顧 月,王 玲

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院,江蘇 南京 210029)

慢性腎衰竭(CRF)是各種慢性腎臟疾病持續(xù)進展的結(jié)局,可引起嚴重的代謝紊亂及其他損害,具有不可逆的特點,病情緩慢持續(xù)進展,逐漸發(fā)展到終末期腎衰竭。腹膜透析是治療CRF的有效方法之一,相較于血液透析方式,患者在家可自行操作。但在實際居家操作中,多數(shù)患者在醫(yī)護人員離開后,受自我護理能力不足等因素的影響,不能正確對待自己的疾病,無法積極應對治療,使病情得不到有效控制[1-2]。大量臨床研究證實,通過有效的慢性病管理干預可提高患者自我護理能力,有利于減輕疾病癥狀,控制病情發(fā)展,降低醫(yī)療費用,改善患者生活質(zhì)量等[3-4],因此,培養(yǎng)CRF患者居家自我管理能力尤為重要。慢性病自我管理計劃(CDSMP)是由美國斯坦福大學開發(fā)出的一種新型慢性病自我管理方案,在多項老年慢性病患者中應用取得顯著效果。然而,CDSMP管理模式在我國起步較晚,發(fā)展相對較慢,且對CRF腹膜透析的相關研究相對較少。因此,本研究觀察了CDSMP下護理干預模式應用于CRF腹膜透析患者的干預效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①臨床診斷符合《腎內(nèi)科學》[5]中CRF的診斷標準,且經(jīng)臨床表現(xiàn)、腎臟影像學、相關實驗室檢查確診;②臨床分期(CKD)為Ⅱ～Ⅲ期;③符合腹膜透析治療指證,經(jīng)腹膜透析規(guī)律持續(xù)治療時間≥3個月;④CRF病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn),認知功能正常;⑤年齡40～79歲;⑥病程1～12年;⑦患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫功能障礙者;②終末期腎病及血液透析治療者;③伴惡性腫瘤、酸中毒、嚴重感染者;④長期臥床患者;⑤發(fā)生終點事件者,如腎臟抑制、病情加重、死亡;⑥接受其他腎臟替代療法者;⑦近期接受腎臟、腹部手術者;⑧妊娠及哺乳期婦女;⑨精神疾病及意識障礙者。

1.3一般資料 選擇2021年7月—2022年6月在江蘇省人民醫(yī)院治療的90例CRF腹膜透析患者,按隨機平行法將患者分為2組:觀察組45例,其中男25例,女20例;年齡40～78(61.4±2.8)歲;病程1～11(4.18±1.37)年;原發(fā)病:糖尿病腎病18例,高血壓腎病15例,慢性腎小球腎炎9例,其他3例。對照組45例,其中男23例,女22例;年齡42～79(62.8±2.6)歲;病程2～12(4.83±1.58)年;原發(fā)病:糖尿病腎病16例,高血壓腎病17例,慢性腎小球腎炎8例,其他4例。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護理方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)護理,具體操作如下:以口頭教育形式,一次性講解腹膜透析治療的價值和相關注意事項;指導患者和家屬評估透析充分性,觀察腹膜透析期間有無異常表現(xiàn),并遵醫(yī)囑按時按量用藥;指導患者合理飲食;出院后定期電話隨訪,評估患者透析情況,若有問題及時指導,積極處理,叮囑患者定期到院復查。

1.4.2觀察組 予以CDSMP護理模式干預,具體操作如下:①組建CDSMP管理小組。由腎內(nèi)科醫(yī)師、透析科醫(yī)師、護士長、責任護士組建CDSMP管理小組,參考相關醫(yī)學數(shù)據(jù)平臺提供的資料,通過Logistic多因素回歸分析篩查影響患者自我護理能力的因素,結(jié)合CRF疾病特征、腹膜透析治療特點、患者個性化需求,制定符合本研究實際情況的CDSMP管理方案。②集體宣教管理。組織CRF患者,以小組會議宣教的形式講解CRF臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、腹膜透析治療的預期效果、腹膜透析操作管理技能、并發(fā)癥應對方法等內(nèi)容,并發(fā)放健康教育手冊,督促患者自行掌握管理要領。③制定每周管理計劃。根據(jù)患者實際需求制定本周自我管理目標以及需要達到目標的計劃內(nèi)容,并于下一周評估上周計劃完成情況,分析未達成目標的原因并提出解決方案。④病情管理。指導患者動態(tài)監(jiān)測血壓變化,采集每天尿液,觀察尿液性狀、顏色、出入量,自我評估有無水腫癥狀,指導患者了解腎功能、血鉀檢驗報告結(jié)果。⑤用藥自我管理。叮囑患者遵醫(yī)囑用藥,講解規(guī)范用藥的必要性,不可隨意增減藥物的種類和劑量,禁止服用對腎臟有毒害作用的藥物,叮囑患者定期復查,根據(jù)患者病情變化,合理調(diào)整用藥方案。⑥飲食自我管理。調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu),根據(jù)患者飲食喜好,指導患者嚴格低鹽、低脂、低磷飲食,并建議患者以高纖維素、優(yōu)質(zhì)蛋白食物為主,指導患者對照食物營養(yǎng)成分表,計算每日蛋白質(zhì)攝入量,以0.6 g/(kg·d)蛋白質(zhì)攝入量為宜。⑦運動自我管理。建議患者以多休息為主,避免過度勞累,可根據(jù)患者身體綜合狀況,通過散步、慢跑、廣場舞等方式進行活動訓練,以提高體質(zhì)和機體免疫力,運動期間掌握好運動量和運動頻率。⑧心理自我管理。與患者進行交流,評估患者心理狀態(tài)和心理應激源,糾正患者錯誤認知,鼓勵患者以向上樂觀的態(tài)度積極參與社會活動,保持良好心理狀態(tài),并介紹成功案例,幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,同時引導患者家屬參與患者心理疏導工作,給予患者家庭溫暖和支持。⑨并發(fā)癥自我管理。指導患者自行識別腹膜透析并發(fā)癥表現(xiàn),如惡心、體溫升高、腹痛、透出液渾濁等,并告知出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)護人員,必要時到院復查,同時指導患者掌握常見并發(fā)癥緊急處理方法;日常換藥時注意保護導管,每天檢查各管路通暢情況,保持透析口處清潔,預防感染發(fā)生。

1.5觀察指標

1.5.1自我護理能力 護理前及護理3個月后參考自我護理能力測定量表(ESCA)[6]評估自我護理能力,該量表設置5個維度43個條目,分別為自我護理技能、自我責任感、健康知識水平、自我概念,每個條目分別計分0～4分,總分0～172分,得分越高提示自我護理能力越強。

1.5.2自我效能 護理前及護理3個月后參考美國斯坦福大學Lorig等研究制定的“慢性病自我效能量表”[7]進行評估,該量表設置4個維度33個條目,分別為癥狀管理、角色功能、情緒控制、與醫(yī)師溝通,每個條目評分均按Likert 1～5級評分法進行評估,總分33～165分,得分越高提示自我效能感越好。

1.5.3遵醫(yī)行為 護理干預3個月后評定2組患者遵醫(yī)行為。完全遵從:患者能自主規(guī)范使用腹膜透析,并遵醫(yī)囑用藥,合理飲食、運動,自我監(jiān)測病情,并定期復查;部分遵從:患者在家屬或護士規(guī)勸下,遵醫(yī)囑執(zhí)行腹膜透析及相關康復管理;不遵從:即便在他人規(guī)勸下仍不能自行遵醫(yī)囑接受治療和康復管理。遵醫(yī)率=(完全遵從+部分遵從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.4腎功能指標 比較2組護理前及護理干預3個月后腎功能指標,應用羅氏全自動生化分析儀測定血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、肌酐清除率(Ccr);收集連續(xù)3 d的24 h尿液,取5 mL尿液標本,采用雙縮脲法測定24 h蛋白尿(UP-24h)量。

1.6統(tǒng)計學方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學分析。其中計數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組自我護理能力、自我效能比較 干預前2組患者ESCA評分、自我效能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);干預3個月后2組ESCA評分、自我效能評分均較干預前明顯增高(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組增高更顯著(P均<0.05)。見表1。

2.22組遵醫(yī)行為比較 觀察組遵醫(yī)率(91.11%)

表1 2組慢性腎衰竭腹膜透析患者干預前后ESCA評分、自我效能評分比較分)

明顯高于對照組(73.33%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組慢性腎衰竭腹膜透析患者干預3個月后遵醫(yī)行為比較 例(%)

2.32組腎功能指標比較 干預前2組患者SCr、BUN、Ccr、UP-24h比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05);干預3個月后2組SCr、BUN、UP-24h均較干預前明顯降低(P均<0.05),Ccr較干預前明顯增高(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組改善更顯著(P均<0.05)。見表3。

3 討 論

腎臟替代療法是CRF最佳的治療選擇,其中腹膜透析相較于血液透析適用人群范圍更廣,且治療安全、簡單、沒有特殊設備需求,更適合于居家治療,現(xiàn)已成為CRF有效治療方式之一,并是尿毒癥患者維系生命的重要治療手段[8]。然而,在實際操作中發(fā)現(xiàn),受患者對自身疾病和治療的認知不足、心理壓力較大等因素影響,使患者自我效能感低,自我護理能力不足,對醫(yī)囑的依從性相對較低,繼而導致治療期間易發(fā)生多種并發(fā)癥,影響治療預期效果[9]。以往在CRF腹膜透析治療患者中,多以一次性口頭健康宣教為主,且形式單一,不能滿足患者護理需求。因此,如何為患者提供合理護理方案,以提高患者自我護理能力成為臨床護理人員重點研究熱點。

表3 2組慢性腎衰竭腹膜透析患者干預前后腎功能指標比較

組別例數(shù)Ccr/(mL/min)干預前干預3個月后tPUP-24h/g干預前干預3個月后tP觀察組4575.39±4.9399.75±5.2110.395<0.055.13±0.792.16±0.589.812<0.05對照組4576.08±4.6883.72±4.796.502<0.055.28±0.812.97±0.476.305<0.05t0.7935.3350.8575.299P>0.05<0.05>0.05<0.05

CRF病情不可逆,且病程較長,臨床需在積極控制患者病情的同時加強患者自我管理,以強化控制病情的目的[10]。與此同時,由于醫(yī)療資源相對緊張,腹膜透析護理時間和地點相對局限,通過鼓勵患者增強慢性病自我管理能力,對增強患者遵醫(yī)行為、保護殘存腎功能、控制病情發(fā)展等尤為重要。CDSMP是一種新型的護理干預模式,該模式建立在患者自我保健意識之上,引導患者積極監(jiān)測自身健康、疾病癥狀,并增強自我效能和自我護理能力,自行采取有效的管理措施參與治療和康復活動,以減少疾病對健康和日常生活的影響。該護理模式作為一種經(jīng)濟實用的健康行為及管理模式,起初被應用于哮喘患者,隨后被廣泛應用于各種慢性病患者中,大量臨床研究證實,CDSMP有助于幫助患者建立健康行為,減輕疾病對生活的影響,還可管理負性情緒,并可與醫(yī)護人員建立良好伙伴關系,促進自體健康[11-12]。

本研究對CRF腹膜透析患者實施CDSMP護理干預,通過多種宣教形式對患者進行系統(tǒng)培訓,并促使患者主動參與護理環(huán)節(jié),將知識理論實際操作化,促使患者積極配合治療及相關康復護理工作;遵醫(yī)囑合理用藥,在充分保護腎臟殘存功能基礎上,最大限度發(fā)揮藥物作用,利于控制病情;通過自我飲食和運動管理,糾正不良習慣,并通過調(diào)節(jié)自我負面情緒管理,以積極的心態(tài)面對疾病;同時,通過識別并發(fā)癥典型表現(xiàn),使患者掌握處理方法,提高自護能力,減少不良事件發(fā)生,保障透析方案安全順利實施。

自我效能是CDSMP控制病情進展、改善癥狀的基礎,通過建立患者健康行為,并通過提高自我護理能力,以達到調(diào)控患者個體健康結(jié)果的干預目的。羅怡欣等[13]關于對持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)患者調(diào)查顯示,自我效能對自我管理能力有直接保護作用,CAPD自我管理能力受自我效能直接、間接影響。王玲歡等[14]報道,對婦科惡性腫瘤PICC化療患者實施慢性病自我管理后,其拔管前自我效能、疾病自我管理能力、健康狀況、PICC自我管理能力評分均明顯增高。吳曄[15]相關研究顯示,對腹膜透析患者行自我管理干預后,能提高患者按時復查、自我檢測、合理運動、按時服藥、合理飲食的評分,有效增強患者的遵醫(yī)行為。劉影[16]相關研究顯示,對腹膜透析患者于出院后行延續(xù)護理,通過慢性病自我管理可提高患者日常生活行為管理評分、并發(fā)癥自行處理評分。趙魯豫等[17]研究報道,對CRF患者實施CDSMP計劃,SCr、BUN降低,Ccr增高。本研究結(jié)果顯示,觀察組干預后ESCA評分、自我效能評分、遵醫(yī)率高于對照組;干預后SCr、BUN、UP-24h低于對照組,Ccr高于對照組。證實CDSMP護理模式應用于CRF腹膜透析護理中,可提高患者自我護理能力和自我效能,有利于提高患者遵醫(yī)率,并有助于改善患者腎功能。然而本研究所選病例較少,觀察時間尚短,觀測指標相對較少,因此在今后仍需進一步深入研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。