葉正華 高明松 胡亞耘

（湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

酮癥酸中毒主要因患者治療不當(dāng)，急性感染引起，具有起病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)［1］。近年來，隨著人們生活方式的改變，糖尿病患者逐步增多，糖尿病酮癥酸中毒（DKA）也有上升趨勢(shì)［2］。胰島素是臨床治療該病常用藥物，可快速糾正患者紊亂的微循環(huán)，改善臨床癥狀，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者難以達(dá)到理想的治療效果［3］。中醫(yī)學(xué)稱DKA 為“消渴急癥”，陰虛燥熱是其基本病機(jī)，在此基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，又治療不當(dāng)，導(dǎo)致津液進(jìn)一步耗傷，致使?jié)岫緝?nèi)盛而發(fā)病。中西結(jié)合治療在控制病情、縮短病程中均具有顯著效果［4］。早期DKA 患者火熱熾盛，治療當(dāng)以清熱瀉火、通腑泄?jié)?、養(yǎng)陰生津?yàn)橹?。本研究以大柴胡湯合白虎湯化裁?lián)合胰島素治療早期DKA患者?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2013 年版）》［5］；DKA 診斷依據(jù)《內(nèi)分泌內(nèi)科學(xué)》［6］；中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；pH 值＜7.35；年齡≥18 歲；對(duì)本次研究知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有酮癥酸中毒史者；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、感染性疾病或惡性腫瘤者；妊娠或哺乳期女性；低血糖昏迷者；嚴(yán)重過敏體質(zhì)者。

1.2 臨床資料 采用隨機(jī)數(shù)字表法將2020 年11 月至2021 年11 月本院收治的102 例早期DKA 患者分為觀察組和對(duì)照組各51 例。兩組性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白（HbA1C）水平、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

組 別n 女觀察組對(duì)照組51 51性別（n）男34 32 17 19年齡（歲）58.68±5.57 59.12±5.69糖尿病病程（d）7.63±1.25 7.54±1.72 HbA1C（%）9.32±1.45 9.40±1.51 BMI（kg/m2）24.63±2.15 24.72±2.23

1.3 治療方法 兩組患均給予擴(kuò)容、抗炎、糾正水/電解質(zhì)平衡、抑酸等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組給予胰島素治療：初始劑量，0.1 IU/（kg·h），靜脈滴注；當(dāng)血糖≤13.9 mmol/L時(shí)，0.05 IU/（kg·h），靜脈滴注，維持血糖≤11.1 mmol/L，直到酸中毒糾正和尿酮體轉(zhuǎn)陰。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予大柴胡湯合白虎湯化裁治療，組方：生石膏100 g，黃連、蒼術(shù)各60 g，天花粉、牡蠣各50 g，知母40 g，竹葉柴胡30 g，生大黃、枳實(shí)、山藥、生甘草各15 g。上藥加清水適量煎煮取汁300 mL，分早晚2 次溫服。兩組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo) 1）統(tǒng)計(jì)兩組病情控制時(shí)間（酮體消失時(shí)間、酸中毒改善時(shí)間、血糖復(fù)常時(shí)間）。2）中醫(yī)證候積分：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］對(duì)患者各中醫(yī)證候（口干、惡心嘔吐、胸悶氣促、舌紫暗）進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)評(píng)分0～6 分，評(píng)分越高則癥狀越嚴(yán)重。3）酸中毒指標(biāo)及血清相關(guān)因子：于治療前、治療2 周后采集兩組患者空腹血樣，采用生化分析儀檢測(cè)二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）、血乳酸（Lac）、血清β-HB 水平；采用ELISA法檢測(cè)脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（Lp-PLA2）、肝素結(jié)合蛋白（HBP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（uNAG）水平1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］評(píng)估。顯效：療后24 h 內(nèi)臨床癥狀明顯緩解，尿酮體消失。有效：療后24～48 h 癥狀明顯緩解，尿酮體消失。無效：未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表2。觀察組治療后的總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組病情控制時(shí)間比較 見表3。觀察組酮體消失時(shí)間、酸中毒改善時(shí)間、血糖復(fù)常時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組病情控制時(shí)間比較（h，±s）

表3 兩組病情控制時(shí)間比較（h，±s）

組 別觀察組對(duì)照組n 51 51酮體消失時(shí)間38.13±5.44△43.54±6.62酸中毒改善時(shí)間46.55±6.63△61.42±8.79血糖恢復(fù)正常時(shí)間17.83±4.25△22.23±4.59

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。治療2 周后，兩組各中醫(yī)證候積分較治療前下降，觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P ＜0.05。下同。

組 別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=51）時(shí)間治療前治療后治療前治療后口干4.24±1.03 0.83±0.24*△4.22±1.01 1.35±0.52*惡心嘔吐4.11±0.98 0.92±0.25*△4.08±0.97 1.45±0.43*胸悶氣促3.76±0.85 0.77±0.19*△3.76±0.92 1.17±0.38*舌紫暗3.95±0.92 0.93±0.32*△3.98±0.95 1.33±0.29*

2.4 兩組治療前后酸中毒指標(biāo)比較 見表5。治療2周后，兩組CO2CP水平較治療前均上升，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組Lac、β-HB 水平較治療前均下降，且觀察組Lac水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后酸中毒指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

表5 兩組治療前后酸中毒指標(biāo)比較（mmol/L，±s）

組 別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=51）時(shí)間治療前治療后治療前治療后CO2CP 7.12±1.63 23.15±5.44*△7.15±1.66 20.42±5.01*Lac 14.63±3.89 3.12±1.03*△14.92±4.01 5.09±1.35*β-HB 1.88±0.96 0.18±0.06*1.86±0.93 0.19±0.08*

2.5 兩組治療前后血清相關(guān)因子比較 見表6。治療2 周后，兩組Lp-PLA2、HBP、uNAG 較治療前均下降，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后血清相關(guān)因子比較（±s）

表6 兩組治療前后血清相關(guān)因子比較（±s）

組 別觀察組（n=51）對(duì)照組（n=51）時(shí)間治療前治療后治療前治療后Lp-PLA2（ng/L）223.46±25.58 170.33±15.22*△221.78±26.52 191.44±16.31*HBP（ng/mL）72.54±17.88 43.56±15.42*△73.17±16.92 49.85±16.43*uNAG（IU/L）19.23±3.45 7.12±2.03*△19.19±3.62 10.88±2.45*

3 討 論

DKA 病機(jī)復(fù)雜，若不及時(shí)控制，可影響機(jī)體循環(huán)，誘發(fā)多種感染，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)死亡［8］。胰島素是該病治療必不可少的西藥，可促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用，減少糖原分解，抑制酮體生成。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，單純應(yīng)用胰島素，治療效果并不十分理想［9］。

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，為氣陰兩虛之證，發(fā)病日久可出現(xiàn)氣血俱需。糖尿病酮癥酸中毒屬于“消渴急癥”，是在消渴的基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，或治療不當(dāng)、飲食不節(jié)等進(jìn)一步加重陰精的消耗，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，濁毒內(nèi)蘊(yùn)而成。有學(xué)者指出，傳統(tǒng)的“三消論治”并不能完全滿足臨床診療需要，而且在消渴早期均有明顯的火熱之象，故臨床應(yīng)根據(jù)患者病程及并發(fā)癥進(jìn)行分期治療，并給予大量清熱瀉火藥以截?cái)嗵嵌?。本研究使用的大柴胡湯合白虎湯中，生石膏、知母清熱瀉火、蕩滌熱邪；大劑量黃連既能瀉火解毒，又能降糖；牡蠣清熱益陰、收斂固澀；天花粉清熱瀉火、生津止渴，與天花粉相配，可加強(qiáng)瀉火滋陰之力；蒼術(shù)燥濕健脾，祛風(fēng)散寒；竹葉柴胡解表和里、疏肝解郁、提升中氣；大黃清熱瀉火、涼血解毒；枳實(shí)破氣消積，化痰散痞；在此基礎(chǔ)上加用山藥顧護(hù)胃氣；生甘草調(diào)和諸藥，達(dá)到攻邪而不傷正的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，各中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，病情控制時(shí)間短于對(duì)照組。提示在西醫(yī)急救、對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上給予大柴胡湯合白虎湯化裁治療，可在糾正患者內(nèi)環(huán)境紊亂基礎(chǔ)上，進(jìn)一步控制、延緩病情發(fā)展，改善預(yù)后。分析原因可能是大柴胡湯合白虎湯具有清熱瀉火、生津止渴、通腑降濁、泄毒之功且無戕害脾土之弊，故能顯效。CO2CP、Lac、β-HB 是臨床中診斷和評(píng)估DKA臨床療效的主要指標(biāo)［10］。本次研究中，觀察組酸中毒指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組，提示大柴胡湯合白虎湯化裁聯(lián)合胰島素對(duì)DKA的糾正起到一定作用。

炎性因子是影響DKA 發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的重要因子。Lp-PLA2 是近年來新發(fā)現(xiàn)的炎性標(biāo)志物，可調(diào)節(jié)促炎因子，加重糖代謝異常程度，并誘導(dǎo)肌肉、組織產(chǎn)生胰島素抵抗，也是胰島素抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［11］。有研究指出，Lp-PLA2 與糖尿病關(guān)系密切，原因可能是其參與了DKA 的發(fā)展［12］。HBP 是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變中具有重要作用，而且還能調(diào)節(jié)血管滲透性［13］。臨床報(bào)道顯示，HBP 在DKA 中呈高表達(dá)狀態(tài)，且與病情呈正相關(guān)［14］。uNAG是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶，通常在DKA 中呈高表達(dá)，且可隨病情加重而升高，可作為預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志物［15］。本研究中，觀察組Lp-PLA2、HBP、uNAG 水平均低于對(duì)照組。分析原因可能是大柴胡湯合白虎湯具有清熱瀉火、生津止渴、通腑降濁之功。另外，現(xiàn)代藥理學(xué)研究也顯示，天花粉具有良好的降糖作用［16］，可避免機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖水平中；黃連、大黃均具有較好的抗炎作用［17-18］。

綜上所述，大柴胡湯合白虎湯聯(lián)合胰島素治療DKA 療效顯著，能早期有效改善癥狀體征，下調(diào)Lp-PLA2、HBP、uNAG水平，控制病情，值得臨床借鑒。