金贏政，井睿智，李金江

紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體總院，浙江 紹興 312030

后循環(huán)缺血性眩暈（PCIV）的發(fā)病機制為椎-基底動脈供血不足，引起小腦、腦干等部位腦組織灌注不足，影響前庭功能，誘發(fā)眩暈[1-2]。西醫(yī)臨床多采用抗組胺藥、鈣拮抗劑、抗膽堿能等藥物，如地芬尼多、倍他司汀及氟桂利嗪等，通過擴張血管、改善腦部血液循環(huán)解除眩暈癥狀，但存在用藥后嗜睡、頭暈、皮疹等不良反應[3-4]。PCIV 歸屬于中醫(yī)學眩暈范疇，中醫(yī)學認為，其病位在腦，與肝、脾、腎三臟關系密切，肝陽上亢證為其常見證型。有研究顯示，針灸能夠疏通經絡，改善PCIV 患者的眩暈癥狀及腦血流[5-6]。天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內科雜病證治新義》，具有平肝熄風、清熱安神的功效。本研究觀察天麻鉤藤飲聯(lián)合針灸治療PCIV 肝陽上亢證的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準符合《中國后循環(huán)缺血的專家共識》[7]中PCIV 的診斷標準。經MRI、經顱多普勒超聲及頸動脈彩超等影像學檢查，結果提示椎-基底動脈供血不足。

1.2 辨證標準參考《中醫(yī)學》[8]中眩暈的辨證標準辨為肝陽上亢證。癥見眩暈耳鳴，頭痛且脹，每因惱怒而加劇，急躁易怒，面紅目赤，口苦，失眠多夢，舌紅、苔黃，脈弦滑。

1.3 納入標準符合診斷及辨證標準；臨床資料完整；患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標準具有腦梗死病灶；合并肝、腎功能障礙；合并顱腦外傷及腫瘤。

1.5 一般資料選取2020 年1 月—2022 年9 月在紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體總院治療的98 例PCIV肝陽上亢證患者，根據隨機數字表法分為聯(lián)合組及針灸治療組各49 例。聯(lián)合組男25 例，女24 例；年齡49～83 歲，平均（66.54±8.47）歲；病程3～21 個月，平均（12.54±4.65）個月；平均體質量指數（BMI）24.41±3.37；平均舒張壓（94.54±6.55）mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；平均收縮壓（147.21±8.34）mm Hg。針灸治療組男22 例，女27 例；年齡50～84 歲，平均（67.01±8.35）歲；病程2～21 個月，平均（12.34±4.76）個月； 平均BMI 24.37 ± 3.65； 平均舒張壓（95.86±6.55）mm Hg； 平均收縮壓（144.21±8.42）mm Hg。2 組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經紹興市柯橋區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體總院醫(yī)學倫理委員會批準。

2 治療方法

2.1 針灸治療組給予針灸治療。①針刺。主穴取內關（雙）、人迎、風池（雙）、頭維（雙）、百會。頭目脹痛者加行間（雙）、俠溪（雙）、印堂；耳鳴者加雙側聽宮、翳風；惡心嘔吐者加雙側足三里。操作方法：選用規(guī)格為0.35 mm×25 mm 或0.35 mm×40 mm 的一次性華佗牌毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準20162270970），常規(guī)消毒上述穴位?；颊呷∽唬L池向鼻尖方向刺入0.8～1.2 寸，使用小幅度高頻率捻轉補法；其余穴位根據其具體位置選擇斜刺或直刺0.3～1.2 寸，采用平補平瀉法，得氣后留針30 min，每天1 次，每周6 次。②艾灸百會穴。選用清艾條（江蘇康美制藥有限公司），點燃，放置于百會穴上3～4 cm 的位置施灸，每次5 min，每天1 次，每周6 次。治療1 個月。

2.2 聯(lián)合組在針灸治療組基礎上給予天麻鉤藤飲治療。處方：石決明18 g，鉤藤、川牛膝各12 g，天麻、黃芩、杜仲、夜交藤、茯神、梔子、益母草、桑寄生各9 g。隨癥加減：心悸失眠者加柏子仁、琥珀、酸棗仁；心煩易怒者加夏枯草、牡丹皮、龍膽草。每天1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2 次溫服。治療1 個月，每周復診調整處方。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標①臨床療效。②中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則：第1 輯》[9]對眩暈耳鳴、頭痛且脹、急躁易怒、面紅目赤、口苦進行分級評估，根據癥狀無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6 分。③眩暈程度。治療前后記錄眩暈頻率及眩暈障礙量表（DHI）評分。DHI 包含軀體、功能、情緒3 個維度共25 個條目，每個條目按照眩暈對生活的影響程度由輕到重，分別計0、2、4 分，滿分100 分，評分與眩暈程度呈正相關[10]。④腦卒中風險程度。治療后采用Essen 腦卒中風險評分量表（ESRS）進行評估。ESRS 根據患者年齡、血壓、疾病史等情況將腦卒中風險分為3 個等級，高風險（高危）＞6 分，中風險（中危）4～6 分，低風險（低危）0～3 分[11]。⑤椎-基底動脈血流速度。治療前后采用經顱多普勒血流分析儀測定基底動脈（BA）、右側椎動脈（RVA）和左側椎動脈（LVA）血流速度。

3.2 統(tǒng)計學方法采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結果

4.1 療效標準治療1 個月后，參考文獻[9]擬定。痊愈：眩暈等癥狀消失；顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，可正常生活及工作；有效：眩暈等癥狀減輕，僅伴有輕微的景物旋轉、晃動感，生活及工作均受影響；無效：眩暈等癥狀無改善或加重?？傆行?（痊愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

4.2 2 組臨床療效比較見表1。治療后，聯(lián)合組總有效率93.88%，高于針灸治療組77.55%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表2。治療前，2 組眩暈耳鳴、頭痛且脹、急躁易怒、面紅目赤、口苦積分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組眩暈耳鳴、頭痛且脹、急躁易怒、面紅目赤、口苦積分均較治療前降低，聯(lián)合組上述5 項中醫(yī)證候積分均低于針灸治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.4 2 組治療前后眩暈頻率及DHI 評分比較見表3。治療前，2 組眩暈頻率及DHI 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組眩暈頻率及DHI 評分均較治療前降低，聯(lián)合組眩暈頻率及DHI 評分均低于針灸治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后眩暈頻率及DHI 評分比較（）

表3 2 組治療前后眩暈頻率及DHI 評分比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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4.5 2 組腦卒中風險程度比較見表4。治療后，聯(lián)合組腦卒中低危率61.22%，高于針灸治療組34.69%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2 組腦卒中風險程度比較 例（%）

4.6 2 組治療前后椎-基底動脈血流速度比較見表5。治療前，2 組BA、RVA、LVA 血流速度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組BA、RVA、LVA 血流速度均較治療前提高，聯(lián)合組BA、RVA、LVA 血流速度均高于針灸治療組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后椎-基底動脈血流速度比較（） cm/s

表5 2 組治療前后椎-基底動脈血流速度比較（） cm/s

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

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5 討論

后循環(huán)缺血的發(fā)病與血管栓塞、動脈粥樣硬化等有關，肥胖、高血糖、高脂血癥、高血壓病、頸動脈病變及遺傳等都是后循環(huán)缺血的致病原因。西醫(yī)臨床治療PCIV 以降低血液黏稠度、促進血管擴張、增加腦部供氧量及改善腦血流等為主。但該病病程長、難治愈、易反復。中醫(yī)治療更加溫和，對改善患者的臨床癥狀具有積極作用，受到臨床廣泛關注。

PCIV 歸屬于中醫(yī)學眩暈范疇?！鹅`樞·口問》指出：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！北静〔∥辉谒韬?，髓海不足則腦轉耳鳴。《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝。”指出眩暈與肝密切相關?；颊咧心暌院?，肝腎虧虛，日久水不涵木，肝木失于榮養(yǎng)，致肝陽上亢，風木主動，動則化火生風，風乘火勢，火借風威，干擾清明之府，發(fā)為眩暈。治宜補益肝腎、平肝熄風之法。

針灸治療具有減輕椎動脈壓迫、緩解肌肉痙攣、擴張血管、調節(jié)血流速度等作用，可有效改善腦供血不足，且操作簡單，無明顯不良反應。督脈入腦，上行清陽之竅，下抵元氣之根，統(tǒng)領全身之元氣。百會屬督脈，為手三陽經、足三陽經與督脈的交會之處，針灸此穴可開竅醒腦。有研究顯示，針刺百會穴能夠在部分腦動脈阻塞或狹窄的情況下，最大限度地改善腦動脈血流速度，緩解因此導致的一系列眩暈癥狀[12]。且百會穴下布有枕神經，艾灸此穴能夠刺激枕神經，舒緩枕神經支配的頭、頸部肌肉緊張痙攣。頭維屬足陽明胃經，穴位下布有耳顳神經的分支及面神經額、顳支，針刺該穴能夠熄風鎮(zhèn)痙、清利頭目。人迎屬足陽明胃經，此處氣血旺盛，針刺此穴可調和營衛(wèi)、通利血脈。風池為足少陽膽經腧穴，為祛風要穴，針刺此穴能平肝熄風、祛風解毒，主治目眩、目昏。研究顯示，針刺風池可擴張血管、緩解痙攣，改善椎-基底動脈血流量，調節(jié)顱內血管動態(tài)平衡，達到除暈止眩、清利頭目的效果[13-14]。內關位于手厥陰心包經，為足陽明胃經、足少陽膽經、陽維脈的交會穴，刺激該穴可以雙向調節(jié)交感神經，降低血中內皮素水平，促進外周血微循環(huán)，增加大腦血液供應，改善椎動脈供血[15]。行間屬足厥陰肝經，具有平肝熄風、寧心安神功效；俠溪屬足少陽膽經，具有平肝熄風、通絡止痛之功；印堂有明目通鼻、寧心安神的作用?；颊吆喜㈩^目脹痛乃肝陽旺盛所致，選取上述三穴配合治療，能夠平肝熄風。聽宮屬手太陽小腸經，是治療和預防耳部疾病的重要穴位，翳風具有通絡活血安神之效，兩穴合用可治療耳聾及耳鳴等癥。足三里是足陽明胃經的主要穴位，刺激此穴可以增強脾胃的運化功能，緩解惡心嘔吐癥狀。

肝陽上亢型眩暈乃肝腎不足、肝陽偏亢、肝風上擾所致。風陽上擾，故頭痛、眩暈；肝陽有余，化熱擾心，故心神不安、失眠多夢等。證屬本虛標實，以標實為主，治應以平肝熄風為主，佐以補益肝腎、清熱安神。天麻鉤藤飲方中天麻甘平柔潤、平肝熄風，鉤藤熄風定驚、平肝潛陽，兩者共為君藥，具有平肝熄風之效。石決明咸寒質重，平肝潛陽、除熱明目，川牛膝引藥下行，并能活血利水，兩者共為臣藥。杜仲、桑寄生合用補益肝腎；梔子、黃芩性寒、味苦，兩者合用可清肝瀉火，以折其亢陽；益母草合川牛膝活血利水，有利于平降肝陽；夜交藤、茯神鎮(zhèn)靜安神，改善失眠，上七味共為佐藥。諸藥合用，共奏平肝熄風、清熱安神之效。柏子仁養(yǎng)心安神，琥珀鎮(zhèn)驚安神，酸棗仁養(yǎng)心補肝、寧心安神，伴心悸失眠者加用上述三味藥物可鎮(zhèn)靜安眠。夏枯草清肝火，牡丹皮清熱涼血、化瘀止痛，龍膽草瀉肝降火，三者聯(lián)用適用于治療伴有心煩易怒者。

藥理學研究顯示：鉤藤含生物堿類化合物，在中樞神經系統(tǒng)中發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用，在心腦血管系統(tǒng)中具有降壓、抗血小板聚集等作用[16]；黃芩、杜仲均可擴張血管，降低血壓及血管阻力[17-18]；益母草包含水蘇堿、二萜類、黃酮類等有效成分，具有抗氧化、消炎及抗凋亡等藥理作用，能夠發(fā)揮血腦屏障保護作用[19]；天麻所含的天麻素能夠抗凝、降脂，可顯著改善血管的舒縮功能，改善腦部微循環(huán)，增加腦部血氧供應，解除眩暈等癥狀[20]；石決明含碳酸鈣、氨基酸及多種微量元素，具有明顯的降血壓作用[21]；川牛膝包含皂苷、甾酮等有效成分，具有調節(jié)心血管、免疫系統(tǒng)等藥理作用[22]；桑寄生含槲皮素等有效成分，能夠降低血壓[23]；夜交藤含有的夜交藤苷成分具有縮短入睡時間和提高入睡率的作用[24]；茯神主要包括多糖類、三萜類、揮發(fā)性成分及微量元素等，具有中樞抑制、鎮(zhèn)靜興奮性神經元等作用[25]。

本研究結果顯示，治療后，聯(lián)合組總有效率高于針灸治療組，各項中醫(yī)證候積分均低于針灸治療組。提示天麻鉤藤飲聯(lián)合針灸治療PCIV 肝陽上亢證可提高臨床療效，有效減輕患者的臨床癥狀。治療后，聯(lián)合組眩暈頻率及DHI 評分均低于針灸治療組，腦卒中低危率及BA、RVA、LVA 血流速度均高于針灸治療組。提示天麻鉤藤飲聯(lián)合針灸治療PCIV肝陽上亢證能改善椎-基底動脈血流速度，降低腦卒中風險和眩暈程度。

綜上所述，天麻鉤藤飲聯(lián)合針灸治療PCIV 肝陽上亢證具有較好的臨床效果，能夠有效緩解患者的臨床癥狀，改善椎-基底動脈血流速度，降低腦卒中發(fā)生風險和眩暈程度，值得臨床借鑒。