張 偉,梁瑞歌,義 艷,張 波,楊 杰,吳 杭,王顯志,吳朝剛,彭 怡,陽緒銀,熊 進(jìn)

(遂寧市第一人民醫(yī)院,四川 遂寧 629000)

腕管綜合征主要是由于正中神經(jīng)在通過腕管時(shí)受壓所致,患者常表現(xiàn)為手橈側(cè)三個(gè)半手指麻木、疼痛,卡壓時(shí)間較長者甚至出現(xiàn)大魚際肌萎縮和手部運(yùn)動功能障礙[1]。流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)腕管綜合征的發(fā)病率為1%～5%,其中女性的患病率是同齡男性的3倍,并且肥胖、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等是本病的危險(xiǎn)因素[2]。既往一篇Cochrane系統(tǒng)評價(jià)顯示局部注射皮質(zhì)類固醇激素能夠有效改善腕管綜合征患者的臨床癥狀,尤其是在注射后1個(gè)月內(nèi),但長期療效并不確切[3]。隨著近幾年對于腕管綜合征認(rèn)識的加深,肌骨超聲在臨床的使用,為本病的治療提供了更優(yōu)的選擇,尤其是目前臨床經(jīng)常使用的超聲引導(dǎo)下神經(jīng)“水分離”技術(shù)。2021年2篇Meta分析顯示在超聲引導(dǎo)下正中神經(jīng)皮質(zhì)類固醇激素注射治療腕管綜合征的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)注射[4-5],但是這種療效是由于藥物的原因,還是在超聲引導(dǎo)下“水分離”將正中神經(jīng)與周圍組織分解后增加正中神經(jīng)“滑動”,從而釋放卡壓的正中神經(jīng),目前尚不明確。因此,本研究采用生理鹽水作為對照,評估超聲引導(dǎo)下正中神經(jīng)“水分離”治療腕管綜合征的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn),且屬于輕度和中度;②首次發(fā)病;③在入組前未接受過腕部注射治療或手術(shù)治療;④對本研究知情,并簽署知情同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①腕部有外傷史者;②伴風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等疾病者;③其他疾病導(dǎo)致腕部神經(jīng)病變者。

1.3一般資料 本研究通過了遂寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批(2020012),在中國臨床試驗(yàn)中心注冊(注冊號:ChiCTR2000035093)。本研究選擇2020年5月—2022年3月在遂寧市第一人民醫(yī)院中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合科和神經(jīng)內(nèi)科就診的腕管綜合征患者共46例,按照1∶1比例采用SAS6.0系統(tǒng)生成不重復(fù)的46個(gè)隨機(jī)數(shù)字,將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對照組各23例。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組輕中度腕管綜合征患者一般資料比較

1.4治療方法 2組患者均采取超聲引導(dǎo)下正中神經(jīng)水分離治療,其中治療組患者注入藥液選擇生理鹽水2 mL+維生素B121 mL,對照組患者注入藥液選擇倍他米松1 mL+維生素B121 mL+利多卡因1 mL。2組患者共治療2次,每次間隔時(shí)間為2周。具體操作方法:患者取坐位,肘部以下置于操作床,手腕部墊一薄墊,前臂旋后,采用高頻線振探頭(邁瑞Resona 7),超聲探頭使用無菌膜包裹,患者手腕部皮膚常規(guī)消毒后涂抹無菌耦合劑,在舟狀骨-豌豆骨水平掃描到正中神經(jīng),避開尺動脈后,采取平面內(nèi)進(jìn)針,進(jìn)針后先將針尖進(jìn)至腕橫韌帶與正中神經(jīng)之間的區(qū)域,注射藥液約2 mL,水分離腕橫韌帶與正中神經(jīng),然后再調(diào)整針尖方向,將針尖進(jìn)至正中神經(jīng)與指屈肌腱之間滑膜下結(jié)締組織,在超聲圖像中見正中神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)完全分離后則操作完畢。操作時(shí)超聲下表現(xiàn)見圖1及圖2。

TCL:腕橫韌帶;MN:正中神經(jīng);S:指淺屈肌肌腱;白色倒三角:穿刺針

TCL:腕橫韌帶;MN:正中神經(jīng);S:指淺屈肌肌腱;白色倒三角:穿刺針

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1波士頓腕管綜合征問卷調(diào)查評分(BCTQ)本量表主要評估患者癥狀嚴(yán)重程度和功能狀態(tài),癥狀嚴(yán)重程度主要包含11個(gè)問題,根據(jù)自身癥狀進(jìn)行評分,每題1～5分,評分越高癥狀越重;功能狀態(tài)包含8個(gè)問題,每題計(jì)分1～5分,得分越高表示癥狀越重。2組患者分別在治療前、治療結(jié)束后1個(gè)月及治療結(jié)束后3個(gè)月各評定1次。

1.5.2正中神經(jīng)電生理學(xué)參數(shù) 分別在治療前、治療結(jié)束后1個(gè)月及治療結(jié)束后3個(gè)月檢測2組患者運(yùn)動潛伏期(MDL)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SNCV)。

1.5.3正中神經(jīng)橫截面積(CSA) 分別在治療前、治療結(jié)束后1個(gè)月、治療結(jié)束后3個(gè)月,采用高頻超聲測量豆?fàn)罟菙嗝鍯SA,測量3次后取平均值。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后BCTQ評分比較 治療前2組患者BCTQ癥狀嚴(yán)重程度評分及功能狀態(tài)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療結(jié)束后1個(gè)月及3個(gè)月BCTQ癥狀嚴(yán)重程度評分及功能狀態(tài)評分均較治療前明顯降低(P均<0.05),但2組間BCTQ癥狀嚴(yán)重程度評分及功能狀態(tài)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),且2組患者治療結(jié)束后3個(gè)月與同組治療結(jié)束后1個(gè)月相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

2.22組患者治療前后MDL和SNCV比較 治療前2組患者M(jìn)DL和SNCV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。2組治療結(jié)束后1個(gè)月和3個(gè)月MDL和SNCV均較治療前明顯改善(P均<0.05),但2組間MDL和SNCV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),且2組患者治療結(jié)束后3個(gè)月與同組治療結(jié)束后1個(gè)月相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表2 2組輕中度腕管綜合征患者治療前后BCTQ評分比較分)

表3 2組輕中度腕管綜合征患者治療前后MDL和SNCV比較

2.32組患者治療前后CSA比較 治療前2組患者CSA比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療結(jié)束后1個(gè)月和3個(gè)月CSA均較治療前明顯降低(P均<0.05),但2組間CSA比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),且2組患者治療結(jié)束后3個(gè)月與同組治療結(jié)束后1個(gè)月相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組輕中度腕管綜合征患者治療前后正中神經(jīng)橫截面積比較

3 討 論

腕管綜合征是臨床常見的周圍神經(jīng)卡壓疾病之一,目前研究發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)生與高強(qiáng)度的手指、手腕活動及反復(fù)的腕部振動、腕管壓力增加相關(guān),但局部發(fā)病機(jī)制尚未明確。腕管是由腕骨溝和腕橫韌帶共同形成的骨性纖維隧道,管道內(nèi)有9條屈肌腱和正中神經(jīng)通過,而上述結(jié)構(gòu)周圍被特殊的組織包裹,被稱為滑膜下結(jié)締組織(SSCT),其由多層膠原纖維組成,富含血管和淋巴管[6]。目前研究已經(jīng)證實(shí),與健康人群相比,腕管綜合征患者SSCT表現(xiàn)出非炎癥性增厚和纖維化,這種增厚可能會增加腕管的體積和壓力,同時(shí)也會降低 SSCT 的通透性,導(dǎo)致腱鞘缺血和再灌注,腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)的動力學(xué)發(fā)生改變,從而卡壓正中神經(jīng),出現(xiàn)臨床癥狀[7-8]。

目前有多種方案治療腕管綜合征,包括局部固定、皮質(zhì)類固醇注射和腕橫韌帶松解術(shù),而局部注射類固醇被認(rèn)為是一種有效的治療方案,其作用機(jī)制主要是通過抗炎反應(yīng)減少淋巴細(xì)胞數(shù)量以及抑制細(xì)胞因子表達(dá)和磷脂酶活化,并且皮質(zhì)類固醇還通過影響血管壁的通透性來減輕血管源性水腫,從而緩解臨床癥狀[9]。但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),周圍神經(jīng)卡壓性疾病是一種非炎癥性缺血再灌注退行性神經(jīng)病,其發(fā)病緩慢,而局部注射皮質(zhì)類固醇的療效持續(xù)時(shí)間較短,并且在神經(jīng)周圍注射激素可能會發(fā)生神經(jīng)毒性反應(yīng),出現(xiàn)軸突和髓鞘的廣泛變性[10-11]。近幾年,多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下正中神經(jīng)“水分離”能夠改善腕管綜合征的臨床癥狀,相關(guān)研究中使用的注射液種類較多,包括皮質(zhì)類固醇激素、玻璃酸鈉、PRP及5%葡萄糖等[12-14],但是研究中癥狀改善是由于藥物的原因,還是因?yàn)椤八蛛x”的作用尚未明確。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束后2組患者BCTQ評分、MDL和SNCV均較治療前明顯改善,而2組組間同時(shí)段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示“水分離”的臨床療效與藥物的選擇可能并無相關(guān)性,有效的原因可能是因?yàn)橹委熞簩⒄猩窠?jīng)與上方的屈肌支持帶及下方的SSCT分開,可以降低腕管內(nèi)正中神經(jīng)的滑動阻力,破壞腕管內(nèi)的粘連,從而釋放對神經(jīng)的壓力。國外也有學(xué)者同樣發(fā)現(xiàn),在超聲引導(dǎo)下采用生理鹽水“水分離”正中神經(jīng)治療腕管綜合征,能夠降低患者BCTQ評分和CSA[15]。

雖然本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下正中神經(jīng)生理鹽水“水分離”能夠緩解腕管綜合征患者的臨床癥狀,但也存在一定不足,首先本研究樣本量納入較少,影響研究結(jié)果的穩(wěn)定性。其次神經(jīng)“水分離”的療效和引導(dǎo)注射方法、注射劑量和注射次數(shù)具有密切的關(guān)系,Chen等[16]研究證實(shí)超聲引導(dǎo)下從長軸與短軸入路對正中神經(jīng)進(jìn)行“水分離”均能夠有效降低腕管綜合征患者的BCTQ評分和CSA;Li等[17]研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了一項(xiàng)超聲引導(dǎo)下正中神經(jīng)“水分離”治療為期3年隨訪研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)88.6%的患者表示癥狀持續(xù)緩解,對于輕度患者需要注射1.7次,中度和重度患者分別需要注射2.4次和2.6次才能達(dá)到有效的結(jié)果,并且目前研究對于注射劑量報(bào)道均有不同[18]。雖然本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療結(jié)束后1個(gè)月和3個(gè)月BCTQ評分、電生理參數(shù)及CSA均較治療前有明顯改善,但治療結(jié)束后3個(gè)月與治療結(jié)束后1個(gè)月相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與其他類似研究報(bào)道并不一致[12-14],分析原因可能是由于注射劑量和注射次數(shù)對腕橫韌帶和SSCT分離不夠充分,沒有充分將正中神經(jīng)從周圍結(jié)構(gòu)中完全分離出來,從而對觀察指標(biāo)造成一定影響。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下正中神經(jīng)生理鹽水“水分離”能夠明顯改善腕管綜合征患者BCTQ評分、正中神經(jīng)電生理參數(shù)及CSA,但在今后的研究中還需延長隨訪周期,并且圍繞不同注射劑量、不同注射次數(shù)等方面開展進(jìn)一步研究,以期為患者提供更為安全有效的治療策略。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。