李曉玲

（包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液科，內(nèi)蒙古 包頭，014010）

白血病是由于基因組發(fā)生動(dòng)態(tài)變化的造血干/祖細(xì)胞疾病，以大量異常造血細(xì)胞惡性增殖、凋亡減少、分化受阻，正常血細(xì)胞明顯減少等為特征[1]。慢性髓系白血?。–hronic myeloid leukemia，CML）是成人白血病中的一種類(lèi)型，我國(guó)每年新增的慢性髓系白血病患者約10萬(wàn)人，而死于白血病的患者也達(dá)6萬(wàn)人左右[2]。慢性髓系白血病屬于造血干細(xì)胞異常而導(dǎo)致的克隆性疾病，其特點(diǎn)是高度異質(zhì)性、分化差異性大。目前慢性髓系白血病的發(fā)病原因和機(jī)理尚未完全明確，研究顯示慢性髓系白血病患者多伴有免疫狀態(tài)紊亂，也伴隨有細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡，從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的惡性增殖、生長(zhǎng)[3]。以伊馬替尼為代表的酪氨酸激酶抑制劑（Tyrosinekinaseinhibitor，TKI）在慢性髓系白血病患者的應(yīng)用能延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間[4]。但是由于各種因素的影響，很多患者服藥依從性并不高，無(wú)法從長(zhǎng)期服藥中受益。且隨治療時(shí)間延長(zhǎng)，加之治療費(fèi)用較高，許多患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問(wèn)題。因此，對(duì)患者進(jìn)行有效、適時(shí)的護(hù)理已成為當(dāng)前研究的重要內(nèi)容[5]。線上到線下（online-to-offline，OTO）模式的優(yōu)勢(shì)在于將在線支持與線下體驗(yàn)相結(jié)合，整合線下醫(yī)療資源，建立線上管理通道，通過(guò)線上與線下轉(zhuǎn)化與交互的方式，創(chuàng)新了護(hù)理體系，可為患者提供針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，提升康復(fù)護(hù)理的連續(xù)性[6-7]。本研究具體探討與分析了OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理對(duì)白血病患者感染情況的控制及服藥依從性的影響，以促進(jìn)OTO模式的應(yīng)用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年2月—2022年5月包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的192例慢性髓系白血病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)擲硬幣法把192例患者分為OTO組與對(duì)照組，每組96例。兩組患者性別、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、染色體核型異常、CD34+陽(yáng)性、CD117+陽(yáng)性等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見(jiàn)表1。兩組患者均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)通包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

表1 兩組一般資料比較[（）/n（%）]

表1 兩組一般資料比較[（）/n（%）]

組別例數(shù)性別（男/女）年齡（歲）白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）CD34+陽(yáng)性CD117+陽(yáng)性染色體核型異常OTO組9650/4656.44±1.4236.20±10.4172（75.00）55（57.29）32（33.33）對(duì)照組9648/4856.32±1.4336.11±8.0171（73.96）56（58.33）30（31.25）t/χ20.0830.5830.0670.0270.0210.095 P 0.7730.5600.9470.8690.8850.758

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)及免疫學(xué)檢測(cè)確診為慢性髓系白血??；②臨床資料完整；③預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月；④均為初發(fā)患者；⑤年齡18～75歲；⑥具有伊馬替尼治療的指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他血液系統(tǒng)疾病患者；②合并有嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙患者；③臨床資料缺乏者；④精神、認(rèn)知、意識(shí)障礙者；⑤合并高危呼吸道傳染性疾病者。

1.3 方法

兩組患者均給予伊馬替尼（生產(chǎn)企業(yè)：正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133198，規(guī)格：100 mg/粒）治療，100 mg/次，1次/d，治療觀察時(shí)間為3個(gè)月。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，具體措施如下：①密切觀察與監(jiān)測(cè)患者生命體征并做好記錄，防止發(fā)生意外情況。②積極對(duì)患者進(jìn)行藥物服用知識(shí)講解，囑其按時(shí)、按量用藥。③建議患者勤換衣物，與其他人交流時(shí)佩戴口罩，預(yù)防交叉感染，盡量避免化學(xué)或物理刺激的物品，保持大便暢通。OTO組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理，具體措施如下：①成立慢性髓系白血病管理小組，成員包括3名護(hù)師、1名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、1名護(hù)士長(zhǎng)，由副主任護(hù)師與護(hù)士長(zhǎng)制訂慢性髓系白血病護(hù)理方案，全程監(jiān)督護(hù)理措施的實(shí)施。主管護(hù)師、護(hù)師負(fù)責(zé)相關(guān)的護(hù)理操作并進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。②利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)進(jìn)行線上管理，通過(guò)微信小程序督促患者進(jìn)行自我管理，當(dāng)患者出現(xiàn)異常情況時(shí)，平臺(tái)會(huì)自動(dòng)發(fā)送就醫(yī)提醒與緊急處理措施。小組成員每天通過(guò)知識(shí)保健方式向患者推送1條慢性髓系白血病自我管理知識(shí)鏈接，鼓勵(lì)患者利用空閑時(shí)間進(jìn)行瀏覽與關(guān)注。利用信息咨詢(xún)方式幫助患者及時(shí)解決在服藥中的困難與相關(guān)突發(fā)情況，及時(shí)糾正患者認(rèn)識(shí)誤區(qū)。同時(shí)積極利用線上平臺(tái)與患者進(jìn)行交流，分享延續(xù)性護(hù)理的服務(wù)體檢，共同維護(hù)和促進(jìn)患者的健康。③利用平臺(tái)開(kāi)展線下服務(wù)，患者及家屬共同討論慢性髓系白血病的影響。可配合文字、音頻、圖片、視頻等資料進(jìn)行線下服務(wù)講解與內(nèi)容討論，加強(qiáng)患者對(duì)相關(guān)內(nèi)容的理解及記憶。向患者介紹慢性髓系白血病恢復(fù)成功的病例，分享經(jīng)驗(yàn)與心得體會(huì)，充分了解并正確判斷自身能力，協(xié)助患者樹(shù)立正確健康信念，肯定患者的正確行為方式。積極一對(duì)一指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，包括爬樓梯、打太極拳、散步等，在進(jìn)行項(xiàng)目鍛煉過(guò)程中要控制運(yùn)動(dòng)量，注重循序漸進(jìn)，并保持持之以恒。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用Morisky服藥自我效能量表評(píng)估患者的服藥依從性情況，總分為8分，小于6分為不依從，6～7分為部分依從，8分為完全依從。服藥依從性=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

②觀察與記錄所有患者在護(hù)理期間發(fā)生的交叉感染發(fā)生狀況，包括呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、口腔感染等。交叉感染發(fā)生率=（呼吸道感染+泌尿系統(tǒng)感染+口腔感染）例數(shù)/總例數(shù)

③參照惡性腫瘤自我管理效能量表（SUPPH）評(píng)估患者護(hù)理前后的自我管理能力，包括自我減壓（10個(gè)條目）、正性態(tài)度（15個(gè)條目）等2個(gè)維度，每個(gè)條目分值范圍為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，自我管理能力越強(qiáng)[8]。

④采用簡(jiǎn)明健康問(wèn)卷（SF-36）健康量表在護(hù)理后評(píng)定患者的生活質(zhì)量，包括情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理功能、生理職能、總體健康等8個(gè)維度，共36個(gè)條目，各維度總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)計(jì)量資料與計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理期間服藥依從性比較

OTO組護(hù)理期間服藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理期間服藥依從性評(píng)分比較 [n（%）]

2.2 兩組護(hù)理期間交叉感染發(fā)生率比較

OTO組護(hù)理期間的交叉感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理期間交叉感染發(fā)生率比較 [n（%）]

2.3 兩組護(hù)理前后自我管理能力評(píng)分比較

護(hù)理后，兩組自我減壓、正性態(tài)度等自我管理能力評(píng)分高于護(hù)理前，且OTO組的自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理前后自我管理能力評(píng)分比較 （，分）

表4 兩組護(hù)理前后自我管理能力評(píng)分比較 （，分）

組別例數(shù)自我減壓tP正性態(tài)度tP護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后OTO組9622.73±2.5838.76±3.5729.669＜0.00135.55±4.7856.72±3.6827.170＜0.001對(duì)照組9622.79±3.7430.01±3.5816.146＜0.00135.87±5.0149.68±5.2812.558＜0.001 t 0.129 16.9570.45310.718 P 0.897＜0.0010.651＜0.001

2.5 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理后，OTO組情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理功能、生理職能、總體健康等生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

表5 兩組護(hù)理后生活質(zhì)量評(píng)分比較（，分）

組別例數(shù)情感職能社會(huì)功能軀體疼痛活力精神健康生理功能生理職能總體健康OTO組9676.33±8.5575.29±8.8979.36±4.4874.02±3.2376.33±8.5982.36±4.7675.69±7.4975.92±8.29對(duì)照組9662.28±7.6662.63±6.1564.19±5.8462.97±7.8763.29±5.9165.65±8.2064.09±8.4963.19±6.11 t 11.992 11.475 20.194 12.727 12.254 17.268 10.039 12.111 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 討論

慢性髓細(xì)胞白血病是臨床常見(jiàn)的惡性血液系統(tǒng)腫瘤疾病之一，約占所有白血病的60.0%[8]。目前針對(duì)慢性髓細(xì)胞白血病的治療主要是藥物治療。比如伊馬替尼可增加白血病患者緩解率，降低患者的病死率，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但是需要長(zhǎng)期服藥，對(duì)于服藥的依從性要求比較高[9]。本研究結(jié)果顯示，OTO組護(hù)理期間的服藥依從性顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能提高服藥依從性。從機(jī)制上分析，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)提高患者解決問(wèn)題的認(rèn)知積極性，通過(guò)及時(shí)鼓勵(lì)和適時(shí)評(píng)價(jià)，能優(yōu)化患者個(gè)人在對(duì)抗疾病過(guò)程中的主觀能動(dòng)性，使患者的心態(tài)保持平衡，可改變既往擅自停藥或非規(guī)律服藥等不規(guī)范行為，使患者認(rèn)識(shí)到規(guī)律用藥的重要性，從而可提高患者服藥依從性[10]。

慢性髓細(xì)胞白血病患者具有病程長(zhǎng)、病情反復(fù)等特點(diǎn)，很多患者合并有各種基礎(chǔ)疾病，影響機(jī)體神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌系統(tǒng)，削弱機(jī)體防御機(jī)制與免疫功能。在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中也容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，尤其是感染性并發(fā)癥的發(fā)生率比較高[11]。本研究結(jié)果顯示，OTO組護(hù)理期間的交叉感染發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能降低交叉感染的發(fā)生率。從機(jī)制上分析，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理可以使患者從心理上感受到親人的關(guān)懷、支持和幫助，使患者對(duì)自身的疾病有全面的了解，建立良好的心態(tài)，有助于緩解負(fù)性情緒，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]。OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理鼓勵(lì)患者重拾自信心，給患者心理上的幫助，緩解患者的絕望、悲傷情緒，使患者正視自己，從而改善預(yù)后。

OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理強(qiáng)調(diào)人際溝通交流和心理互動(dòng)，促進(jìn)了彼此的學(xué)習(xí)積極性，利用醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬、病友的交流互動(dòng)，有助于緩解患者負(fù)性情緒及自我感受負(fù)擔(dān)，有利于改善患者的預(yù)后[14-15]。本研究結(jié)果顯示，兩組護(hù)理后的自我減壓、正性態(tài)度等自我管理能力評(píng)分顯著高于護(hù)理前（P＜0.05），OTO組自我管理能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能提高自我管理能力。從機(jī)制上分析，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理可為患者提供全程、全面的健康管理服務(wù)，可促進(jìn)患者自覺(jué)踐行健康的行為方式，以確保影響慢性髓細(xì)胞白血病患者健康的突出問(wèn)題得到切實(shí)解決[16]。OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理也有利于各種護(hù)理人員開(kāi)展后續(xù)的跟蹤管理工作，利用社會(huì)資源解決患者現(xiàn)階段存在的健康行為問(wèn)題，提高患者的自我護(hù)理能力[17]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，慢性髓細(xì)胞白血病患者臨床關(guān)注的焦點(diǎn)已經(jīng)從延長(zhǎng)生存時(shí)間發(fā)展到提高患者的生活質(zhì)量[18]。護(hù)理后，OTO組情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、活力、精神健康、生理功能、生理職能、總體健康等生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能提高生活質(zhì)量。從機(jī)制上分析，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理可讓護(hù)理團(tuán)隊(duì)可有順序性和時(shí)間性地進(jìn)行健康護(hù)理，護(hù)理方法更具科學(xué)性，可以使患者得到全方位的照顧和心理支持[19]。同時(shí)OTO模式有助于降低護(hù)理成本，提高護(hù)理效率[20]。本研究由于人力資源比較少，沒(méi)有進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，沒(méi)有進(jìn)行負(fù)性情緒調(diào)查分析，將在后續(xù)研究中進(jìn)行探討。

綜上所述，OTO模式聯(lián)合康復(fù)延續(xù)性護(hù)理在白血病患者的應(yīng)用能提高服藥依從性，降低交叉感染發(fā)生率，也可提高患者的自我管理能力，持續(xù)改善患者的生活質(zhì)量。