此，CA-170通過逆轉(zhuǎn)免疫抑制TME，激活內(nèi)源性抗腫瘤免疫，達到抗腫瘤效果。CI-8993 是已經(jīng)終止研究的藥物JNJ-61610588 的延續(xù)，作為一種拮抗VISTA 的具有活性可結(jié)晶（Fc）段的人源免疫球蛋白單克隆抗體，通過增加單核細胞、CD4+T、CD8+T 細胞的數(shù)量和活性調(diào)控TME。在小鼠MB49膀胱癌模型和小鼠CT26結(jié)腸癌模型中，與單藥相比，CI-8993 與抗PD-1、抗CTLA-4聯(lián)合應(yīng)用，可顯著縮小腫瘤體積。由于VISTA 阻礙T 細胞激活的啟動階段，PD-1/PD-L1 阻礙T細胞的效應(yīng)階段，由此推測，同時阻斷VISTA 和PD-1/PD-L1 有更強的T 細胞激活效應(yīng)。這說明雖然單獨應(yīng)用CI-8993 的抗腫瘤療效有限，ICI 聯(lián)用有助于提高抗腫瘤療效。W-0180 是一種靶向VISTA的單克隆抗體，體外試驗表明阻斷VISTA 可以促進自然殺傷細胞增殖、CD8+T 細胞的抗腫瘤活性并誘導(dǎo)細胞因子產(chǎn)生。動物模型中，W-0180治療顯著增強了CD8+T 細胞的抗腫瘤活性，進而抑制腫瘤生長［29］。這說明，靶向VISTA 治療能解除T 細胞的免疫抑制，并促進T細胞活化，進而維持機體對腫瘤的免疫應(yīng)答。HMBD-002是一種不依賴Fc的免疫球蛋白4（IgG4）型抗VISTA 抗體，通過阻斷巨噬細胞上的VISTA，將免疫抑制的TAMs 逆轉(zhuǎn)為抗腫瘤的M1表型，并促進CD8+T細胞增殖、TNF-α分泌、C-X-C基序趨化因子10（CXCL10）表達上調(diào)和顆粒酶B 的釋放［30］。HMBD-002 能有效抑制小鼠腫瘤生長，其腫瘤生長抑制率分別為CT26 結(jié)腸癌84%、4T1 乳腺癌53%、HCT15 大腸癌65%、A549 肺癌62%，且其免疫毒性風(fēng)險較低［31］。進一步研究發(fā)現(xiàn)，HMBD-002 與PD-1 抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可以減少CD8+T 細胞耗竭，促進M1 型巨噬細胞活化，最大程度地抑制小鼠CT26結(jié)腸癌腫瘤生長［32］。說明阻斷VISTA可能是逆轉(zhuǎn)或延緩當(dāng)前PD-1/PD-L1抑制劑耐藥的有效策略。

5.2 VISTA 抑制劑的最新臨床研究 上述臨床前研究成果推動了VISTA抑制劑的發(fā)展。當(dāng)前已開發(fā)多種針對VISTA 的藥物，用于研究抗VISTA 治療在晚期實體腫瘤患者中的可行性，并且初步取得了陽性 的 結(jié) 果［28］。從http：//www.clinicaltrials.gov 和https：//db.pharnexcloud.com/（藥融云）和相關(guān)會議可檢索到當(dāng)前針對VISTA的臨床試驗藥物信息。

JNJ-61610588是首個靜脈注射的抗VISTA 的單克隆抗體，該試驗提前終止，相關(guān)的數(shù)據(jù)未知。CA-170 的Ⅰ期劑量爬坡試驗（NCT02812875）中，50例可評估的受試者中，25例患者疾病穩(wěn)定（包括7例惡性胸膜間皮瘤），8 例受試者腫瘤完全緩解，11 例受試者接受了至少7 個周期的治療；無劑量限制毒性事件；確定最大耐受劑量為1 200 mg BID；大多數(shù)治療相關(guān)不良反應(yīng)為1～2級，多數(shù)呈自限性，未因不良事件出現(xiàn)減量或者停藥。基于爬坡試驗的良好安全性和有效性，進一步開展了Ⅱ期（CTRI/2017/12/011026）劑量擴展（400、800 mg）試驗，入組的62例患者中，總臨床獲益率（CBR）為59.5%，其中高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定實體腫瘤40%、頭頸部鱗狀細胞癌46.2%、非小細胞肺癌（NSCLC）70%、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤（CHL）77.8%?？梢钥闯?，CA-170 在NSCLC 和CHL中獲得了較高的CBR；其中，400 mg 劑量組CBR（73.7%）相較800 mg 劑量組CBR（44.4%）更高。62例受試者出現(xiàn)8例免疫相關(guān)不良事件，其中5例TSH升高，2 例出現(xiàn)皮疹，1 例3 級中性粒細胞減少癥和3級貧血，停用研究藥物后很快改善［33］。CA-170 的數(shù)據(jù)顯示其具有吸收快、生物利用度好和半衰期短等特點，因此理論上來講，CA-170 可能比PD-1 抑制劑有更好的安全性。臨床工作中可以利用其半衰期短暫的特點，靈活控制藥物用量，并管理免疫相關(guān)不良反應(yīng)。上述研究初步顯示出CA-170廣泛的抗癌譜、顯著的抗腫瘤療效及良好的安全性。期待后續(xù)更多大型隨機對照臨床研究驗證。此外，還有諸多針對VISTA的其他藥物處于早期臨床試驗的招募階段，期待后續(xù)結(jié)果的發(fā)布能改變臨床診療策略。

綜上所述，VISTA 廣泛表達于TME 免疫細胞及腫瘤細胞中，通過直接促腫瘤效應(yīng)或者間接介導(dǎo)免疫逃逸參與了腫瘤生長和進展過程。臨床前研究中，阻斷VISTA 不僅可抑制腫瘤進展，還可以增強PD1/PD-L1 抑制劑的抗腫瘤活性，為腫瘤治療提供了新靶點，為克服ICI 耐藥提供了新策略。但是，VISTA 抑制劑廣泛的臨床應(yīng)用仍面臨諸多挑戰(zhàn)。①當(dāng)前臨床試驗結(jié)果顯示靶向VISTA有良好的安全性及療效，但是仍需要進一步的大型臨床試驗證實。②研究VISTA 與VSIG3、PSGL-1 結(jié)合的空間定位和其在TME 中結(jié)合過程中上游和下游的信號通路，能為后續(xù)研究靶向藥物如何發(fā)揮最優(yōu)效能提供新的見解。③基于VISTA的pH選擇性，調(diào)節(jié)腫瘤周圍的pH值是否能增強抗腫瘤效果，還需要探索。④VISTA 與其他免疫檢查點的抗腫瘤聯(lián)合治療的相關(guān)機制還需要深入研究，以探索VISTA 靶向治療的有效人群和聯(lián)合治療的最佳方案。