朱玲莉,陶 彤,樊佳鑫

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

重癥肺炎是重癥病房常見的一種危重癥且進展極為迅速,尤其是老年重癥肺炎患者,自身免疫功能下降,器官功能衰退,極易合并呼吸衰竭[1-2]。呼吸衰竭發(fā)生后,肺的換氣與通氣功能障礙,血氧飽和度嚴重下降,導致其他組織器官相繼出現(xiàn)功能障礙[3-4]。由于重癥肺炎合并呼吸衰竭患者需要長期臥床休養(yǎng),再加上老年患者身體功能差,增加了壓力性損傷的發(fā)生風險,所以對于老年重癥肺炎患者在合理治療的基礎上更應重視有效護理的重要性。相關研究報道,合理護理干預可以改善患者肺功能,有助于提高患者治療效果[5-6]。本研究探討了具有整體性、系統(tǒng)性以及完善性等諸多優(yōu)點的整體護理干預模式干預老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①符合《內(nèi)科學》[7]中重癥肺炎相關診斷標準;②出現(xiàn)明顯的咳嗽、呼吸短促或者困難等癥狀,體溫超過39 ℃;③痰液顏色改變且發(fā)生性質(zhì)變化,氣道分泌物增加,有明顯哮鳴音等;④X射線檢查顯示肺部多肺葉受累以及肺部浸潤等;⑤均合并呼吸衰竭。

1.2排除標準 ①合并其他嚴重呼吸系統(tǒng)病變者;②合并血液感染等疾病者;③納入前出現(xiàn)嚴重的肢體功能障礙者;④存在溝通障礙或者閱讀障礙者;⑤既往精神病患者。

1.3一般資料 選取2019年1月—2022年1月江蘇省人民醫(yī)院收治的72例年齡>60歲的老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者為觀察對象,以隨機數(shù)字表法分為2組。對照組36例,男22例,女14例;年齡60～71(65.9±1.9)歲;體質(zhì)指數(shù)16～25(22.03±0.92)kg/m2;病程1～12(5.9±2.1)d;急性生理與慢性健康評估評分16～29(21.07±2.03)分;文化程度:小學6例,初中7例,高中15例,大學及以上8例。研究組36例,男21例,女15例;年齡61～72(66.0±2.0)歲;體質(zhì)指數(shù)17～26(22.65±1.02)kg/m2;病程1～10(5.8±2.1)d;急性生理與慢性健康評估評分17～28(21.51±2.09)分;文化程度:小學5例,初中8例,高中17例,大學及以上6例。2組患者的性別、年齡、病程等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護理方法

1.4.1對照組 給予患者常規(guī)基礎護理干預,主要包括遵醫(yī)囑用藥、機械通氣干預、定時協(xié)助翻身、幫助排痰、觀察口鼻分泌物情況、調(diào)整床頭角度、嚴密觀察生命體征,一旦發(fā)現(xiàn)問題及時通知醫(yī)師配合處理;將患者的病情詳細告知患者家屬,得到家屬支持,做好家屬的情緒安撫工作,提高家屬認同感,努力配合照顧患者;向患者本人與家屬講解病情發(fā)生原因、發(fā)病機制等,告知治療方法以及相關病情知識并指導患者飲食,囑患者以易消化、營養(yǎng)價值高的食物為主等。

1.4.2研究組 對患者實施整體護理干預模式,具體內(nèi)容及步驟如下:①口腔及外陰部護理。加強患者口腔護理,依據(jù)患者的口腔狀態(tài)以及pH值選擇適合患者個體的口腔護理液,每日對患者的口腔進行至少2次的護理干預,對于意識狀態(tài)較好,能夠自理的患者則叮囑其做好個人的口腔衛(wèi)生清潔,清除牙縫或者牙齒中的殘留物。注意對患者外陰部的護理,使用導尿管的患者每日2次給予尿道口的擦拭清潔,注意更換導尿管,尿袋每周換2次,及時處理患者的排泄物,對于部分患者因為腸道菌群的失調(diào)導致腹瀉等,則在其排便后及時清潔肛周皮膚。②心理支持與疏導。護理人員耐心傾聽患者的內(nèi)心想法,掌握患者焦慮以及抑郁的原因,對于患者的擔心給予明確的解答。與患者建立良好的關系,與患者交流態(tài)度和藹,采用溫和的語言與其溝通,緩解患者無助或者緊張的情緒。為患者介紹成功且正面的病例為患者樹立信心,向患者講解機械通氣治療的特點及過程,減少恐懼同時緩解因緊張而產(chǎn)生的氣急、煩躁、胸悶等情況,護理人員應主動疏導患者情緒使其配合治療。③排痰干預。部分患者無法有效咳痰或者無法正常排除痰液,影響治療效果甚至可能出現(xiàn)誤吸情況,必要時對患者使用排痰機促進排痰,排痰一般每間隔2 h 1次。當患者有咳嗽、痰鳴音時,或者機器報警時,要及時排痰,可酌情增加患者的日常飲水量以稀釋痰液,避免痰液過于黏稠而影響排痰效果。 ④通氣干預。護理中確保患者體位正確,可以取半臥位或端坐位,保持頭頸肩處于同一水平,頭部可以略微后仰從而確?；颊邭獾罆惩?給患者選取適合的面罩,上機后的壓力應循序漸進,根據(jù)患者的血氣指標以及具體病情情況選擇合適的壓力,密切觀察患者的心率、呼吸狀態(tài)、體溫以及血壓情況,同時協(xié)助患者排痰,每間隔2 h對患者進行翻身叩背,防止痰液集聚。觀察患者在通氣中是否出現(xiàn)胃腸不舒適、口鼻干燥或者氣胸以及誤吸情況,一旦發(fā)現(xiàn)上述情況及時告知主治醫(yī)師進行處理,通氣中要對相關指標進行監(jiān)測確保通氣效果,定時檢查警報系統(tǒng),防止系統(tǒng)失靈等。治療前需要檢查呼吸機的管路是否漏氣等,確保通氣的有效潮氣量等。針對警報情況及時糾正異常機器參數(shù),確保各項指標的正常,在患者進食或者飲水時可暫停通氣,但暫停時間一般不超過30 min,同時通氣暫停期間予以患者鼻導管吸氧,防止血氧飽和度有較大的波動。⑤肺康復鍛煉干預。脫機后對患者進行肺康復鍛煉,降低對機器的依賴性。肺康復鍛煉的主要內(nèi)容包括運動訓練、呼吸肌鍛煉等,呼吸肌鍛煉可采用吹氣球、翻身叩背、呼吸體操等。運動鍛煉可通過床上活動以及關節(jié)活動等確保靈活性。⑥皮膚護理干預。長期俯臥位會增加壓力性損傷的發(fā)生率,尤其是胸前區(qū)、膝前區(qū)域、面頰、耳郭以及足尖等部位,同時患者多伴有皮膚潮濕情況,且因患者的體位問題很難清潔皮膚,皮膚長時間浸漬會增加壓力作用,以致于更容易發(fā)生壓力損傷。為了確保患者舒適性,可以在患者各個與床接觸部位下放置軟枕,同時在其頭部可墊高30°,此外適度控制俯臥位的持續(xù)時間,一般不宜超過24 h,翻身前應充分清潔患者的皮膚,同時可以在各個部位如兩側(cè)肩峰、足趾、兩側(cè)肋骨貼上泡沫敷料。

1.5觀察項目

1.5.1呼吸癥狀改善時間 包括氣促緩解時間、咳嗽消失時間、哮鳴音消失時間。

1.5.2肺功能指標 采用肺功能儀監(jiān)測2組每分鐘最大通氣量(MVV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)。

1.5.3壓力性損傷發(fā)生情況 壓力性損傷評估方法[8]:Ⅰ期為局部皮膚相對完整,在施壓后會出現(xiàn)不褪色的局限性紅斑;Ⅱ期為部分皮質(zhì)有一定的缺失且伴隨著真皮層的暴露,創(chuàng)面呈現(xiàn)紅色或者粉色,周圍并無壞死組織出現(xiàn),無深部組織暴露;Ⅲ期為全層皮膚組織的缺失且肉眼可見肉芽組織;Ⅳ期為全層皮膚缺損,能夠觸及到筋膜、肌肉甚至骨骼等。

1.5.4護理滿意度 患者出院前填寫自擬滿意度問卷,分為非常滿意、滿意以及不滿意,總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組呼吸癥狀改善時間比較 研究組氣促緩解時間、咳嗽消失時間以及哮鳴音消失時間均明顯短于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者呼吸癥狀改善情況比較

2.22組肺功能指標比較 入院3 d,2組患者的FEV1、MVV與FVC比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);干預1個月后,2組患者的FEV1、MVV與FVC均不同程度升高,研究組各指標均明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者肺功能指標比較

2.32組干預1個月后壓力性損傷發(fā)生情況比較研究組患者的壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者干預1個月后壓力性損傷發(fā)生情況比較 例(%)

2.42組護理滿意度比較 研究組患者的護理總滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

3 討 論

表4 2組老年重癥肺炎并呼吸衰竭患者護理滿意度 例(%)

相關調(diào)查顯示,我國的重癥肺炎病死率在50%以上[9-10],多與嚴重并發(fā)癥有關,如中毒性心肌炎、呼吸衰竭、全身性休克等。重癥肺炎患者因自身的炎性反應會加大毒性物質(zhì)的產(chǎn)生,繼而對患者肺部造成嚴重的損害,大多數(shù)患者會并發(fā)呼吸衰竭[11]。本研究入組的重癥肺炎并呼吸衰竭患者均入住ICU,給予了機械通氣治療。

重癥肺炎并呼吸衰竭在予以常規(guī)基礎護理時,過程規(guī)范性差,護理人員的操作缺乏系統(tǒng)性,影響了臨床的護理效果,患者的護理滿意度也較低,而給予人文關懷護理、強調(diào)細節(jié)護理和綜合護理均有利于促進患者康復[12-14]。本研究對護理方法進行了優(yōu)化后,適應了當前的護理理念以及模式的轉(zhuǎn)變,對各項護理要點進行整體化歸類,對護理中的誤區(qū)和盲區(qū)進行細化以及總結(jié),同時對參與護理的工作人員進行統(tǒng)一的培訓,進而提高了整體的護理質(zhì)量并增強了對突發(fā)事件的應急能力。本研究中研究組患者的呼吸相關癥狀消失時間均明顯短于對照組,肺功能相關指標均明顯優(yōu)于對照組,提示整體護理干預效果十分明顯。分析原因為:整體護理通過通氣干預、口腔以及陰部清潔干預,較大程度減少了繼發(fā)感染的發(fā)生。通過通氣干預,從患者的體位出發(fā),重點糾正患者的體位,保證了氣道的通暢,從而縮短了呼吸相關癥狀改善的時間,有利于促進肺功能恢復。此外,心理支持及干預消除了患者的應激反應,減少了患者對治療以及自身病情的擔憂,整體護理更加強調(diào)以患者為中心的人文關懷,護理人員更具耐心與愛心,能夠通過自身相關知識緩解患者的心理壓力,提高了患者的配合度,這也是能夠有效改善患者癥狀以及肺功能指標的一個原因。

因為患者合并呼吸衰竭,大多數(shù)患者需要長時保持臥床,因此易造成壓力性損傷。整體護理給予患者皮膚干預,確保了患者的舒適性,并及時對患者皮膚予以清潔,控制俯臥時間等,從而降低了壓力性損傷的發(fā)生率。此外,護理中給予患者肺康復鍛煉,提高了患者自主呼吸能力,減少了呼吸肌萎縮的發(fā)生,這對于縮短患者癥狀消失時間也有積極作用,同時患者的護理滿意度也隨之提高。

綜上所述,整體護理模式能夠明顯改善重癥肺炎并呼吸衰竭患者的肺功能,縮短呼吸癥狀改善時間,降低患者壓力性損傷的發(fā)生率,提高患者對整體護理的滿意度。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。