劉彥鱗

（十三師紅星醫(yī)院急診科，新疆 哈密，839000）

當(dāng)前，腦卒中發(fā)病率逐年增加，成為臨床常見(jiàn)疾病，該病致殘率高達(dá)75%，病死率為15%左右，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。急性腦卒中屬于多發(fā)性腦血管疾病，需要在發(fā)病初期給予血管再通治療，恢復(fù)附近腦組織血供，減少半暗帶損傷帶來(lái)的梗死情況，降低發(fā)病后致殘率和病死率[2]。大量研究證實(shí)，救治時(shí)間和急診急救取得的效果是腦卒中救治成功的關(guān)鍵[3-4]。所以優(yōu)化急診綠色通道，改善護(hù)理措施，是降低腦卒中病死率和致殘率的關(guān)鍵內(nèi)容。分層護(hù)理是臨床發(fā)展的一種新型護(hù)理模式，可應(yīng)用benner理論將護(hù)士進(jìn)行分級(jí)，制訂不同護(hù)理措施，并對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，能夠改善護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，提升護(hù)理效果[5]。因此，本研究探討分層護(hù)理聯(lián)合急診綠色通道對(duì)急性腦卒中患者的應(yīng)用效果及認(rèn)知功能影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年12月十三師紅星醫(yī)院收治的70例急性腦卒中患者作為研究對(duì)象，將2020年3月—2021年9月收治的35例患者作為對(duì)照組，將2021年10月—2022年12月收治的35例患者作為觀察組。對(duì)照組男20例，女15例；年齡45～73歲，平均年齡（51.25±3.68）歲；發(fā)病時(shí)間1.0～4.1 h，平均發(fā)病時(shí)間（2.14±0.24）h。對(duì)照組男18例，女性17例；年齡50～73歲，平均年齡（51.79±3.26）歲；發(fā)病時(shí)間0.8～4.2 h，平均發(fā)病時(shí)間（2.10±0.21）h。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)十三師紅星醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②為缺血性腦卒中；③采取了溶栓治療；④發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；⑤臨床資料完整；⑥初發(fā)腦卒中；⑦意識(shí)清醒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官障礙、惡性腫瘤、凝血功能障礙、顱腦損傷及免疫功能障礙等嚴(yán)重疾病者；②對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；③既往有顱內(nèi)出血史者。

1.3 方法

對(duì)照組采取常規(guī)綠色通道急救與護(hù)理?；颊呷朐褐笥煞衷\護(hù)士對(duì)疑似腦卒中的患者緊急轉(zhuǎn)往搶救室后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，并通知急診醫(yī)生開(kāi)啟綠色通道，由急診科護(hù)士配合醫(yī)生填寫(xiě)檢查申請(qǐng)單，并由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行采血和心電圖檢查，預(yù)約緊急頭部CT之后，通知相關(guān)科室醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，若符合靜脈溶栓指征，及時(shí)告知家屬。溶栓治療后對(duì)患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)住院護(hù)理、生命體征監(jiān)測(cè)、無(wú)菌操作、消毒隔離措施、心理護(hù)理與知識(shí)宣教等，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)，緩解患者存在的負(fù)面心理狀態(tài)。出院后對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)日常生活注意事項(xiàng)，叮囑按時(shí)服藥，并叮囑3個(gè)月后到院復(fù)查。

觀察組采取創(chuàng)新綠色通道聯(lián)合分層護(hù)理。（1）創(chuàng)新綠色通道。①建立多學(xué)科急性腦卒中治療團(tuán)隊(duì)，成員包括醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、急救車人員、運(yùn)動(dòng)人員和護(hù)理人員等，并建立團(tuán)隊(duì)微信群，由護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行統(tǒng)一管理，小組成員共同討論制訂優(yōu)化綠色通道入院流程。②定期召開(kāi)溶栓專家會(huì)診，分析討論從急診到溶栓過(guò)程中延誤時(shí)間的原因，提出解決方案，并由醫(yī)生結(jié)合相關(guān)情況對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。③當(dāng)患者到達(dá)急診之后，小組成員立即將患者納入到綠色通道，由分診護(hù)理人員對(duì)于急性腦卒中患者進(jìn)行初判斷，及時(shí)開(kāi)啟綠色通道，將患者轉(zhuǎn)入搶救室，由醫(yī)生與護(hù)理人員將患者直接送到CT檢查室進(jìn)行腦部CT診斷，并告知家屬發(fā)生溶栓的可能性。④診斷到溶栓流程優(yōu)化，患者進(jìn)行CT檢查之后，一旦排除顱內(nèi)出血情況，由護(hù)理人員及時(shí)聯(lián)系手術(shù)室進(jìn)行溶栓治療，并在路途中向患者簡(jiǎn)單介紹，及時(shí)讓患者簽字后進(jìn)行溶栓治療，并由護(hù)理人員配合醫(yī)生完成溶栓藥物注射等相關(guān)工作。（2）分層護(hù)理。①組間護(hù)理小組與考核。編制腦梗死患者護(hù)理知識(shí)考核問(wèn)卷，包括腦梗死護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)知識(shí)及護(hù)理項(xiàng)目等內(nèi)容，共50道題目，每題2分，總分?jǐn)?shù)為100分。選取20名護(hù)理人員進(jìn)行考核問(wèn)卷作答，由現(xiàn)場(chǎng)考核人員指導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)，共回收問(wèn)卷20份，最終結(jié)果表明，＞95分的護(hù)理人員3人，86～95分的護(hù)理人員5人，76～85分的護(hù)理人員10人，＜75分的護(hù)理人員2人。將20名填寫(xiě)考核問(wèn)卷的護(hù)理人員納入到研究小組中，另外，研究小組還包括心血管主任醫(yī)師1名、住院醫(yī)師2名、護(hù)士長(zhǎng)1名。②護(hù)士層級(jí)劃分，分為新手和初級(jí)進(jìn)階者（N1）、勝任者（N2）、精進(jìn)者（N3）、專家（N4）4個(gè)等級(jí)。N1級(jí)：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)＜75分，工作年限＜3年；N2級(jí)：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)為76～85分，工作年限3～5年；N3級(jí)：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)為86～95分，工作年限6～10年；N4級(jí)：護(hù)理考核分?jǐn)?shù)＞95分，工作年限＞10年。③護(hù)士分層培訓(xùn)方案。N2級(jí)護(hù)士對(duì)N1級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)，主要包括授課帶教培訓(xùn)法，應(yīng)用集中授課和臨床帶教為主，培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括急性心肌梗死患者的照護(hù)、常見(jiàn)并發(fā)癥與處理方式、急性心肌梗死相關(guān)知識(shí)等。帶教內(nèi)容主要包括急性心肌梗死患者生命體征監(jiān)測(cè)、滅菌管理、營(yíng)養(yǎng)方式等，培訓(xùn)周期共10 d，最終考核內(nèi)容以問(wèn)卷與模擬操作為主，最終需模擬操作≥30分，問(wèn)卷≥80分則考核合格。N3級(jí)護(hù)士對(duì)N2級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)，培訓(xùn)方法為視頻模擬教育法，挑選重癥肺炎相關(guān)的護(hù)理影像視頻，包括體征監(jiān)測(cè)、滅菌和心電圖觀察等，組織N2級(jí)護(hù)理人員集體觀看視頻，完成后開(kāi)會(huì)對(duì)視頻內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，共培訓(xùn)7 d。N4級(jí)護(hù)士對(duì)N3級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)，主要以實(shí)物模型演示急性心肌梗死患者的體征監(jiān)測(cè)、滅菌和心電圖觀察為主，并由N2級(jí)護(hù)士進(jìn)行自我演練，隨后由N3級(jí)護(hù)士創(chuàng)作操作視頻，由N2級(jí)護(hù)士完成相關(guān)操作。④依照護(hù)理人員上述層級(jí)分布情況來(lái)劃分其層級(jí)責(zé)任。N1級(jí)：與家屬溝通和健康知識(shí)教育、基礎(chǔ)護(hù)理、腦梗死患者生命體征監(jiān)測(cè)；N2級(jí)：緊急情況處理、N1級(jí)護(hù)士培訓(xùn)和危重癥腦梗死患者監(jiān)護(hù)；N3級(jí)：參與護(hù)理科研項(xiàng)目和護(hù)理教學(xué)、N2級(jí)護(hù)士培訓(xùn)、危重癥腦梗死患者的獨(dú)立護(hù)理；N4級(jí)：分層培訓(xùn)、護(hù)理創(chuàng)新與主持科研項(xiàng)目、N3級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)以及臨床護(hù)理研究。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者救治效果與護(hù)理滿意度。分別記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)功能障礙、死亡和順利康復(fù)出院的例數(shù)。并于出院前，采用十三師紅星醫(yī)院自制《護(hù)理滿意度調(diào)查表》對(duì)患者護(hù)理滿意度進(jìn)行調(diào)查，從醫(yī)護(hù)人員的制度落實(shí)、職責(zé)履行、專業(yè)水平和護(hù)理態(tài)度等方面評(píng)估兩組患者的滿意度，患者結(jié)合實(shí)際情況，選擇非常滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②比較兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能。應(yīng)用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能，包括語(yǔ)言能力、計(jì)算能力、記憶能力、注意能力和定向能力5項(xiàng)內(nèi)容，滿分為30分，分?jǐn)?shù)越高代表患者認(rèn)知功能越好[7]。應(yīng)用神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）來(lái)評(píng)價(jià)患者的神經(jīng)功能，滿分為42分，分?jǐn)?shù)越低代表神經(jīng)功能越好[8]。

③比較兩組生活質(zhì)量與日常生活能力。采取簡(jiǎn)明生活質(zhì)量量表（SF-36）評(píng)估生活質(zhì)量，滿分100分，分?jǐn)?shù)越低代表患者生活質(zhì)量水平越差[9]。應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)患者日常生活能力，分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活能力越好，滿分為100分[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的Mann-Whitney U檢驗(yàn)，以M（Q1，Q3）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治效果與護(hù)理滿意度比較

兩組患者發(fā)生功能障礙情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組順利康復(fù)出院比例及護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，院內(nèi)死亡比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者救治效果與護(hù)理滿意度比較 [n（%）]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能比較

入院后3 d，兩組患者NIHSS評(píng)分、MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，MMSE評(píng)分均升高，且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能比較 （，分）

表2 兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能比較 （，分）

注：與入院后3 d比較，*P＜0.05；與出院后1個(gè)月比較，#P＜0.05。

MMSE評(píng)分入院后3 d出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月入院后3 d出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月觀察組3525.68±3.2114.27±0.26* 8.13±0.25*#15.65±3.5621.11±4.23*27.37±5.52*#對(duì)照組3525.47±3.0216.00±0.34*12.95±0.14*#15.37±3.2417.11±4.24*23.67±4.36*#t 0.301 25.563 62.2450.1453.4332.057 P 0.764＜0.001＜0.0010.8850.0010.043組別例數(shù)NIHSS評(píng)分

2.3 兩組患者日常生活能力與生活質(zhì)量比較

入院后3 d，兩組患者ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分均升高，觀察組ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者日常生活能力與生活質(zhì)量比較（，分）

表3 兩組患者日常生活能力與生活質(zhì)量比較（，分）

注：與入院后3 d比較，*P＜0.05；與出院后1個(gè)月比較，#P＜0.05。

SF-36評(píng)分入院后3 d出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月入院后3 d出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月觀察組3540.62±6.3567.31±6.54* 81.37±12.29*#54.37±8.2476.11±7.24*87.67±12.36*#對(duì)照組3540.58±6.4762.82±7.45*73.75±9.36*#54.65±9.5671.11±6.23*82.37±11.52*#t 0.0292.9703.2340.1453.4332.057 P 0.9770.0040.0020.8850.0010.043組別例數(shù)ADL評(píng)分

3 討論

3.1 分層護(hù)理聯(lián)合急診綠色通道對(duì)急性腦卒中患者搶救效果的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組順利康復(fù)出院比例及護(hù)理滿意度明顯高于對(duì)照組，院內(nèi)死亡比例明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采取分層護(hù)理聯(lián)合急診綠色通道可輔助提升腦卒中患者的搶救效果，降低病死率，提升患者護(hù)理滿意度。分析原因?yàn)?，分層護(hù)理管理通過(guò)護(hù)士的層級(jí)劃分，對(duì)護(hù)理人員的接受能力和業(yè)務(wù)技能采取了針對(duì)性培訓(xùn)方案，包括案例研究、視頻模擬教育以及授課帶教培訓(xùn)等方法，實(shí)現(xiàn)針對(duì)性培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的重要性，提升護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)處理能力的同時(shí)也提升了其護(hù)理能力，進(jìn)一步輔助改善了患者的疾病嚴(yán)重程度，提升搶救效果[11]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，時(shí)間延誤為急性腦卒中患者失去溶栓治療機(jī)會(huì)的主要原因[12]。采取創(chuàng)新急診綠色通道能夠通過(guò)制訂相關(guān)措施，優(yōu)化急性腦卒中院前、急診、確診到溶栓的過(guò)程，減少患者溶栓前耗費(fèi)時(shí)間，進(jìn)行早期溶栓，快速恢復(fù)腦部梗死區(qū)域微循環(huán)，減少半暗帶損傷，從而提升患者搶救效果與護(hù)理滿意度。

3.2 分層護(hù)理聯(lián)合急診綠色通道對(duì)急性腦卒中患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的影響

本研究結(jié)果顯示，入院后3 d，兩組患者NIHSS評(píng)分、MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者NIHSS評(píng)分均降低，MMSE評(píng)分均升高，且觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采取分層護(hù)理聯(lián)合急診綠色通道可改善患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能與認(rèn)知功能恢復(fù)情況。分析原因?yàn)?，早期溶栓治療能夠盡快促進(jìn)患者腦血流早期灌注，減輕缺血及缺氧對(duì)患者神經(jīng)細(xì)胞帶來(lái)的不可逆損傷。而且通過(guò)優(yōu)化急診綠色通道能夠建立急性腦卒中患者的初診綠色通道，縮短治療時(shí)間，同時(shí)能夠進(jìn)一步改善患者神經(jīng)功能損傷，提升患者遠(yuǎn)期認(rèn)知功能。另外，通過(guò)分層護(hù)理，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)不同級(jí)別護(hù)士關(guān)于腦卒中患者護(hù)理過(guò)程中操作技能和理論知識(shí)方面的不足，進(jìn)一步為培訓(xùn)指明方向，逐漸改善腦卒中患者的護(hù)理質(zhì)量[13]。通過(guò)明確護(hù)理人員技能操作責(zé)任，能夠?qū)⒙氊?zé)落實(shí)到個(gè)人，明確了護(hù)理人員可以依靠的相關(guān)操作原則，為護(hù)理人員設(shè)置了持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目標(biāo)，進(jìn)一步完善對(duì)急性腦卒中患者的護(hù)理，有利于患者疾病治療，間接促進(jìn)神經(jīng)功能與認(rèn)知功能恢復(fù)[14]。

3.3 分層護(hù)理聯(lián)合急診綠色通道對(duì)急性腦卒中患者生活質(zhì)量與日常生活能力的影響

本研究結(jié)果顯示，入院后3 d，兩組患者ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個(gè)月、3個(gè)月，兩組患者ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分均升高，觀察組ADL評(píng)分、SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采取分層護(hù)理聯(lián)合急診綠色通道可改善患者生活質(zhì)量與日常生活能力。分析原因?yàn)椋ㄟ^(guò)急診綠色通道可縮短患者救治時(shí)間，在促進(jìn)神經(jīng)功能與認(rèn)知功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合分層護(hù)理可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案，兩者相輔相成，相互促進(jìn)，改善了腦卒中患者的治療效果，提升患者發(fā)病后的生活質(zhì)量和日常生活能力[15]。

綜上所述，分層護(hù)理聯(lián)合急診綠色通道可輔助提升患者搶救效果，減少院內(nèi)患者死亡情況，患者護(hù)理滿意度較高，同時(shí)能夠改善患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能與認(rèn)知功能，提升其生活質(zhì)量與日常生活能力。