陳德志 陳巧輝 林升祿 羅麗云 林冠 王佳坤 林光錟

胃癌是第五大最常見(jiàn)的癌癥,也是癌癥相關(guān)死亡的第三大常見(jiàn)原因[1]。由于約2/3的患者在診斷時(shí)已處于局部晚期,一般不適合手術(shù)治療,新輔助化療是更適合這類患者的治療方案。研究表明,對(duì)于臨床分期Ⅱ～Ⅲ期的胃腺癌患者,臨床常采用替吉奧和奧沙利鉑(SOX)或亞葉酸鈣、氟尿嘧啶和奧沙利鉑(FOLFOX4)方案[2]。評(píng)估新輔助化療效果是決定輔助治療選擇的關(guān)鍵,Ki-67是一種核蛋白,通常用于證明細(xì)胞周期G1,S,G2和M期檢測(cè)到的細(xì)胞增殖,而在G0靜息期未檢測(cè)到,且與腫瘤細(xì)胞增殖率相關(guān)[3]。腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物1(TEM1)是一種跨膜蛋白,腫瘤相關(guān)的新生血管平滑肌細(xì)胞在人類惡性腫瘤中表達(dá)TEM1,TEM1通過(guò)癌細(xì)胞與癌癥相關(guān)成纖維細(xì)胞之間的相互作用在腫瘤發(fā)展中發(fā)揮作用[4]。為了維持基因組的穩(wěn)定性和完整性,DNA修復(fù)系統(tǒng)起著關(guān)鍵作用。與順鉑相比,奧沙利鉑誘導(dǎo)的加合物明顯不被錯(cuò)配修復(fù)識(shí)別或處理,但主要由核苷酸切除修復(fù)途徑修復(fù)。對(duì)奧沙利鉑的耐藥歸因于通過(guò)核苷酸切除修復(fù)途徑增強(qiáng)的DNA損傷耐受性和修復(fù)能力,其中就包括切除修復(fù)交叉互補(bǔ)基因1(ERCC1)[5]。因此,核苷酸切除修復(fù)容量的改變可能會(huì)影響胃癌新輔助化療的臨床結(jié)局。本研究旨在探討Ki-67、TEM1及ERCC1表達(dá)對(duì)胃癌新輔助化療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2022年12月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院和福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院就診并行胃癌新輔助化療的胃腺癌患者為研究對(duì)象。本研究共納入患者112例,其中男78例,女34例;年齡42～75歲,平均(54.8±6.7)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①新輔助化療后均行R0切除術(shù);②新輔助化療前胃鏡活檢及手術(shù)病理資料完備;③體力狀況ECOG評(píng)分[6]1～2分;④自愿參加本研究并簽署了知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①不能耐受新輔助化療或未完成治療周期;②曾接受其他胃癌相關(guān)藥物治療;③罹患或有其他惡性腫瘤病史;④臨床資料不完整。

1.3 方法 所有患者接受2～4個(gè)周期的胃癌新輔助化療(SOX或FOLFOX4方案)。SOX方案:口服替吉奧膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20100135,江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)80 mg·m-1·d-1,連續(xù)用藥14 d,停藥7 d;靜脈滴注注射用奧沙利鉑[齊魯制藥(海南)有限公司]130 mg/m2(第1天),每個(gè)周期用藥1次;21 d為1個(gè)周期。FOLFOX4方案:亞葉酸鈣(國(guó)藥準(zhǔn)字H20093344,珠海同益制藥有限公司)200 mg/m2(第1天),每個(gè)周期用藥1次;靜脈滴注氟尿嘧啶注射液(天津金耀藥業(yè)有限公司)400 mg/m2(第1天和第2天),每個(gè)周期用藥2次;靜脈滴注注射用奧沙利鉑85 mg/m2(第1天),每個(gè)周期用藥1次;14 d為1個(gè)周期。采用免疫組化技術(shù)檢測(cè)胃鏡活檢和手術(shù)病理中Ki-67、TEM1及ERCC1的表達(dá),陽(yáng)性和陰性對(duì)照分別采用陽(yáng)性對(duì)照染色片和PBS替代一抗,通過(guò)顯微鏡400倍視野記錄陽(yáng)性腫瘤細(xì)胞所占比例,隨機(jī)選擇5個(gè)有效視野取平均值。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)采用尤登指數(shù)界定Ki-67表達(dá)的高低,根據(jù)胃鏡活檢和手術(shù)病理Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞所占比例的差值判斷升高、降低或不變[7]。(2)以周圍非腫瘤區(qū)細(xì)胞TEM1表達(dá)作參考,腫瘤區(qū)細(xì)胞TEM1無(wú)表達(dá)記為0級(jí),表達(dá)較非腫瘤區(qū)弱記為1級(jí),表達(dá)與非腫瘤區(qū)等同記為2級(jí),表達(dá)較非腫瘤區(qū)強(qiáng)記為3級(jí)[8]。(3)胃癌新輔助化療效果:無(wú)退縮證據(jù)記為0級(jí),殘存腫瘤細(xì)胞占>2/3瘤床面積記為1a級(jí),殘存腫瘤細(xì)胞占1/3～2/3瘤床面積記為1b級(jí),殘存腫瘤細(xì)胞占<1/3瘤床面積記為2級(jí),未見(jiàn)殘存腫瘤細(xì)胞記為3級(jí);0～1b級(jí)相當(dāng)于無(wú)效,2～3級(jí)相當(dāng)于有效,3級(jí)相當(dāng)于病理完全緩解[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用AUC判斷Ki-67的預(yù)測(cè)價(jià)值,采用尤登指數(shù)最大值界定最佳cutoff值,分類變量以數(shù)字(%)表示,單因素分析采用χ2檢驗(yàn),采用Logistic回歸模型分析Ki-67、TEM1及ERCC1表達(dá)等因素對(duì)胃癌新輔助化療效果的影響,均為雙側(cè),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Ki-67、TEM1及ERCC1表達(dá)的判讀 本研究共納入患者112例,胃癌新輔助化療病理完全緩解16例(14.29%),有效68例(60.71%),無(wú)效44例(39.29%)。Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞所占比例與胃癌新輔助化療效果呈正相關(guān),以Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞所占比例作為胃癌新輔助化療效果預(yù)測(cè)的指標(biāo),所得AUC為0.828;采用尤登指數(shù)評(píng)估最佳cutoff值的敏感性和特異性(0.734,0.720),得出最佳cutoff值為62.5%;Ki-67≤62.5%判讀為低表達(dá), Ki-67>62.5%判讀為高表達(dá)。TEM1表達(dá)陰性,TEM1表達(dá)陽(yáng)性。ERCC1不表達(dá)或陽(yáng)性細(xì)胞所占比例≤10%判讀為陰性,陽(yáng)性細(xì)胞所占比例>10%判讀為陽(yáng)性。見(jiàn)圖1、2。

圖2 Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞所占比例與胃癌新輔助化療效果關(guān)系的ROC曲線

2.2 胃癌新輔助化療效果影響因素單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示,胃癌新輔助化療有效率分別與T分期、臨床分期、Ki-67表達(dá)、Ki-67變化、TEM1表達(dá)、ERCC1表達(dá)明顯相關(guān)(P<0.05),胃癌新輔助化療病理完全緩解率分別與T分期、Ki-67表達(dá)、ERCC1表達(dá)明顯相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 胃癌新輔助化療效果影響因素單因素分析 例(%)

2.3 胃癌新輔助化療效果影響因素多元Logistic回歸分析 多元Logistic回歸分析結(jié)果顯示,Ki-67表達(dá)、Ki-67變化、TEM1表達(dá)、ERCC1表達(dá)均是胃癌新輔助化療有效的獨(dú)立影響因素(P<0.05),Ki-67表達(dá)、ERCC1表達(dá)均是胃癌新輔助化療病理完全緩解的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 討論

在不可切除的局部晚期胃癌患者中,不接受任何化療的中位生存時(shí)間約為3～4個(gè)月,目前以鉑為基礎(chǔ)的奧沙利鉑新輔助化療方案伴手術(shù)治療是不能切除的局部晚期胃癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,患者耐受性良好[10]。然而,預(yù)后在很大程度上仍然未知,并且沒(méi)有一個(gè)生物學(xué)參數(shù)可以用來(lái)評(píng)估是否應(yīng)該對(duì)易受反應(yīng)的患者進(jìn)行新輔助化療?；诖?本研究試圖探索Ki-67、TEM1及ERCC1表達(dá)對(duì)胃癌新輔助化療預(yù)后預(yù)測(cè)的臨床價(jià)值,以指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。

本研究共納入112例行胃癌新輔助化療的胃腺癌患者,新輔助化療后均行R0切除術(shù),依據(jù)腫瘤病理學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),新輔助化療病理完全緩解16例(14.29%),有效68例(60.71%),無(wú)效44例(39.29%)。單因素分析發(fā)現(xiàn),胃癌新輔助化療有效率分別與T分期、臨床分期、Ki-67表達(dá)、Ki-67變化、TEM1表達(dá)、ERCC1表達(dá)明顯相關(guān),病理完全緩解率分別與T分期、Ki-67表達(dá)、ERCC1表達(dá)明顯相關(guān)。Logistic 回歸模型發(fā)現(xiàn),Ki-67、Ki-67變化、TEM1表達(dá)、ERCC1表達(dá)均是胃癌新輔助化療有效的獨(dú)立影響因素,Ki-67、ERCC1表達(dá)均是病理完全緩解的獨(dú)立影響因素。

Ki-67蛋白是一種用于評(píng)估癌細(xì)胞增殖活性的標(biāo)志物,高Ki-67水平與高分級(jí)和晚期癌癥預(yù)后不良相關(guān)。有研究顯示,Ki-67與局部進(jìn)展期胃癌患者的影像學(xué)和組織病理學(xué)結(jié)果有一定相關(guān)性,并且Ki-67高與預(yù)后不良相關(guān)[11]。本研究中,Ki-67高表達(dá)患者新輔助化療有效率和病理完全緩解率均明顯高于低表達(dá)患者,Ki-67表達(dá)降低的患者新輔助化療有效率明顯高于表達(dá)升高的患者,證實(shí)Ki-67高表達(dá)是胃癌患者新輔助化療有效和病理完全緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

TEM1在50株人類腫瘤細(xì)胞系和250例人類癌癥臨床標(biāo)本中表達(dá),包括20種癌癥亞型。此前的報(bào)道顯示,TEM1在肉瘤的腫瘤細(xì)胞、血管周圍細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)[12]。有報(bào)道發(fā)現(xiàn),TEM1在基質(zhì)成纖維細(xì)胞中的表達(dá)控制著腫瘤的侵襲性,并且已在不同組織來(lái)源的癌細(xì)胞中觀察到TEM1過(guò)表達(dá),如結(jié)腸、乳腺、胰腺和肺等[13]。有研究指出,通過(guò)靶向胃癌患者癌相關(guān)成纖維細(xì)胞中的TEM1表達(dá)實(shí)現(xiàn)TEM1抑制可能是一種新的治療策略[14]。本研究結(jié)果顯示,TEM1表達(dá)陰性的患者新輔助化療有效率明顯高于表達(dá)陽(yáng)性的患者,證實(shí)TEM1表達(dá)陰性是胃癌患者新輔助化療有效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

DNA修復(fù)是防止錯(cuò)誤傳播和保持基因組穩(wěn)定性所必需的。涉及多個(gè)分子途徑,其中核苷酸切除修復(fù)負(fù)責(zé)去除DNA片段及其相關(guān)的大體積加合物,然后恢復(fù)該DNA片段。因此,核苷酸切除修復(fù)容量的改變可能對(duì)接受鉑基化療的胃癌患者的個(gè)體化治療結(jié)果起著至關(guān)重要的作用。對(duì)于鉑基化療,抗腫瘤活性很大程度上取決于癌細(xì)胞的DNA修復(fù)能力。ERCC1是DNA切除修復(fù)的重要基因之一,主要通過(guò)修復(fù)G2/M期損傷的DNA引起患者出現(xiàn)鉑類耐藥。ERCC1過(guò)表達(dá)已被證明可以預(yù)測(cè)胃食管腫瘤對(duì)化療的反應(yīng),在結(jié)直腸癌、肺癌、卵巢癌和膀胱癌中也報(bào)道了ERCC1水平預(yù)測(cè)反應(yīng)的能力[15]。本研究結(jié)果顯示,ERCC1表達(dá)陰性的患者新輔助化療有效率和病理完全緩解率均明顯高于陽(yáng)性患者,ERCC1表達(dá)陰性是胃癌患者新輔助化療有效和病理完全緩解的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

綜上所述,Ki-67、TEM1及ERCC1表達(dá)均是胃癌新輔助化療效果的獨(dú)立分子生物學(xué)預(yù)測(cè)因子,對(duì)胃癌新輔助化療長(zhǎng)期預(yù)后的判斷具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。