韓 娜 朱伯慧 王庭敏 張樹光 韓雙雙 崔 玥 楊文娜 孔 立△

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000；3.山東大學齊魯醫(yī)院，山東 濟南 250000）

重癥監(jiān)護病房（ICU）患者平均年齡大，意識障礙，基礎病情復雜，通常需要長時間進行留置導尿，因此發(fā)生導管相關性泌尿系感染（CAUTI）的概率也比較高［1-2］。據研究顯示患者的年齡、導尿管留置時間是ICU 引起CAUTI 的危險因子［3］，長期臥床老年患者更是泌尿系感染高發(fā)人群［4］。常規(guī)的護理模式適用于大部分患者，雖然能在一定程度上降低CAUTI 的發(fā)生率，但是內容較為寬泛，缺乏針對性，舒適度上也有所欠缺。集束化護理是一種新型的護理模式，具有較強的科學性，被應用于ICU 留置導尿管患者護理中，可有效消除風險因素，預防導尿管相關性感染的發(fā)生［5］。近幾年中醫(yī)護理技術在臨床上廣泛應用，泌清熏洗方［6］、中藥水煎劑會陰沖洗［7］等在預防尿路感染上取得了良好的效果。為了降低ICU 長期臥床老年患者CAUTI的發(fā)生率，給患者提供更加個性化、全面化的護理方案，發(fā)揮中醫(yī)護理的作用，筆者將中藥煎劑聯(lián)合集束化護理會陰沖洗的方法運用于日常護理中，對ICU患者進行全面、科學、嚴謹?shù)淖o理，從而降低CAUTI 的發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：住院時間≥30 d；年齡≥60歲；無泌尿生殖道炎性感染；無其他感染性疾病；無嚴重全身代謝性疾病。排除標準：留置尿管＜48 h 者；艾滋病毒感染等免疫缺陷性疾病者；插尿管時有泌尿感染或泌尿系腫瘤者；有其他感染應用抗生素治療者；出現(xiàn)尿管滑脫者。

1.2 臨床資料 選取我院重癥醫(yī)學科2021年1月1日至2022 年6 月30 日臥床時間≥30 d，排除膀胱造瘺的年齡≥60 歲的老年非炎性留置導尿患者共60 例，按隨機數(shù)字表法分成觀察組與對照組。全部患者留置導尿的時間都在30 d 以內。對照組男性18 例，女性12例；平均年齡（76.80±8.66）歲；平均住院時間（37.63±6.34）d。觀察組男性13例，女性17例；平均年齡（72.53±8.71）歲；平均住院時間（40.23±5.13）d。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。該項目已通過醫(yī)院倫理委員會的批準（編號：AF/SC-08/02.0）。

1.3 護理方法 兩組患者均采用扶泰水凝膠涂層硅膠導尿管（FT-SMS-05-A），每30 日更換1 次。集尿袋為抗返流集尿袋［1］，每周更換2 次。1）對照組。開展常規(guī)護理，置管時嚴格遵循無菌操作技術。留置導尿期間密切觀察患者尿管情況，妥善固定尿管，保證引流管通暢，密切觀察尿液的顏色、性狀、量。每日用0.5%碘伏棉球擦拭會陰部位，每日2 次。2）觀察組。中藥煎劑聯(lián)合集束化護理會陰沖洗護理方案。（1）置管前組建集束化護理小組：由護士長擔任組長，4 名ICU 臨床經驗護士組成。組員進行導尿管相關性知識與操作的培訓，規(guī)范日常護理工作，使各項操作嚴格按照相關操作進行。情志變化可直接影響人的臟腑變化［8］。對于清醒患者，與患者進行溝通，告知留置導尿管的目的、配合要點和置管后的注意事項，消除患者焦慮情緒。根據患者的性別、年齡、尿道等情況選擇合適的型號，初選最小型號，之后序貫依次遞增型號。有研究顯示，此方法可有效預防和減少長期留置導尿管患者尿路感染的發(fā)生［9］。仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。（2）置管時醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后戴無菌手套實施導尿術；嚴格遵循無菌操作技術原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道黏膜；正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障；充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚黏膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門。導尿管插入深度適宜，插入后根據導尿管型號向水囊注入適量無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。置管過程中指導患者放松，協(xié)調配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。（3）置管后妥善固定尿管，采取高舉平臺法，降低尿道損傷發(fā)生率［10］。避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。保持引流通暢，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。集尿袋內尿液大于2/3 時清空，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時，可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。患者沐浴或擦身時注意對導管的保護，不能把導管浸入水中。若導尿管阻塞或不慎脫出，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，立即更換導尿管。每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。醫(yī)護人員在維護導尿管時要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。以含0.5%碘伏液的會陰護理包為患者進行每日2 次的會陰擦洗后，采用水煎液沖洗會陰，并對其治療效果進行觀察。燥濕那方是孔立主任醫(yī)師根據多年臨床經驗總結研制。配方：黃芪30 g，黃柏15 g，苦參15 g，百部15 g，白鮮皮15 g，蛇床子15 g，蒼術15 g。每劑煎成2 包，每次取1 包藥液（400 mL 左右）倒進沖水罐里用來擦拭會陰。男性患者用紗布將陰莖固定，下拉包皮，自尿道口用棉棒螺旋擦洗龜頭，再洗凈冠狀溝及包皮，將陰莖、陰囊清洗干凈；女性患者用食指和中指將大小陰唇分開，用紗布棉球擦洗尿道口、前庭、兩側大小陰唇，最后會陰、肛門；要求每擦洗一個部位更換一個棉簽或者棉球，再次沖洗后用紗布擦拭，直到尿管被拔出為止。艾灸可選擇隔姜灸氣海、關元穴，每次30 min，每日1 次。艾灸氣海、關元穴能溫陽補腎、培補元氣，有效緩解膀胱、尿道刺激癥狀，增加患者的舒適度［11］。對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時應當訓練膀胱功能。拔管前與患者溝通，取得患者的配合。拔管后鼓勵患者自行排尿，對于排尿困難者實施情志護理，增強信心。

1.4 觀察指標 依據《醫(yī)療機構導尿管相關尿路感染預防指南（2014）》［12］，于第7、14、21、28天進行臨床泌尿系統(tǒng)感染情況觀察。每日評估患者尿路刺激癥狀、尿道口腺性分泌物，有尿路刺激癥狀或尿道口分泌物者，及時留取尿液及沉渣分析，白細胞計數(shù)男性＞5個/高倍視野，女性＞10個/高倍視野可診斷CAUTI；無尿路刺激癥狀者，分別在留置尿管后第7、14、21、28 天或拔除尿管時留取尿液行沉渣分析及尿液細菌培養(yǎng)菌標本。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組導尿后不同時期的尿中白細胞計數(shù)比較 見表1。觀察組導尿后第21、28 天尿中白細胞計數(shù)明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組導尿后不同時期的尿中白細胞計數(shù)比較（×104，±s）

表1 兩組導尿后不同時期的尿中白細胞計數(shù)比較（×104，±s）

注：與對照組比較，△P ＜0.05。

組 別觀察組對照組n 30 30 7 d 0.47±0.31 0.63±0.38 14 d 0.57±0.88 0.93±1.67 21 d 0.70±0.72△21.98±53.94 28 d 1.23±2.78△10.75±22.60

2.2 兩組導尿后不同時期的尿道感染發(fā)生率比較 導尿后第7、14、21、28 天對照組的尿路感染發(fā)生率分別為3.3%、6.7%、23.3%、33.3%，而觀察組的尿路感染率分別為0、3.3%、3.3%、10.0%，第21、28 天兩組間尿路感染發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

研究顯示長期臥床為尿路感染的重要危險因素［13］，同時ICU 患者年齡≥60 歲患者醫(yī)院感染發(fā)生率是＜60 歲患者的1.5 倍［14］。ICU 老年患者居多，因為病情危重，臥床時間長，生活不能自理等因素，常需留置導尿管，因其操作具有侵入性，損傷尿道黏膜，降低了泌尿系統(tǒng)的防御能力，易發(fā)生導尿管相關性感染［15］。目前臨床上對于CAUTI 的護理干預措施多以預防為主，方法單一，運用中醫(yī)護理技術較少。在中醫(yī)理論中，將CAUTI 歸屬于“淋證”［16］?！吨T病源候論》［17］記載“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也，腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀”，主要由導尿等侵入性操作使尿道黏膜脈絡外邪入侵，加之濕熱內生所致。中醫(yī)藥治療淋證具有多靶點性、整體性，毒副作用小的優(yōu)勢，已被廣泛地應用于泌尿系感染的治療中［18］。研究顯示［19］，使用中藥洗劑進行會陰擦洗可有效預防CAUTI 的發(fā)生，中藥沖洗的方法相較于擦洗來說，對皮膚無不良刺激，可提高留置導尿護理質量［20］，對于皮膚的覆蓋度更高。我院長期將會陰沖洗用于長期留置導尿管的患者，取得了良好的臨床效果，但細節(jié)處仍多有不足，缺乏系統(tǒng)性的標準。集束化護理理念是以循證干預為基礎，旨在幫助醫(yī)護人員為患者提供更為優(yōu)質的護理服務，根據患者的疾病特征及護理難點為其展開針對性護理干預，使臨床護理質量得到顯著的提升［21］。姜紅麗［22］、楊弘［5］等研究顯示，集束化護理在預防ICU 導尿管相關性尿路感染中取得了顯著的效果。

本研究將中藥煎劑會陰沖洗與集束化護理相結合，使日常護理更加系統(tǒng)、全面、具體。研究結果顯示，觀察組第21、28 天時的感染率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），證明此方可以有效降低ICU長期臥床老年患者CAUTI 發(fā)生率。中藥煎劑聯(lián)合集束化護理會陰沖洗提高了護理質量與患者滿意度，在防治CAUTI方面有著很好的發(fā)展前景。

本研究對導尿管置管流程與維護的護理措施已經細化與規(guī)范，但對人員等因素分析不夠，接下來要著重加強護理人員的培訓，規(guī)范化相關的培訓與考核，從而降低CAUTI的發(fā)生率。