陳家盛，，曾婧純，林詩雨，賈超

1. 廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405

2. 廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心，廣東 廣州 510405

2022 年國內一項大型前瞻性隊列研究表明：吸煙與56 種特定疾病的發(fā)病率增加顯著相關（包括10 種心血管疾病，14 種呼吸道疾病，14 種癌癥，5 種消化系統(tǒng)疾病和13 種其他疾?。?，與22 種特定疾病的死亡風險增加顯著相關[1]。煙草及其燃燒煙霧含有9500 多種化合物，包含83 種致癌物和造成煙草依賴的主要物質——尼古丁[2]。尼古丁是最容易成癮，也是最難戒掉的藥物之一；短時間內的低頻率吸煙足以讓人產生煙草依賴[3]。吸食煙草者一旦成癮，一段時間不吸食煙草，就可能會產生煩躁不安、渴求吸食的負面情緒和惡心、頭痛等身體不適[4]。即便煙草依賴患者對煙草危害有一定了解，或自己身體患有相關基礎疾病，而有意愿戒煙，他們仍難以戒斷，甚至多次嘗試也無法成功[5]。西醫(yī)治療煙草依賴的主要方法有使用尼古丁替代療法、鹽酸安非他酮、瓦倫尼克林等，但因其副作用多或成本高等原因在我國使用率低。有研究表明，針灸治療煙草依賴有不錯的療效，效果不劣于尼古丁替代療法[6]。本研究觀察針刺聯(lián)合耳穴壓豆對煙草依賴患者的臨床效果以及評估其衛(wèi)生經濟學效益。

1 臨床資料

1.1 診斷標準參考《中國臨床戒煙指南（2015 年版）》的診斷標準，在過去1 年內體驗過或表現(xiàn)出下列6 項中的至少3 項，可以做出診斷：①難以控制的吸煙行為；②強烈渴求吸煙；③當減少吸煙量或停止吸煙后，出現(xiàn)戒斷癥狀；④出現(xiàn)煙草耐受的表現(xiàn)，即需要增加吸煙數(shù)量才能獲得過去較少吸煙量便可獲得的吸煙感受；⑤為吸煙而減少或放棄其他活動及喜好；⑥不顧吸煙危害仍堅持吸煙。

1.2 納入標準符合診斷標準；年齡18～65 歲；近1 年的吸煙量≥20 支/d；近1 月未接受過戒煙治療；簽署知情同意書。

1.3 排除標準患嚴重心、腦、呼吸系統(tǒng)疾?。粐乐馗?、腎功能不全；凝血機制障礙；妊娠。

1.4 中止及剔除標準出現(xiàn)嚴重不良反應；難以配合治療者。

1.5 一般資料選取2020 年10 月至2022 年10 月在廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治療的60 例煙草依賴患者，以隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組各30 例。研究組平均年齡（38.73±8.19）歲；平均血壓（119.37±13.76）/（77.13±10.53）mm Hg，BMI 24.20±3.36；對照組平均年齡（40.6±11.34）歲；平均血壓（122.00±11.91）/（79.37±6.77）mm Hg，BMI 24.52±2.87。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 研究組予針刺聯(lián)合耳穴壓豆治療。針刺選取百會、印堂、合谷、列缺，耳穴選取口、肺、胃、神門、皮質下、交感、內分泌。針刺方法：穴位常規(guī)消毒，選用天協(xié)牌0.30 mm×40 mm 的針灸針，百會向后頂方向平刺30 mm，印堂向鼻方向平刺20 mm，合谷直刺30 mm，列缺向陽溪方向平刺，針尖須抵達陽溪穴。得氣后留針30 min，每10 min 行平補平瀉法。耳穴壓豆方法：耳廓常規(guī)消毒后，在單側耳穴上貼王不留行籽貼，囑患者每日自行按壓3 次和在煙癮發(fā)作時按壓，以耳部有酸脹、發(fā)熱感為宜，每次5 min。在針刺時更換為對側耳穴，兩側耳朵交替貼壓。針刺聯(lián)合耳穴壓豆治療每周2 次，共治療8 周。

2.2 對照組予尼古丁貼（諾華出產，批準文號N07BA01）治療。囑患者將貼片粘貼在完整、干燥、干凈的皮膚表面，最好為身體的軀干部，其次是上臂或者大腿。為了減輕局部皮膚刺激，每天更換粘貼位置。要求受試者每天使用1 個貼片，持續(xù)24 h。第1 至4 周治療劑量為21 mg/d，第5、6 周治療劑量為14 mg/d，第7、8 周治療劑量為7 mg/d。共治療8 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 臨床療效指標①戒煙成功率。一氧化碳檢測儀可以測定人體呼出的CO 濃度，濃度越高，吸煙數(shù)越多，呼出氣體中CO 含量達8 ppm 及以上可確定為每日固定吸煙者。結合Javors MA 等[7]的研究綜合考慮，采用4 ppm 作為評價成功戒斷的臨界點有較高的特異性，故本研究中以呼出CO ≤4 ppm 為戒煙成功的標準。戒煙率（%）=戒煙成功人數(shù)/該組總人數(shù)×100%。②呼出氣體CO 值。③FTND、AUTOS、HAMA 評分。FTND 包含6 個條目，重在行為測量，可較好反映尼古丁依賴的行為特征。AUTOS 共12 條目，可反應戒斷癥狀、精神依賴、煙癮誘因等三個維度，與FTND 組合以測量煙草依賴，可包含行為、生理和認知等多個方面，更能反映與涵蓋煙草依賴定義中的基本特征[8]，F(xiàn)TND、AUTOS 評分越高，煙草依賴程度越高。焦慮是戒煙過程中最常見的癥狀之一，可影響飲食、睡眠等，是導致復吸的重要原因之一，本研究采用HAMA 評估受試者焦慮情況，該量表有14 個項目，包括心血管、呼吸、胃腸各個系統(tǒng)的評定，分值越高，焦慮情況越嚴重。

3.2 衛(wèi)生經濟學指標①直接成本。直接醫(yī)療成本：記錄針（耗材和醫(yī)療服務）、耳穴按壓（耗材和醫(yī)療服務）和尼古丁貼片的價格；直接非醫(yī)療成本：記錄患者每次就診的交通費用，默認往返交通費用一致。②間接成本。主要記錄交通時間，計算從出發(fā)點到醫(yī)院的交通時間，默認往返時間一致。間接成本＝勞動損失時間（即交通時間）×單位時間勞動價值（注：單位時間勞動價值等于2022 年人均GDP/365 d/8h）。

3.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS26.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理和分析。計量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較用兩樣本秩和檢驗或符號秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比（%）來表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 研究結果

4.1 2 組戒煙成功率比較見表1。戒煙成功率研究組16.7%，對照組23.3%，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 2 組戒煙成功率比較 例（%）

4.2 2 組治療前后呼出CO 值比較見表2、表3。治療前，2 組呼出CO 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組CO 值分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2 組CO 值比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組呼出CO 值治療前后差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 2 組治療前后呼出CO 值比較[M（P25，P75）] ppm

表3 2 組呼出CO 前后差值比較[M（P25，P75）]

4.3 2 組治療前后FTND、AUTOS、HAMA 評分比較見表4、表5、表6、表7、表8、表9。治療前2 組FTND、AUTOS、HAMA 評分分別比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組FTND、AUTOS、HAMA 評分分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后，2 組FTND、AUTOS、HAMA 評分比較，差異均統(tǒng)計意義（P＞0.05），2 組上述各項評分治療前后差值比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表4 2 組治療前后FTND 評分比較[M（P25，P75）] 分

表5 2 組FTND 評分差值比較[M（P25，P75）]

表6 2 組治療前后AUTOS 評分比較[M（P25，P75）] 分

表7 2 組AUTOS 評分差值比較[M（P25，P75）]

表8 2 組治療后HAMA 評分比較[M（P25，P75）] 分

表9 2 組HAMA 評分差值比較[M（P25，P75）]

4.4 2 組戒煙成本比較見表10。研究組8 周費用為860.00（804.80，1 486.80）元，30 位患者總費用為32 720.00 元；對照組8 周費用為1 648.40（1 305.20，2 188.00）元，30 位患者總費用為50 968.80 元，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表10 2 組戒煙成本比較[M（P25，P75）]

4.5 2 組成本效果比比較見表11。研究組治療后較治療前，呼出CO 值、FTND、AUTOS、HAMA 差值分別為（30 位患者治療前分值總和-治療后分值總和）：115、94、288、161 分，每減少1 分分別所需要的成本為：284.52、348.09、113.61、203.23 元；對照組治療后較治療前，呼出CO 值、FTND、AUTOS、HAMA 差值分別為（30 位患者治療前分值總和-治療后分值總和）：125、88、347、151，每減少1 分分別所需要的成本為：407.75、579.19、146.88、337.54 元。

表11 2 組戒煙成本－效果比比較

4.6 不良反應治療期間，2 組均未見明顯不良反應出現(xiàn)。

5 討論

煙草依賴是一種受生物、心理、社會環(huán)境等因素影響的復雜行為，與煙草中尼古丁激活了中腦獎賞系統(tǒng)，釋放多巴胺（DA），導致吸煙者興奮、愉悅有關[9]。尼古丁可以改變獎賞系統(tǒng)的功能和結構，逐漸使人形成生理及心理上的依賴[10]。尼古丁替代療法是以低劑量純凈的尼古丁制劑，替代煙草中的尼古丁，采用遞減式療程，逐漸降低血液中尼古丁濃度，從而平穩(wěn)地戒煙，一項涉及28 個歐洲國家的橫斷面研究提示，尼古丁替代療法是最有效的戒煙輔助工具[11]。

中醫(yī)學認為，煙草一物，辛香走竄，溫燥，長久服用則可致氣血津液虧虛，痰飲瘀血互結，神機蒙蔽，五臟受累。煙草依賴病機多虛實夾雜。

本研究治療方案參照林國華教授治療煙草依賴經驗。林國華教授認為，煙毒易擾腦府，亂神志，使人吸煙成癮，難以戒除。煙草熱毒，經口鼻，通過咽喉，進入肺、胃腸，導致肺胃熱盛，耗氣傷津，嶺南地區(qū)，濕熱氤氳，內外合邪，尤是如此。煙草成癮之人常出現(xiàn)口鼻呼熱氣，咽喉疼痛，咳嗽咯痰，氣喘氣短，消谷善饑，胃脘嘈雜，舌苔黃膩等表現(xiàn)。故治以通督脈，調腦神，養(yǎng)肺陰，清腸熱。百會，是人體陽氣盛極之處，有百神之會的意思。印堂具解郁安神，調肺氣，通鼻竅之功。列缺透刺陽溪穴，針抵陽溪。列缺順經而刺，滋陰潤肺，宣肺降氣。陽溪五行屬火，清熱解毒，安神定志。合谷可清腸胃之熱，瀉肺火，鎮(zhèn)靜安神。耳穴中口、肺、胃可清瀉肺熱，滋陰養(yǎng)胃；神門、內分泌、皮質下、交感可通腦竅，安心神，減輕戒斷癥狀。針刺為短時間強刺激，耳穴壓豆提供長時間弱刺激，兩種方法聯(lián)合使用，諸穴搭配，共奏通督脈，調腦神，養(yǎng)肺陰，清腸熱之功。

針刺、耳穴按壓治療煙草依賴機理之一，可能是這些治療方法能使機體產生內源性阿片類物質，如增加血漿內內啡肽和血漿亮－腦啡肽濃度，減輕因為尼古丁減少而導致體內阿片類物質水平下降引起的戒斷癥狀[12-13]。另外，有研究表明，長期吸煙的人會導致苦味閾值升高，對煙草中苦味成分敏感性降低。而針刺、耳穴按壓治療后，口腔酸堿環(huán)境改善，口中味覺發(fā)生改變，再次吸煙時，會有苦、澀、麻等不適感，吸煙的體驗感降低，從而減輕煙草依賴[14]。

本研究結果提示，針刺聯(lián)合耳穴壓豆在緩解尼古丁依賴，減輕焦慮，幫助戒煙的效果上與尼古丁貼治療相當，與Ho LF[15]、彭子郡[16]等的研究結果相似，但本研究提示針刺聯(lián)合耳穴壓豆成本更低。

綜上所述，針刺聯(lián)合耳穴壓豆是治療煙草依賴的有效方案，且成本較使用尼古丁貼片低。