王 會 文玉軍*

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系，寧夏 銀川，750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)顱腦疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川，750004）

由于多種因素的影響，國內(nèi)外的不良胎兒發(fā)病率有所增加。其中胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是最常見的不良胎兒發(fā)育情況之一，是指受內(nèi)外各種因素的影響，如胎盤、母體、胎兒等病理因素影響，胎兒的生長未達(dá)到其合理的標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為胎兒超聲估測腹圍、估測體質(zhì)量（estimated fetal weight，EFW）低于相應(yīng)胎齡第十百分位[1-2]。胎兒生長受限是導(dǎo)致圍產(chǎn)兒患病和病死的重要原因，很多存活的新生兒也伴隨有各種基礎(chǔ)疾病與后遺癥，甚或使得患兒成年后一直伴隨有各種疾病的存在等不良預(yù)后[3]。導(dǎo)致胎兒生長受限的病因眾多，通常涉及母體、胎兒及胎盤臍帶等3個(gè)方面。母體是胎兒生長發(fā)育所需能量和營養(yǎng)的供應(yīng)者，孕婦的身心狀況可影響胎兒生長受限的發(fā)生與發(fā)展[4-5]?，F(xiàn)代研究表明，胎盤及臍帶異常是導(dǎo)致胎兒生長受限最主要的原因，胎盤是母體和胎兒之間營養(yǎng)物質(zhì)交換的橋梁，胎盤炎癥反應(yīng)、胎盤細(xì)胞破壞凋亡、胎盤血供異常、胎盤大小及形態(tài)異常、臍帶異常等均可導(dǎo)致胎盤供血供氧能力下降，可影響母體及胎兒之間營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)與營養(yǎng)物質(zhì)攝取，最終導(dǎo)致胎兒生長受限[6]。母體血管病變引起的子宮胎盤灌注不良占胎兒生長受限病因的1/3左右，彩色多普勒超聲指標(biāo)可有效反映母體的胎盤功能，還可合理預(yù)測胎兒的宮內(nèi)情況[7-8]。但是超聲診斷具有一定的主觀性，且當(dāng)前缺乏可以直接評估胎盤血流微灌注的方法。本研究探討與分析了胎兒生長受限母體胎盤血管灌注不良的影響因素，希望對胎兒生長受限進(jìn)行早期篩查、診斷和宮內(nèi)監(jiān)測，為治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2023年1月在北大醫(yī)院寧夏婦兒醫(yī)院、寧夏回族自治區(qū)婦幼保健院及銀川市婦幼保健院住院分娩并診斷為胎兒生長受限的87例產(chǎn)婦作為研究對象。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已被醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為胎兒生長受限；②單胎妊娠；③孕周＞34周；④年齡18～45歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕參加研究者；②染色體異常者；③超聲檢查結(jié)果顯示胎兒存在嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形者；④多胎妊娠；⑤依從性不佳的產(chǎn)婦；⑥調(diào)查資料缺乏者。

1.3 檢查方法

所有產(chǎn)婦都給予超聲檢查，選擇德國SIEMENSACUSONS2000彩色多普勒超聲儀，3.5 MHz扇掃探頭。囑孕婦仰臥位，經(jīng)腹橫切掃查，測定與記錄胎兒臍動(dòng)脈（umbilic alartery，UA）相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，包括舒張末期血流速度（end diastolic blood flow velocity，EDV）、搏動(dòng)指數(shù)（pulsatile index，PI）、收縮期峰值流速（peak systolic flow rate，PSV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）等。

同時(shí)所有產(chǎn)婦都給予胎盤病理檢查，母體胎盤血管灌注不良包含四種類型，主要如下：（1）絨毛梗死：絨毛密度增高伴有出血、靜脈淤血，滋養(yǎng)細(xì)胞核溶解，間質(zhì)細(xì)胞核染色比較模糊。（2）遠(yuǎn)端絨毛發(fā)育不良：絨毛細(xì)長，合體結(jié)節(jié)增多，終末絨毛數(shù)量明顯減少。（3）絨毛成熟加速：出現(xiàn)更為短小的彌漫性絨毛，絨毛間隙纖維素增多，合體結(jié)節(jié)增加。（4）蛻膜動(dòng)脈病：螺旋動(dòng)脈重塑缺失，伴隨有干絨毛血管閉塞、血栓形成、血管壁纖維素沉積等。

1.4 觀察指標(biāo)

調(diào)查與記錄所有產(chǎn)婦的一般資料，包括孕次、產(chǎn)次、年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)、孕周、人工流產(chǎn)史、受教育年限等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選擇SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)數(shù)資料如母體胎盤血管灌注不良發(fā)生率用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料如孕前身體質(zhì)量指數(shù)以（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman分析，多因素分析采用二元Logistics回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 母體胎盤血管灌注不良發(fā)生情況

在87例產(chǎn)婦中，判斷為母體胎盤血管灌注不良27例，占31.0%（灌注不良組），其中絨毛梗死14例、遠(yuǎn)端絨毛發(fā)育不良6例、絨毛成熟加速4例、蛻膜動(dòng)脈病3例。

2.2 兩組一般資料比較

灌注不良組的孕次、產(chǎn)次、年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)、孕周、人工流產(chǎn)史、受教育年限等與非灌注不良組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；灌注不良組產(chǎn)婦的子癇前期史、胎盤早剝史等占比高于非灌注不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較[n（%）/（）]

受教育年限（歲）灌注不良組272.45±0.341.43±0.2528.09±5.1322.69±1.104（14.81）5（18.50）37.29±4.11 7（25.92）15.79±0.58非灌注不良組602.48±0.241.44±0.1728.44±3.5822.58±1.49 1（1.67） 0（0.00）37.59±2.6815（25.00）15.99±0.61 χ2/t0.4720.2180.3670.3435.94311.7890.4060.0081.436 P 0.6380.8290.7150.7320.0150.0010.6860.9290.155組別例數(shù)孕次（次）產(chǎn)次（次）年齡（歲）孕前身體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）子癇前期史（周）胎盤早剝史（周）孕周（周）人工流產(chǎn)史

2.3 兩組胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組胎兒臍動(dòng)脈收縮期峰值流速比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；灌注不良組的舒張末期血流速度低于非灌注不良組，搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)高于非灌注不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（）

表2 兩組胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（）

組別例數(shù)收縮期峰值流速（cm/s）舒張末期血流速度（cm/s）搏動(dòng)指數(shù)阻力指數(shù)灌注不良組2741.44±1.5812.33±1.211.11±0.220.71±0.13非灌注不良組6041.43±3.2620.68±1.680.84±0.170.55±0.08 t 0.015 23.225 6.240 7.042 P 0.988＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 相關(guān)性分析

在87例產(chǎn)婦中，Spearman分析顯示母體胎盤血管灌注不良與臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 胎兒生長受限母體胎盤血管灌注不良的相關(guān)性分析 （n=87）

2.5 多因素分析

在87例產(chǎn)婦中，以臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等作為自變量，以母體胎盤血管灌注不良發(fā)生作為因變量，二元Logistics回歸分析顯示臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)為導(dǎo)致母體胎盤血管灌注不良發(fā)生的重要因素（P＜0.05），見表4。

3 討論

當(dāng)前國內(nèi)外胎兒生長受限的發(fā)生率在5.0%左右，嚴(yán)重危害母嬰健康，是導(dǎo)致母兒并發(fā)癥發(fā)生及病死的主要原因之一[9]。胎兒生長受限的預(yù)后取決于病因，與胎兒生長受限相關(guān)的母體危險(xiǎn)因素包括母體年齡≥40歲、妊娠合并癥和并發(fā)癥發(fā)生情況、初產(chǎn)婦、子癇前期史、胎盤早剝史、身體質(zhì)量指數(shù)＜18.5 kg/m2或＞25 kg/m2、抗磷脂抗體綜合征（antiphos pholipid syndrome，APS）、藥物濫用、吸煙、胎兒生長受限妊娠史、死胎死產(chǎn)史、子宮畸形、每天高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)等[10-11]。胎兒因素的異常可以直接導(dǎo)致胎兒生長受限，主要包括宮內(nèi)感染與胎兒基因染色體異常等。胎兒生長受限多具有不可逆性，為此加強(qiáng)早期預(yù)防與診斷具有重要價(jià)值[12-13]。不過本研究顯示灌注不良組的孕次、產(chǎn)次、年齡、孕前身體質(zhì)量指數(shù)、孕周、人工流產(chǎn)史、受教育年限等一般資料與非灌注不良組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明孕婦的常規(guī)指標(biāo)與胎兒生長受限基本不存在相關(guān)性，與國外研究存在一定的差異性[14]。主要原因在于本研究納入調(diào)查人數(shù)過少所導(dǎo)致，同時(shí)在調(diào)查中，一些孕婦對于自身的原有分娩情況與疾病史也有一定的隱瞞情況。灌注不良組產(chǎn)婦的子癇前期史、胎盤早剝史等占比高于非灌注不良組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明如果孕婦存在不良分娩史，可增大胎兒生長受限的發(fā)生率。

胎盤作為介于母體與胎兒間的一個(gè)重要器官，在母體妊娠階段發(fā)揮防御、免疫、代謝、營養(yǎng)等多種功能，胎兒-胎盤間循環(huán)的建立是母體向胎兒供血供氧的唯一通路，也是保證胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育、維持宮內(nèi)生長營養(yǎng)的重要基礎(chǔ)[15]。正常妊娠時(shí)，胎盤可為母體與胎兒間進(jìn)行有效的氣體交換、血液交換、營養(yǎng)交換，為胎盤的形態(tài)學(xué)建立提供基礎(chǔ)，也可滿足胎兒不斷生長發(fā)育的需求，從而形成良性循環(huán)[16]。本研究顯示在87例產(chǎn)婦中，判斷為母體胎盤血管灌注不良27例，占31.0%（灌注不良組），其中絨毛梗死14例、遠(yuǎn)端絨毛發(fā)育不良6例、絨毛成熟加速4例、蛻膜動(dòng)脈病3例，表明胎兒生長受限產(chǎn)婦的母體胎盤血管灌注不良發(fā)生率比較高。從機(jī)制上分析，當(dāng)絨毛血管網(wǎng)形成障礙時(shí)，母胎間交換面積明顯減少，伴隨有胎盤絨毛數(shù)量減少，可影響胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育，從而誘發(fā)胎兒生長受限的發(fā)生[17]。

現(xiàn)代研究表明，胎盤的血管性病變可能與胎兒生長受限等疾病相關(guān)，如當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤淺著床時(shí)，絨毛血管網(wǎng)形成明顯減少，可影響胎盤的發(fā)育，導(dǎo)致母胎之間的交流減少，可造成胎盤缺血、缺氧，從而影響胎兒宮內(nèi)生長[18-19]。本研究顯示兩組胎兒臍動(dòng)脈收縮期峰值流速對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；灌注不良組的舒張末期血流速度低于非灌注不良組，搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)高于非灌注不良組，表明胎兒生長受限母體胎盤血管灌注不良產(chǎn)婦多伴隨有胎兒臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常。

本研究Spearman分析顯示，母體胎盤血管灌注不良與臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)等存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；二元Logistics回歸分析顯示，臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)為導(dǎo)致母體胎盤血管灌注不良發(fā)生的重要因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。當(dāng)前還有研究顯示，母體胎盤血管灌注不良各種類型的病理改變可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，臨床上胎兒生長受限產(chǎn)婦胎盤完全正常的比率相對比較低，說明胎盤結(jié)構(gòu)和功能的改變與胎兒生長受限的發(fā)生和進(jìn)展存在相關(guān)性[20-21]。由于涉及到一定的倫理學(xué)問題，本研究沒有納入其他健康孕婦進(jìn)行對比分析，調(diào)查的資料比較少，沒有對產(chǎn)婦的長期預(yù)后進(jìn)行分析，將在后續(xù)研究中探討。

綜上所述，胎兒生長受限產(chǎn)婦的母體胎盤血管灌注不良發(fā)生率比較高，臍動(dòng)脈舒張末期血流速度、搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)為導(dǎo)致母體胎盤血管灌注不良發(fā)生的重要因素，胎盤母體血管灌注情況能夠?yàn)楦纳铺荷L受限預(yù)后提供依據(jù)。