馬麗娜 烏云塔娜

（內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院婦產科，內蒙古 呼和浩特，010017）

子宮是女性特有的器官，常常成為病變的重要侵襲部位，其中子宮頸癌是一種惡性病變，雖然可通過定期篩查、注射疫苗等方式預防，但由于該病早期并無特異性癥狀，部分女性由于經濟條件、地域限制等多方面的問題在確診時已處于中晚期狀態(tài)[1]。2018年世界衛(wèi)生組織調查顯示，全球每10萬人中就有13人患子宮頸癌，其中7人會因子宮頸癌喪失生命，盡管近年來醫(yī)學技術高速發(fā)展，子宮頸癌的發(fā)病率、病死率有所降低，但多項數(shù)據(jù)表明子宮頸癌發(fā)病的平均年齡逐漸降低，有年輕化趨勢[2-3]。因此，子宮頸癌仍舊是醫(yī)學研究中的焦點。臨床針對子宮頸癌治療多以根治性放射治療為主，患者治療后五年生存率雖然可以達到90%以上，但對于中晚期患者而言，單純的放射性治療難以有效控制疾病的發(fā)展，且極易出現(xiàn)轉移與復發(fā)的情況。因此，現(xiàn)階段臨床對于局部晚期子宮頸癌治療多以放射治療為主，同步配合化療方案，但臨床中相關研究較少。本研究中，采用調強放療（IMRT）與高劑量率腔內后裝放射治療（HDR-ICBT）聯(lián)合的精準放療模式聯(lián)合實施代替?zhèn)鹘y(tǒng)的全盆腔等中心照射配合放療模式，避免盆腔內膀胱、泌尿組織受到影響，減少正常組織的放射性傷害。為延長患者的生存時間，本研究并同步實施多西他賽聯(lián)合順鉑(DP)化療方案，現(xiàn)將研究結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2020年1月內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的68例局部晚期子宮頸癌老年患者的臨床資料，依據(jù)治療方案不同將其分為對照組和觀察組。對照組33例，年齡62～81歲，平均年齡（74.33±3.21）歲；腫瘤直徑3.5～6.5 cm，平均腫瘤直徑（4.56±0.82）cm；國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）分期：Ⅱb期14例，Ⅲa期8例，Ⅲb期6例，Ⅳa期5例；病理類型：鱗癌31例，腺癌2例；大體分型：菜花型11例，結節(jié)型16例，糜爛型4例，潰瘍型2例。觀察組35例，年齡61～79歲，平均年齡（75.19±3.24）歲；腫瘤直徑3.4～6.6 cm，平均腫瘤直徑（4.72±0.69）cm；FIGO分期：Ⅱb期15例，Ⅲa期9例，Ⅲb期5例，Ⅳa期6例；病理類型：鱗癌31例，腺癌4例；大體分型：菜花型12例，結節(jié)型17例，糜爛型5例，潰瘍型1例。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者對本研究內容知情并簽署了知情同意書，本研究經過內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《子宮頸癌診斷與治療指南（2021年版）》[4]中相關診斷標準，根據(jù)體格、表征、婦科檢查、超聲、病理活檢結果確診；②伴有陰道不規(guī)則出血、白帶增多及性質改變；③KPS＜70分；④FIGO分期：Ⅱb～Ⅳa；⑤臨床資料完整，無放化療禁忌證者。

排除標準：①肝腎功能異常者；②影像學結果顯示遠處轉移者；③入組前接受過相關治療者；④生存時間＜6個月者；⑤合并血液系統(tǒng)疾病者；⑥對本研究所用化療藥物過敏者；⑦拒絕參與或無法接受隨訪者。

1.3 方法

對照組實施IMRT聯(lián)合HDR-ICBT方案：放療前需患者排空膀胱，并留置導尿管，為保持膀胱處于充盈狀態(tài)，需注射200 mL 0.9%氯化鈉溶液，CT掃描時采用仰臥位，掃描層距設定為5 mm，范圍以L3椎體上緣至坐骨結節(jié)下2 cm水平處。上傳CT圖像，結合磁共振圖像對CT影像中可見腫瘤侵犯區(qū)域及盆腔增大淋巴結并進行勾勒，確定靶向區(qū)域位置進行靶向勾勒，確定腫瘤區(qū)域，并在CT影像引導下采用Pinnacle計劃系統(tǒng)對計劃靶向區(qū)域外擴0.2～2.0 cm作為臨床靶向區(qū)域，采用6MVX光子線（醫(yī)科達Synergy直線加速器）實施放療計劃，在計劃靶向區(qū)域以90%～95%的等劑量曲線進行覆蓋，設定總劑量DT 50 Gy，200 cGy/次，1次/d，5次/周，分25次，5周完成，當放療計劃靶向區(qū)域達到30 Gy劑量時，每周穿插HDR-ICBT放療(采用子宮頸單管及雙施源器)，1次/周，盆腔內治療總劑量達到25～30 Gy，確?；颊咚衅鞴偈芟蘖烤谡Ｄ褪軇┝恳韵?。

觀察組實施IMRT聯(lián)合HDR-ICBT同步多西他賽聯(lián)合順鉑（DP）化療方案：IMRT聯(lián)合HDR-ICBT方案同對照組，同期實施DP化療，放療1周內以靜脈滴注的方式給予患者75 mg/m2多西他賽（生產企業(yè)：北京協(xié)和藥廠，國藥準字H20093738，規(guī)格：0.5 mL:20 mg）；同日靜脈滴注75 mg/m2順鉑（生產企業(yè)：齊魯制藥有限公司，國藥準字H37021358，規(guī)格：10 mg）?；?周為1個療程，連續(xù)治療4個療程。

1.4 觀察指標

①近期療效：參照世界衛(wèi)生組織推薦的Recist 1.1版本的實體瘤臨床療效評估標準對兩組患者的近期療效進行評估。完全緩解：經治療病灶完全消失，且持續(xù)時間＞30 d；部分緩解：經治療腫瘤長徑總和縮減幅度＞30%；穩(wěn)定：經治療腫瘤長徑總和有所縮減，未達到30%以上，但病情未出現(xiàn)進展情況；進展：經治療腫瘤長徑總和增加＞20%[5]?？傆行?（完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②遠期療效：對兩組患者跟蹤隨訪3年，對兩組患者的生存情況進行統(tǒng)計，并計算總生存率以及無進展生存率，記錄截止隨訪結束兩組患者的局部復發(fā)率以及遠處轉移率。③腫瘤標志物：分別在治療前、治療后采集兩組患者靜脈血4 mL，采用化學發(fā)光標記免疫檢測法檢測癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC-Ag）水平變化情況。④毒副反應：參照美國放射腫瘤研究學會（ASTRO）以及歐洲放射腫瘤學會（ESTRO）發(fā)布的反射性損傷評價標準對兩組患者的毒副反應進行評估與記錄，包括消化道反應、骨髓抑制、放射性膀胱炎、放射性直腸炎等[6]?？偘l(fā)生率=（消化道反應+骨髓抑制+放射性膀胱炎+放射性直腸炎）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料符合正態(tài)分布，以（）描述，結果行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]描述，結果行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者近期療效比較

治療后，觀察組的近期療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者遠期療效比較

兩組患者均跟蹤隨訪3年，截止2023年1月，觀察組無進展生存率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組總生存率、局部復發(fā)率、遠處轉移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者遠期療效比較[n（%）]

2.3 兩組患者腫瘤標志物水平比較

治療前，兩組患者CEA、CA125、SCC-Ag水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組CEA、CA125、SCCAg水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腫瘤標志物水平比較（）

表3 兩組患者腫瘤標志物水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

SCC-Ag（ng/mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3513.82±3.475.11±1.62*88.62±10.6530.15±4.58*5.42±1.062.69±0.41*對照組3313.64±3.527.83±1.49*87.46±10.6944.63±5.44*5.44±1.043.11±0.98*t 0.212 7.1940.448 11.8990.0782.329 P 0.833＜0.0010.656＜0.0010.9380.023組別例數(shù)CEA（ng/mL）CA125（U/mL）

2.4 兩組患者毒副反應發(fā)生情況比較

觀察組毒副反應總發(fā)生率雖高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者毒副反應發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中子宮頸癌位列榜首，具有高發(fā)病率、高病死率。由于早期子宮頸癌無明顯癥狀與體征，因此，部分患者發(fā)現(xiàn)時已達中晚期。常用的臨床療法以根治性放射治療為主，但傳統(tǒng)的放射療法多以全盆腔等中心照射并配合宮腔內放療為主，對患者的膀胱、小腸等正常組織器官造成嚴重影響，引發(fā)腸道、泌尿系統(tǒng)等相關并發(fā)癥。IMRT聯(lián)合HDRICBT為一種精準放療模式，其中IMRT作為一種新型的三維適形放療中的一種，能夠對輻射野內劑量進行調節(jié)，通過一個射野內產生不同強度、不均勻的優(yōu)化分布，減少危及器官的束流通量，降低周圍器官的損害[7]；HDR-ICBT則具有治療時間短、防護性好等優(yōu)勢，不僅可以減輕患者的痛苦，同時也可以減少醫(yī)務人員受到的輻射[8]。現(xiàn)階段，將IMRT聯(lián)合HDR-ICBT治療方案逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)放療，在一定程度上提升了臨床效果，對盆腔內正常組織的損傷也相對較輕，但有研究顯示，該方案對于局部晚期子宮頸癌患者的生存時間并無明顯優(yōu)勢，部分患者仍存在治療失敗的情況[9]。究其原因發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者治療失敗與遠處轉移、復發(fā)等有關，此外，也與腫瘤體積、子宮浸潤程度、放射治療敏感性等因素相關。本研究在IMRT聯(lián)合HDR-ICBT治療方案的基礎上同步使用多西他賽聯(lián)合順鉑化療方案，以期能夠提升放射治療的敏感性，強化近期療效，延長患者生存時間。

本研究結果顯示，觀察組患者的近期療效高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明IMRT聯(lián)合HDR-ICBT同步使用DP化療方案能夠有效提升臨床療效。究其原因：DP化療方案對于子宮頸癌放射治療具有增敏效果，其中DP通過與人體內DNA嘌呤、嘧啶堿基進行結合，干擾細胞的復制過程，影響細胞分裂，并對腫瘤細胞的修復功能進行干擾、破壞，達到增加放療敏感性的作用；多西他賽則是對細胞的有絲分裂以及分裂間期所需的微管網(wǎng)絡產生影響，達到抗腫瘤、增敏的效果，從多方面提升放射治療的敏感性，進而達到提升近期療效的目的。本研究對兩組患者進行3年隨訪，對比遠期療效發(fā)現(xiàn)，觀察組無進展生存率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組總生存率、局部復發(fā)率、遠處轉移率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明IMRT聯(lián)合HDR-ICBT同步使用DP化療方案能夠有效抑制腫瘤進展，延長患者生存期。本研究表明，放化療同步進行對于患者的生存時間并無明顯效益，究其原因應當與患者生存環(huán)境、入組組成不同的因素所致，與牛勵等[10]的研究結果一致。本研究結果顯示，觀察組CEA、CA125、SCC-Ag水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明IMRT聯(lián)合HDR-ICBT同步使用DP化療方案可降低人體腫瘤標志物水平。腫瘤標志物作為反映腫瘤負荷的依據(jù)，也是反映治療效果的重要指標，其中CEA是廣譜性腫瘤標志物，對于惡性病變疾病的診斷、鑒別以及進展、療效評估均有重要價值；CA125則是高分子量黏蛋白型糖類物質，90%的患者病情進展均與血清C125存在明顯相關性，對其病情的發(fā)展與預后具有重要價值；SCC-Ag作為一種子宮組織內部提取的糖蛋白，對于腫瘤的監(jiān)測與預后有明顯作用。三項指標均降低，證實DP化療對于腫瘤細胞具有強效抑制作用。DP、多西紫杉醇能夠直接對DNA上的堿基進行作用，迫使其復制功能損傷，抑制腫瘤細胞的分裂與修復。本研究結果顯示，觀察組毒副反應總發(fā)生率雖高于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明MRT、HDR-ICBT同步使用DP化療方案不會增加患者的藥物不良反應，安全性在可控范圍內。

綜上所述，IMRT、HDR-ICBT同步使用DP化療方案在局部晚期子宮頸癌老年患者中的應用可明顯提升近期療效，抑制腫瘤標志物表達，提高無進展生存率，為患者的遠期生存提供機會，值得臨床應用。