冀喆 廣東醫(yī)科大學順德婦女兒童醫(yī)院

引言

在DRG 付費方式下，公立醫(yī)院即將進入到“成本時代”，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略從原來的“擴張發(fā)展”轉向“成本管控”，公立醫(yī)院需要改變傳統(tǒng)的運營觀念，探索更加精細化的全成本管理模式。

一、DRG付費方式及公立醫(yī)院成本管理概述

（一）DRG 付費方式及其基本特征

DRG 付費方式是按照疾病診斷相關組制定醫(yī)療服務價格和醫(yī)保報銷的醫(yī)療支付方式，是一種診斷相關群組支付方式。DRG付費是根據(jù)患者診斷和治療程序，將病人劃分成“相似”的群體，每個群體有一個標準支付費用，包括入院、治療、康復和藥品等費用，以此代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按項目計費方法。

我國學者是從20 世紀80 年代末開始關注DRG 的，2018 年12 月，國家醫(yī)療保障局首次發(fā)布了決定組織開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點申報工作的通知；2019 年，按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單發(fā)布，確定了30 個城市作為DRG 付費國家試點城市，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》，并正式發(fā)布了《國家醫(yī)療保障DRG 分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個技術標準。2020 年，國家醫(yī)保局發(fā)布了疾病診斷相關分組（CHS-DRG）細分組方案（1.0 版），我國 DRG 付費國家試點頂層設計初步形成，DRG 付費正式進入到實際付費階段。

總結DRG 付費方式有以下幾個特點：一是DRG 付費的使用范圍為急性入院患者，門診患者、康復患者、需要長期住院患者、某些診斷和治療方式相同但資源消耗和治療結果變異巨大的患者（如精神類疾?。┎贿m用于DRG 支付；二是DRG 付費方式價格制定符合透明性原則，醫(yī)院可以根據(jù)集成的公式明確計算出每個病例的成本和收益；三是DRG 付費可以使復雜的醫(yī)療行為計量化、標準化，使主診組之間、科室之間、機構之間具有多重可比性；四是DRG 付費方式鼓勵醫(yī)院提高醫(yī)療服務效率及醫(yī)療質量，降低治療成本費用，優(yōu)化醫(yī)療流程，提高患者就醫(yī)體驗。

（二）公立醫(yī)院全成本管理

公立醫(yī)院全成本管理是指醫(yī)院通過對醫(yī)療服務提供過程中所發(fā)生的資源耗費和損失，包括人、財、物等進行全成本核算和分析，是公立醫(yī)療機構為保證醫(yī)療質量、提高患者就醫(yī)體驗，在有限的經(jīng)費和資源下，對各項醫(yī)療成本費用進行分析、控制、監(jiān)督、協(xié)調和優(yōu)化的管理過程。全成本管理的主要目的是優(yōu)化成本結構、規(guī)避成本風險，并通過一系列的科學措施對成本費用投入進行控制，從而提高醫(yī)院運行的效率與效益?？偨Y來說，公立醫(yī)院全成本管理是對醫(yī)療機構經(jīng)濟運行全過程管理、全方位覆蓋、全員參與的一種管理方式。

全成本管理包括成本費用分析、成本費用控制、成本費用監(jiān)督、成本費用協(xié)調和成本費用優(yōu)化五方面的內容。成本費用分析是通過收集和歸納醫(yī)院各項業(yè)務流程中的成本費用數(shù)據(jù)，對成本費用構成進行分析，查找出成本費用成本增減及成本費用支出不合理的原因。成本費用控制是針對成本費用分析中剖析出來的成本費用問題，通過開展有針對性的成本費用分析，采用科學的控制方法，確保醫(yī)院成本費用得到有效控制。成本費用監(jiān)督是通過監(jiān)控醫(yī)院各業(yè)務流程的成本費用支出，及時發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為、成本費用浪費等問題，保證醫(yī)院成本費用使用規(guī)范。成本費用協(xié)調是協(xié)調科室之間的各類醫(yī)療資源合理使用，避免出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費。成本費用優(yōu)化是通過優(yōu)化醫(yī)療服務流程等，執(zhí)行更加經(jīng)濟便捷、專業(yè)有效的診療方案，從而有效降低醫(yī)院成本費用。

二、DRG付費方式對公立醫(yī)院成本管理的影響

傳統(tǒng)的醫(yī)療保障支付方式是按照項目來付費，也就是根據(jù)醫(yī)療機構在診療過程中提供的醫(yī)療服務項目、藥品、可收費醫(yī)用耗材等，醫(yī)療保障基金和患者本人按照規(guī)定的比例進行分擔。這種醫(yī)療保障支付模式下，非常容易產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療服務資源的浪費，還大大增加了患者本人和醫(yī)療保障基金的支出，無益于提高患者的診治價值。

DRG 付費模式下，每個病例分組對應固定的支付金額，無論醫(yī)院實際治療成本如何，醫(yī)院只能得到該病組相對應的支付金額。倘若醫(yī)院醫(yī)療服務費用開支大于醫(yī)療保障機構給予醫(yī)院補償?shù)念~度時，醫(yī)院就需要自行承擔超額的這部分費用支出。在DRG 付費方式下，一些高成本病例的治療收入無法得到充分補償，這就有可能導致公立醫(yī)院的收入不足以覆蓋其實際成本，從而增加公立醫(yī)院的財務壓力，影響公立醫(yī)院的財務穩(wěn)定性，增加財務風險和不確定性。

在DRG 付費模式下，公立醫(yī)院不能單純依靠規(guī)模擴張、多做多得來增加收入，只有當醫(yī)院成本低于或持平醫(yī)保支付標準時，醫(yī)院才不會虧損，否則就是做多虧多。所以，醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略要從原來的“擴張發(fā)展”轉向“成本管控”，這就要求醫(yī)療機構要更加重視醫(yī)院的成本管理，從過去的單一成本費用控制向戰(zhàn)略成本管控轉變。在以往的成本管理體系中，大部分醫(yī)院的成本核算單元是按照科室、醫(yī)療組來設置的，這種模式已經(jīng)不能滿足現(xiàn)行的要求。在DRG 付費方式下，醫(yī)療機構對成本的管理要求更加精細，核算單元要精細到病種和DRG，這對醫(yī)院的管理水平、信息化建設、資源配置、多部門間的協(xié)同合作等提出了新的要求。

三、DRG支付方式下公立醫(yī)院全成本管理策略

（一）增強全成本管理意識

部分醫(yī)療機構對全成本管理的認識比較薄弱，對成本管理的認識僅停留在成本核算的層面，認為成本管理只是一項財務工作，沒有認識到全成本管理是現(xiàn)代醫(yī)療機構的一種管理工具。

可以從以下幾方面來提高公立醫(yī)院的成本管理意識：一是設立專門的財務管理團隊，負責監(jiān)督和分析醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)，定期制定成本控制的指標和目標。二是加強對管理人員和醫(yī)護人員的培訓，讓大家認識到成本管理的重要性，以及在日常工作中降低成本和提高效率的必要性。三是強化績效考核，在DRG 支付方式下，將全成本管理納入績效考核體系中，設定與成本管理相關的目標和獎懲機制，從而激勵醫(yī)院員工重視成本管理。四是發(fā)揮員工的主人翁作用，鼓勵醫(yī)院員工主動思考，積極提出關于醫(yī)院成本管理的意見和建議，一經(jīng)采納，則有對應的獎勵。

（二）細化成本核算單元

2021 年國家對公立醫(yī)院成本核算類別進行了明確，增加了病種成本核算和按疾病診斷相關分組（DRG）成本核算。同時，對各類成本核算方法和流程進行了詳細闡述。

以往公立醫(yī)院主要的成本核算單元是以科室為單元以及在科室成本核算基礎上開展的床日和診次成本核算，沒有細化到病種和病組成本核算，不能滿足新醫(yī)保付費形式下醫(yī)院對成本的管控需求。再加上醫(yī)院成本管理往往存在核算科室名稱混亂、人力資源信息更新延后、間接成本分攤規(guī)則不夠科學等問題，導致很多醫(yī)療機構目前的成本數(shù)據(jù)實用性較差，大部分醫(yī)療機構的成本核算數(shù)據(jù)并不能為醫(yī)療機構的運營管理提供決策依據(jù)。

醫(yī)院應不斷深化推進成本精細化管理，細化成本基礎數(shù)據(jù)顆粒度，積極探索病種成本核算及DRG 成本核算，通過對醫(yī)療機構、診療科室、疾病分組之間的橫向和縱向全面比較分析，衡量各病組成本的合理定價區(qū)間、研究各病組的成本結構變化，對內為醫(yī)院成本管控提供數(shù)據(jù)依據(jù)，對外可積極參與醫(yī)保協(xié)商談判，為醫(yī)保支付標準提供數(shù)據(jù)支撐。

（三）優(yōu)化資源配置

在DRG 支付方式下，公立醫(yī)院為了提高資源的利用效率，應該優(yōu)化設備、人員等醫(yī)療資源的配置。首先是科學的預測分析，公立醫(yī)院可以根據(jù)患者的就診情況和發(fā)病趨勢，運用一系列科學的方法及工具，對醫(yī)療資源需求進行預測，在滿足患者需求的同時避免資源的過剩或短缺。其次是醫(yī)療資源的分類與配置，在預測分析的基礎上，公立醫(yī)院可以對醫(yī)療資源進行分類和優(yōu)化配置。例如，根據(jù)不同科室的需求和患者的就診情況，合理安排設備的數(shù)量和類型；根據(jù)工作流程和患者流量，合理安排人員的分工和崗位配置，確保資源的合理利用。同時，通過制定規(guī)范的工作流程，縮短就診時間、避免不必要的醫(yī)療操作，從而減少資源浪費，降低成本。最后，公立醫(yī)院可以通過制定明確的資源管理政策和流程，進行定性管理。定性管理包括設備的維護保養(yǎng)、人員的培訓和考核等方面，旨在確保資源的良好狀態(tài)和正常運轉，既可以提高資源的可靠性和使用壽命，又能夠促進醫(yī)院的正常運營。

（四）推進臨床路徑開展

臨床路徑是指以循證醫(yī)學為遵循，針對某一疾病建立一套標準化的治療模式與治療流程，以達到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本、提高治療的目的。通過推進醫(yī)院的臨床路徑開展，可以極大減少醫(yī)務人員在診療服務過程中的隨意性，使得進入同一臨床路徑的病人可以得到相對同質化的診療服務。通過臨床路徑的構建，將疾病的診療過程及檢查化驗、藥品耗材等的用量標準化，規(guī)范醫(yī)療行為，可以減少患者在住院天數(shù)、檢查項目、診療總費用方面的差異，同時減少服務不足或過度醫(yī)療情況的發(fā)生。公立醫(yī)院可以通過加強臨床路徑管理和醫(yī)療質量控制，為患者提供高質量、低成本的診療方案，從而大大提升公立醫(yī)院的服務效能。另外，公立醫(yī)院還可以根據(jù)臨床路徑構建病種標準成本，比對醫(yī)院該病種實際發(fā)生成本與標準成本之間的差異，進一步分析原因，查找病種成本關鍵的管控點，為優(yōu)化病種成本和DRG 支付標準提供依據(jù)。

（五）強化協(xié)同管理

加強協(xié)同管理是優(yōu)化醫(yī)療資源配置和成本控制的重要手段，特別是在DRG 付費方式下。一是整合醫(yī)院業(yè)務板塊，醫(yī)院管理層可以基于DRG 付費方式，將醫(yī)療機構的不同業(yè)務板塊進行整合，通過協(xié)同作業(yè)，實現(xiàn)資源的共享和統(tǒng)籌，避免資源的重復購置和浪費。例如，多個科室可以共同使用某些設備或設施，減少重復投入，并提高利用效率。二是成本共享和統(tǒng)籌，協(xié)同管理的一個重要目標是實現(xiàn)成本的共享和統(tǒng)籌。醫(yī)院各個業(yè)務板塊可以共同分享成本，減少每個板塊的獨立開支，從而降低整體成本。通過與相關方（如保險機構、政府部門）溝通和協(xié)商，協(xié)調資源的配置和費用分攤等，進一步提高成本效益。三是整合供應商廠家資源，獲得更有競爭力的采購價格和服務，這將幫助醫(yī)院降低藥品和設備的采購成本，并提高資源利用效率。加強協(xié)同管理是在DRG 付費方式下優(yōu)化資源配置和成本控制的關鍵舉措。通過整合醫(yī)院業(yè)務板塊、實現(xiàn)成本共享與統(tǒng)籌，并與相關方進行合作，醫(yī)院可以提高資源的利用效率，降低成本，并提供高質量、低成本的醫(yī)療服務。

（六）完善系統(tǒng)建設

目前，我國公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)相對獨立，信息系統(tǒng)之間存在信息孤島，不同的信息模塊基本處于獨立運行狀態(tài)，各個系統(tǒng)之間的接口設置也都各自獨立，公立醫(yī)院內部信息系統(tǒng)未能實現(xiàn)一體化的數(shù)據(jù)共享和信息互聯(lián)互通。在DRG 付費方式下，醫(yī)院成本信息系統(tǒng)應快速轉向業(yè)財一體化，強化頂層設計，在各系統(tǒng)中實現(xiàn)數(shù)據(jù)的高效對接和流轉，并輔助臨床決策的制定。

公立醫(yī)院應建立完善的成本數(shù)據(jù)收集系統(tǒng)，提高醫(yī)院各系統(tǒng)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一性和標準化，將成本數(shù)據(jù)和醫(yī)療數(shù)據(jù)進行整合，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的自動化收集和分析。同時，可以將成本數(shù)據(jù)嵌入醫(yī)生工作站，方便醫(yī)生及時了解病人的相關成本支出，在保證醫(yī)療質量的情況下及時調整診療方案。然后，公立醫(yī)院應建立成本管理平臺，提供成本分析和數(shù)據(jù)監(jiān)控的功能，對各科室、各醫(yī)療組或各醫(yī)師的診療病種、病人數(shù)、時效、費效、CMI 等指標進行統(tǒng)計分析，也可以對同一病種不同醫(yī)師組之間的醫(yī)療資源耗用情況進行對比分析，進而不斷優(yōu)化診療方案，持續(xù)降低病種成本?？偠灾?，強化信息建設，提高系統(tǒng)多維信息采集能力，通過醫(yī)院多系統(tǒng)的數(shù)據(jù)銜接和整合，能夠確保成本數(shù)據(jù)的規(guī)范性、完整性和有效性，有助于醫(yī)院高效、及時地掌握醫(yī)院的成本支出情況，并及時采取相應措施，實現(xiàn)成本控制和優(yōu)化。

結語

綜上所述，醫(yī)保DRG 付費方式的改革，是推動公立醫(yī)院開展全成本管理的根本動力，運用基于DRG 的醫(yī)療機構全成本管理體系，可以解決有限資源與無限發(fā)展之間的矛盾。因此，公立醫(yī)院應不斷強化全成本管理意識，探索適合本醫(yī)院實際情況的管理模式和技術手段，建立DRG 付費方式下科學規(guī)范的成本管理體系，不斷提高醫(yī)院的醫(yī)療效益和服務水平，提升醫(yī)院競爭力及持續(xù)發(fā)展的能力。