陶麗源,白沁宜,靳佳,段蕊,劉建平（北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院,北京 102300）

華法林是臨床使用最早且最為廣泛的經(jīng)典口服抗凝藥，療效確切、價(jià)格低廉，但其治療窗窄、個(gè)體差異大、抗凝目標(biāo)值容易受多種因素影響而波動(dòng)，用藥過程中需要定期監(jiān)測(cè)凝血。我院目前的抗凝治療服務(wù)主要由醫(yī)生和護(hù)士管理，藥師參與比較少，初步調(diào)查我院2019年可統(tǒng)計(jì)的門診房顫病人有37人，以目標(biāo)范圍時(shí)間比（time in the therapeutic range，TTR）進(jìn)行抗凝質(zhì)量評(píng)價(jià)，TTR≥58%（可接受）有12人，占32.43%。我院目前已成立抗凝聯(lián)合門診，由醫(yī)生和藥師共同出診，病房藥房的藥師也參與到部分的臨床藥學(xué)工作中，包括藥物重整和用藥教育。因此，為加強(qiáng)我院華法林抗凝治療質(zhì)量，建立符合我院實(shí)際情況的華法林抗凝治療藥物學(xué)服務(wù)模式，并對(duì)華法林抗凝治療質(zhì)量進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，本文對(duì)是否接受全程化華法林抗凝治療藥學(xué)服務(wù)的效果展開對(duì)照分析，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究將2020年1月-2022年12月在我院住院期間服用華法林且出院后繼續(xù)服用華法林的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：非住院期間于我院監(jiān)測(cè)INR次數(shù)≥5次者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非住院期間歷次INR測(cè)量時(shí)間相距＞90天者；②認(rèn)知有缺陷不能配合者和不接受隨訪或難以隨訪的患者；③反復(fù)住院患者，隨訪監(jiān)測(cè)周期內(nèi)門診INR監(jiān)測(cè)次數(shù)＜5次者；④因病情或其他因素不能繼續(xù)使用華法林抗凝者。

1.2 研究方法 將入選患者按照是否接受全程化華法林抗凝治療藥學(xué)服務(wù)分為研究組和對(duì)照組。對(duì)照組為2020年1月-2020年12月在我院住院期間服用華法林且出院后繼續(xù)服用華法林的患者，僅接受傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)，由醫(yī)師及護(hù)士實(shí)施抗凝治療管理，臨床藥師不采取干預(yù)措施。研究組為2021年1月-2022年12月住院患者且出院后繼續(xù)服用華法林的患者，接受有藥師參與的全程化藥學(xué)抗凝治療管理。

1.3 全程化抗凝治療藥學(xué)服務(wù)模式的建立

1.3.1 華法林住院患者藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施 此內(nèi)容主要由病房藥師來完成。病房藥師收集患者的基本信息和抗凝治療情況，根據(jù)現(xiàn)病史、既往病史、用藥史及過敏史對(duì)患者的用藥進(jìn)行重整，并提供詳細(xì)的華法林用藥教育，如發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)干預(yù)，并將該患者信息轉(zhuǎn)交臨床藥師。

1.3.2 華法林住院患者用藥過程風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè) 此內(nèi)容由臨床藥師來完成。臨床藥師可利用我科自主研發(fā)的系統(tǒng)，每日查閱華法林抗凝患者的用藥及抗凝結(jié)果，如存在相互作用的藥物及未及時(shí)監(jiān)測(cè)抗凝結(jié)果的患者，及時(shí)和主管醫(yī)師進(jìn)行溝通。

1.3.3 華法林出院患者的管理 主要由抗凝聯(lián)合門診的藥師負(fù)責(zé)。監(jiān)測(cè)出院患者的抗凝結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)患者超過1個(gè)月未監(jiān)測(cè)凝血，則電話聯(lián)系患者，提醒其測(cè)凝血；如患者INR值波動(dòng)，則與患者電話聯(lián)系，進(jìn)行藥學(xué)相關(guān)服務(wù)，尋找是否存在依從性或藥物相互作用的原因，必要時(shí)建議患者前往抗凝聯(lián)合門診，由醫(yī)生和藥師一起隨訪。藥學(xué)服務(wù)模式及流程見圖1。

圖1 全程化抗凝治療藥學(xué)服務(wù)模式流程圖

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）治療目標(biāo)范圍時(shí)間比（TTR）來進(jìn)行抗凝質(zhì)量評(píng)價(jià)，TTR＝INR達(dá)標(biāo)例次數(shù)/總INR測(cè)定例次數(shù)×100%。計(jì)算TTR過程中用到的INR目標(biāo)范圍采用病歷資料中所記載的，若未提及，INR目標(biāo)值參考相關(guān)指南或共識(shí)[1-2]，華法林的強(qiáng)度均為INR目標(biāo)范圍2.0-3.0。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[3]制定華法林抗凝治療質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：TTR＞70%表示華法林高抗凝治療質(zhì)量；58%≤TTR≤70%表示華法林抗凝治療質(zhì)量一般；TTR＜58%表示華法林抗凝治療質(zhì)量相對(duì)較差?？鼓委熧|(zhì)量達(dá)標(biāo)率（%）=抗凝治療質(zhì)量一般（%）+高抗凝治療質(zhì)量（%）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本信息 研究最終納入41例患者，其中對(duì)照組19例，研究組22例。患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料及臨床情況基線特征：年齡、性別比例、抗凝適應(yīng)證、服用時(shí)間、出院帶藥種類數(shù)、肝腎功能等指標(biāo)兩組間無顯著差異（P＞0.05），具備可比條件，見表1。

表1 兩組患者基本信息比較

2.2 兩組華法林抗凝質(zhì)量比較 研究結(jié)果顯示，對(duì)照組19例患者中，抗凝治療質(zhì)量略差的有14人，達(dá)標(biāo)的有5人，其中高抗凝治療質(zhì)量的有1人；研究組22例患者中，抗凝治療質(zhì)量較差的有6人，達(dá)標(biāo)的有16人，其中高抗凝治療質(zhì)量的有7人。研究組和對(duì)照組的抗凝治療質(zhì)量達(dá)標(biāo)率分別為72.73%和26.32%，研究組的抗凝治療質(zhì)量達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的抗凝治療質(zhì)量達(dá)標(biāo)率比較

2.3 華法林抗凝治療的典型案例分析 本研究對(duì)48例患者均進(jìn)行了華法林抗凝用藥教育，出院后對(duì)所有患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)隨訪，電話或微信隨訪了43例次，藥學(xué)門診和抗凝聯(lián)合門診隨訪17例，針對(duì)INR值波動(dòng)原因進(jìn)行藥學(xué)分析，針對(duì)依從性不佳患者給予用藥教育。向患者匯報(bào)危急值5例次，并與醫(yī)生一起溝通華法林用藥方案調(diào)整10例次，患者的INR值均在治療范圍內(nèi)。

2.3.1 案例1 某患者，女，71歲?？鼓m應(yīng)證：肺栓塞?；颊叱鲈汉?，定期監(jiān)測(cè)凝血，出院后第4個(gè)月，藥師發(fā)現(xiàn)患者近1個(gè)月未測(cè)定凝血。電話隨訪，結(jié)果為患者已自行停藥1個(gè)月。藥師建議：呼吸科復(fù)診，經(jīng)醫(yī)生充分評(píng)估病情后，遵醫(yī)囑停藥。

2.3.2 案例2 某患者，男，57歲?？鼓m應(yīng)證：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣、三尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，服用華法林10年。藥師在管理該患者中，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)抗凝的目標(biāo)值不明確，長(zhǎng)期服用華法林6.25mg，INR值連續(xù)多次＜1.5，也未調(diào)整華法林劑量。推測(cè)該患者的華法林代謝基因型為快代謝型，且有文獻(xiàn)[4-5]顯示，由于種族因素影響，中國(guó)人群的抗凝強(qiáng)度需求小于高加索人，尤其對(duì)于機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者，其抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)比栓塞風(fēng)險(xiǎn)更高[6]，因此藥師建議該患者的華法林服用劑量可繼續(xù)增加，建議INR控制目標(biāo)調(diào)整為1.8-3。醫(yī)生采納藥師建議，該患者在抗凝聯(lián)合門診由醫(yī)生和藥師共同管理，每月規(guī)律測(cè)定凝血，該患者的INR值波動(dòng)在1.8-3之間。

2.3.3 案例3 某患者，女，67歲?？鼓m應(yīng)證：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣置換術(shù)后。用藥方案：華法林3mg qn，2022年6月6日于抗凝聯(lián)合門診復(fù)測(cè)凝血，當(dāng)天下午，藥師收到檢驗(yàn)科的危急值報(bào)告：INR結(jié)果4.6。藥師和患者電話聯(lián)系，詢問患者目前的華法林用藥劑量，用藥依從性，以及合并用藥和飲食情況，確認(rèn)無相關(guān)影響因素后，聯(lián)系醫(yī)生一起制定調(diào)整的給藥方案，減量為半片和3/4片間隔服用，按照該給藥劑量服用后每個(gè)月監(jiān)測(cè)，INR值穩(wěn)定在2-3之間。

3 討論

3.1 重視出院患者的華法林抗凝隨訪工作 華法林的應(yīng)用受多種因素影響，其抗凝療效的質(zhì)量控制主要取決于INR目標(biāo)范圍的維持，及時(shí)監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整藥物劑量，可以使患者在獲得最大治療效益的同時(shí)承受最低風(fēng)險(xiǎn)。有研究[7]顯示，藥師對(duì)院外長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療的患者進(jìn)行系統(tǒng)的管理能夠有效提高患者服藥依從性。在本次藥學(xué)服務(wù)過程中，藥師對(duì)于患者出院后的隨訪工作付出了較多的精力和時(shí)間。按隨訪規(guī)定，藥師應(yīng)定期監(jiān)測(cè)患者的凝血情況，對(duì)于超過1個(gè)月以上未監(jiān)測(cè)凝血的患者，應(yīng)電話進(jìn)行隨訪。本研究對(duì)48例患者進(jìn)行隨訪，電話或微信隨訪了43例次，主要目的是提醒患者監(jiān)測(cè)凝血和危急值報(bào)告。這些工作是藥師在日常的基礎(chǔ)工作中抽空完成的，不僅可以大大節(jié)省醫(yī)生和護(hù)士的精力和時(shí)間，還明顯加強(qiáng)了出院患者的管理。

3.2 一線藥師參與華法林抗凝藥學(xué)服務(wù)，可以提高華法林抗凝質(zhì)量 每個(gè)醫(yī)院的藥師都在摸索符合自己醫(yī)院實(shí)際情況的華法林抗凝治療藥學(xué)服務(wù)模式，如參與住院患者的用藥教育以提高依從性，出院后隨訪患者，利用藥學(xué)門診或抗凝門診來管理患者，以提高抗凝質(zhì)量，提高用藥依從性，并降低出血風(fēng)險(xiǎn)；或借助精準(zhǔn)醫(yī)療，利用基因檢測(cè)技術(shù)協(xié)助醫(yī)生調(diào)整INR，提高INR達(dá)標(biāo)率[8-12]。但文獻(xiàn)中提供藥學(xué)服務(wù)的均為臨床藥師，我院建立的藥學(xué)服務(wù)模式是由病房藥師和門診藥師共同參與的，病房藥師參與臨床的醫(yī)囑重整，掌握醫(yī)患溝通能力和基本的用藥教育能力，門診藥師參與抗凝聯(lián)合門診，有利于和醫(yī)生溝通，共同管理門診的抗凝患者。門診藥師、病房藥師和臨床藥師形成一個(gè)藥師服務(wù)團(tuán)隊(duì)，所提供的藥學(xué)服務(wù)主要包括：用藥教育、用藥方案評(píng)估和藥物重整、患者出院后的INR監(jiān)測(cè)和隨訪工作。一線藥師經(jīng)過培訓(xùn)和學(xué)習(xí)完全可以勝任此工作，如果在工作中遇到困難，由臨床藥師進(jìn)行把關(guān)和溝通，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。本研究結(jié)果也初步證實(shí)了我院抗凝藥學(xué)服務(wù)模式可以提高華法林的抗凝質(zhì)量。

3.3 研究存在的問題及局限性 本研究尚存在一定的不足之處，例如納入的樣本量有限，對(duì)于該服務(wù)模式對(duì)患者依從性和安全性的影響本文尚未研究，有待于收集更多的病例資料進(jìn)一步完善和研究。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)有部分病例需要終身服用華法林，但患者因?yàn)樯眢w原因不能定期到醫(yī)院測(cè)凝血，或者不進(jìn)行凝血監(jiān)測(cè)，尤其是年齡＞80歲的老年人，導(dǎo)致這些患者服用華法林的抗凝質(zhì)量無法得到保證，因此，我們需要想辦法或探索居家藥學(xué)服務(wù)解決問題的可能性。

4 結(jié)論

藥師全過程參與抗凝服務(wù)可以明顯提高服用華法林患者的抗凝質(zhì)量，經(jīng)培訓(xùn)，一線藥師參與患者的抗凝管理具有可行性。