丁少卿，樓杰，丁沛文

中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 寧波 315000

腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）是腸易激綜合征的常見亞型，其在國內(nèi)發(fā)生率占全部腸易激綜合征病例的23.3%～65.0%[1-2]，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉，病情遷延、反復(fù)，極大地影響患者的生活質(zhì)量[3]。目前針對IBS-D 主要采用止瀉劑、解痙劑及活菌制劑等對癥治療，雖能改善病情，但存在易復(fù)發(fā)、不良反應(yīng)明顯等局限性。IBS-D 歸屬于中醫(yī)學(xué)泄瀉、痛瀉等范疇，關(guān)鍵病機(jī)為脾腎陽虛，寒濕或濕熱蘊(yùn)結(jié)腸道[4]。筆者自擬藿蔻理氣除濕湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療IBS-D 取得了良好效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照文獻(xiàn)[5]有關(guān)IBS 的羅馬標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ。近3 個(gè)月內(nèi)腹痛反復(fù)發(fā)作，每周至少1 天。伴有以下2 項(xiàng)或3 項(xiàng)：疼痛的發(fā)作與排便有關(guān)；疼痛發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；疼痛發(fā)作時(shí)伴有糞便性狀改變。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》[6]有關(guān)脾腎陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腹痛即瀉、多晨起發(fā)作，腹部冷痛、得溫痛減；次癥：腰膝酸軟，不思飲食，形寒肢冷；舌脈：舌淡胖、苔白滑，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合IBS-D 診斷標(biāo)準(zhǔn)和脾腎陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65 歲；病程＜10 年；知情同意本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)伴有嚴(yán)重肝腎功能不全者；合并消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變者；伴有精神疾病者；對本研究所用藥物不能耐受者；近1 周內(nèi)有應(yīng)用影響胃腸動(dòng)力類藥物或微生態(tài)制劑者。

1.5 一般資料選取2019 年6 月—2022 年6 月中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院收治的89 例脾腎陽虛型IBS-D 患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組44 例和觀察組45 例。對照組男19 例，女25 例；年齡23～62 歲，平均（45.56±8.12）歲；病程1～8 年，平均（3.52±1.07）年。觀察組男18 例，女27 例；年齡21～64 歲，平均（46.38±7.83）歲；病程1～7 年，平均（3.64±1.10）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組給予匹維溴銨片（北京福元醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20133036）口服，每次50 mg，每天3 次。

2.2 觀察組給予藿蔻理氣除濕湯治療。處方：鹿角霜30 g，生姜20 g，淫羊藿、白豆蔻、南山楂、砂仁、炒麥芽、桂枝尖、白附子（先煎）、白術(shù)各15 g。每天1 劑，水煎，取藥液200 mL，分早晚2 次服用。

2 組均治療4 周，同時(shí)囑咐患者合理飲食。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo)①中醫(yī)證候評分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對中醫(yī)證候進(jìn)行評分，并計(jì)算總分。主癥（腹痛即瀉、腹部冷痛）根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)為0、2、4、6 分，次癥（腰膝酸軟、不思飲食、形寒肢冷）根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)為0、1、2、3 分。②腸屏障功能。采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心后取上清液，采用比色法測定D-乳酸水平（試劑盒由美國BioVision 公司提供），采用可見分光光度法檢測二胺氧化酶（DAO）水平（試劑盒由北京索萊寶科技有限公司提供）。③胃腸道激素。采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血胃泌素（GAS）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）水平，GAS 試劑盒購自深圳子科生物科技有限公司，CGRP 試劑盒購自上海臻科生物科技有限公司。④生活質(zhì)量。采用腸易激綜合征生活質(zhì)量量表（IBS-QOL）對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，共包括34 個(gè)條目，總分0～100 分，評分越高提示生活質(zhì)量越好[8]。⑤臨床療效及安全性評價(jià)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩樣本獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后采用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)療效指數(shù)判定臨床療效。療效指數(shù)=（治療前中醫(yī)證候評分-治療后中醫(yī)證候評分）/治療前中醫(yī)證候評分×100%。痊愈：癥狀消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：癥狀無明顯改善或加重，療效指數(shù)＜30%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。觀察組總有效率為93.18%，高于對照組77.78%，2 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較見表2。治療前，2 組腹痛即瀉、腹部冷痛、腰膝酸軟、不思飲食、形寒肢冷等證候評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組上述各項(xiàng)中醫(yī)證候評分及總分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)評分及總分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后血清D-乳酸、DAO 水平比較見表3。治療前，2 組血清D-乳酸、DAO 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組血清D-乳酸、DAO 水平均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組D-乳酸、DAO 水平均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后血清D-乳酸、DAO 水平比較（）

表3 2 組治療前后血清D-乳酸、DAO 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.5 2 組治療前后GAS、CGRP 水平比較見表4。治療前，2 組GAS、CGRP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組GAS 水平均較治療前下降（P＜0.05），CGRP 水平較治療前升高（P＜0.05）；且觀察組GAS 水平低于對照組（P＜0.05），CGRP 水平高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后GAS、CGRP 水平比較（） pg/mL

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

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4.6 2 組治療前后IBS-QOL 評分比較見表5。治療前，2 組IBS-QOL 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組IBS-QOL 評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組IBS-QOL 評分高于對照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后IBS-QOL 評分比較（） 分

表5 2 組治療前后IBS-QOL 評分比較（） 分

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4.7 安全性評價(jià)治療期間，2 組血、尿常規(guī)及肝腎功能均未出現(xiàn)異常。

5 討論

IBS-D 發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腸屏障功能障礙可能是IBS-D 的致病原因。匹維溴胺為選擇性胃腸道鈣離子拮抗劑，能松弛胃腸道平滑肌，抑制胃-結(jié)腸反射，調(diào)節(jié)胃腸道運(yùn)動(dòng)，對IBS-D患者腹痛、腹瀉等癥狀具有較好療效。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IBS-D 病位在腸，病因病機(jī)在于脾腎虛衰、濕盛、氣滯等；脾腎陽虛、虛實(shí)夾雜是IBS-D 病程遷延不愈的重要原因。臨床上，IBS-D 多以脾腎陽虛為本，氣機(jī)失調(diào)為標(biāo)，而發(fā)生發(fā)展多因脾失健運(yùn)，濕從中生，脾氣不升則泄瀉。又脾腎二臟相互影響，IBS-D 久病不愈，脾陽不足繼而累及腎陽，終致脾腎陽氣俱衰，使病情遷延不愈。本病臨床多辨為脾腎陽虛證，治之當(dāng)理氣化濕、溫補(bǔ)脾腎。本研究采用藿蔻理氣除濕湯治療，方中淫羊藿、鹿角霜、白附子溫補(bǔ)腎陽；白豆蔻燥濕行氣；生姜溫脾胃之陽；砂仁理脾胃之氣；白術(shù)益氣化濕；炒麥芽健脾和胃；南山楂化積谷頑食。諸藥合用，共奏理氣除濕、脾腎雙補(bǔ)、溫陽止瀉之效。肖帥等[9]研究發(fā)現(xiàn)，采用溫補(bǔ)脾腎法治療IBS-D 有助于改善患者的臨床癥狀、提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療4 周后，觀察組中醫(yī)證候評分、IBS-QOL評分改善均明顯優(yōu)于對照組，提示采用藿蔻理氣除濕湯較匹維溴銨能更有效改善患者的臨床癥狀及生活質(zhì)量。

劉洪波[10]研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D 患者腸黏膜對口服糖探針的通透性升高，提示其存在腸黏膜功能異常。血清D-乳酸、DAO 是臨床最常用的腸屏障功能血清標(biāo)志物，在正常情況下其血清含量較低[11]；而患IBS-D 時(shí)2 項(xiàng)血清學(xué)指標(biāo)水平顯著升高，提示其存在腸屏障功能損傷[12]。本研究治療4 周后，觀察組血清D-乳酸、DAO 水平改善均優(yōu)于對照組，提示應(yīng)用藿蔻理氣除濕湯有助于改善IBS-D 患者的腸屏障功能損傷。相關(guān)研究顯示，白術(shù)提取物能有效修復(fù)菌群失調(diào)腹瀉小鼠腸道黏膜損傷，具有良好的止瀉作用[13]。因此，推測藿蔻理氣除濕湯減輕IBS-D 腸屏障功能損傷可能與方中白術(shù)等有關(guān)，但這一推測有待進(jìn)一步研究去證實(shí)。

有研究認(rèn)為，IBS-D 發(fā)病與胃腸運(yùn)動(dòng)和內(nèi)臟感覺異常有關(guān)，而胃腸激素參與調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)和內(nèi)臟感覺，在IBS-D 的發(fā)病中發(fā)揮關(guān)鍵作用[14]。GAS 為最先發(fā)現(xiàn)的胃腸激素之一，可促進(jìn)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，誘發(fā)IBS-D 癥狀，其血漿水平顯著升高提示胃腸運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙[15]。治療后，觀察組GAS 水平改善較對照組更明顯，提示藿蔻理氣除濕湯更有效地調(diào)節(jié)胃腸激素，抑制腸道異常運(yùn)動(dòng)。CGRP 是一種分布于胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)叢的多肽，可有效調(diào)節(jié)胃腸血流、分泌及運(yùn)動(dòng)功能。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D 患者CGRP 水平明顯低于健康人群[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組總有效率及CGRP 水平均高于對照組。提示藿蔻理氣除濕湯的治療效果更佳，可有效改善胃腸道運(yùn)動(dòng)功能及血運(yùn)情況。

綜上所述，藿蔻理氣除濕湯治療脾腎陽虛型IBS-D 患者療效確切，能有效調(diào)節(jié)胃腸道激素水平，改善腸道屏障功能，有效緩解患者臨床癥狀，從而提高其生活質(zhì)量。