童宇婷 馬曉琪 周躍華,2*

近年來,近視發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢,同時患者趨向低齡化[1]。預(yù)計2050年,全球約有一半人口受近視困擾,甚有9.3億人會最終發(fā)展成高度近視[2]。高度近視會導(dǎo)致一系列眼部并發(fā)癥:青光眼、白內(nèi)障、玻璃體混濁、視網(wǎng)膜脫離等,最嚴(yán)重者存在致盲風(fēng)險[3]。多項研究顯示,角膜塑形鏡是目前安全有效的防控方法[4]。但對角膜塑形鏡防控近視的原理的討論眾說紛紜[5],近年來,有研究報道佩戴角膜塑形鏡后ChT增加的現(xiàn)象[6]。脈絡(luò)膜作為一種高度血管化的組織,可滋養(yǎng)周邊組織,有研究證實脈絡(luò)膜變薄與兒童青少年屈光不正的發(fā)生密切相關(guān)[7]?；谝陨?本次研究擬通過Meta分析的方式來探究佩戴ok鏡后的脈絡(luò)膜黃斑中心凹下厚度變化,進一步探討角膜塑形鏡防控近視的機制。

1 資料和方法

1.1 資料

1.1.1文獻檢索 在 PubMed、Embase、WanFang Data、VIP和CNKI等數(shù)據(jù)庫采用主題詞聯(lián)合自由詞的檢索方式圍繞角膜塑形鏡、兒童青少年、近視、脈絡(luò)膜等中文關(guān)鍵詞;Orthokeratology、Myopia、Choroid等英文關(guān)鍵詞檢索自建庫以來至2023年5月的相關(guān)文獻,同時通過回顧納入文獻的參考文獻等途徑進行文獻補充。

檢索式:

PubMed:Search: ((((ok lens[Title/Abstract]) OR (orthokeratology[Title/Abstract])) OR (contact lens[Title/Abstract])) AND (myopia[MeSH Terms])) AND (choroid[MeSH Terms])

Embase:Query(’contact lens’:ab,ti OR ’ok lens’:ab,ti OR ’orthokeratology’:ab,ti) AND choroid:ab,ti AND myopia:ab,ti

萬方:(中英文擴展&主題詞擴展): 主題:(近視) and 主題:(脈絡(luò)膜) and 主題:(角膜塑形鏡)

維普:題名或關(guān)鍵詞=角膜塑形鏡 AND 題名或關(guān)鍵詞=近視+myopia AND 題名或關(guān)鍵詞=脈絡(luò)膜

知網(wǎng):(主題:角膜塑形鏡 + 夜戴型角膜塑形鏡 + OK(精確))AND (主題: 脈絡(luò)膜(精確)) AND (主題: 近視 + 屈光不正(精確))

1.1.2文獻納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型:6～18歲的兒童青少年佩戴ok鏡防控近視的臨床隨機對照研究、前瞻性隊列研究等。(2)結(jié)局指標(biāo): 戴鏡后各時間點的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度。

1.1.3文獻排除標(biāo)準(zhǔn) (1)研究對象不符合納入要求。(2)納入的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)不完整、隨訪時間不符合或無法提取的文獻。(3)重復(fù)發(fā)表、使用數(shù)據(jù)的論文。

1.2 方法

文獻篩選:由兩位成員進行檢索及篩選文獻,再進行整理,最后兩位成員將結(jié)果進行比對復(fù)核,經(jīng)討論,刪除不符合要求的文獻,再對納入文獻進行閱讀,決定納入最終文獻。

數(shù)據(jù)提取:提取文獻中的作者信息、年份、樣本量、隨訪時間點、檢查設(shè)備、基線屈光度、脈絡(luò)膜厚度等數(shù)據(jù),采用Cochrane風(fēng)險偏倚工具進、NOS量表進行質(zhì)量評價。

統(tǒng)計學(xué)分析: Meta分析軟件:Review manager 5.3;異質(zhì)性檢驗方法:卡方檢驗;效應(yīng)值指標(biāo):本文結(jié)局變量脈絡(luò)膜厚度為連續(xù)變量,采用均數(shù)差MD和95%置信區(qū)間(95%CI)進行統(tǒng)計分析;效應(yīng)值合并方法:(1)研究結(jié)果不存在異質(zhì)性(出現(xiàn)P≥0.1及I2<50%時),采用固定效應(yīng)模型。(2)研究結(jié)果存在異質(zhì)性(出現(xiàn)P<0.1或I2≥50%時),采用隨機效應(yīng)模型。文章的發(fā)表偏倚通過漏斗圖與Egger檢驗進行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻

數(shù)據(jù)庫檢索共獲得88個相關(guān)文獻,經(jīng)篩選與復(fù)核,最終納入Meta分析的文獻共10個[8-18],其中包含649個樣本。文獻篩選過程及納入研究結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選過程及納入研究結(jié)果

2.2 納入文獻的特征與文獻質(zhì)量評估結(jié)果

納入文獻的特征及文獻質(zhì)量評估結(jié)果見表1、表2、表3。

表1 納入文獻的特征及文獻質(zhì)量評估

表2 隊列研究的文獻質(zhì)量評估

表3 對照研究的文獻質(zhì)量評估

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1戴鏡前后ChT比較

2.3.1.1佩戴OK鏡1w后相較戴鏡前的ChT變化的分析 共納入4項研究[8、10-12],異質(zhì)性檢驗:P=0.99,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型開展合并分析。最終統(tǒng)計量的檢驗Z=6.60,P<0.00001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計分析結(jié)果表明,佩戴OK鏡1 w后相較戴鏡前ChT增加。[MD=10.81, 95%CI(7.60～14.02),P<0.00001]。相關(guān)結(jié)果見圖2。

圖2 戴鏡后1wk VS戴鏡前

2.3.1.2佩戴OK鏡1 m后相較佩戴OK鏡1w后的ChT變化的分析 共納入3項研究[10-12],異質(zhì)性檢驗:P=0.88,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型開展合并分析。最終統(tǒng)計量的檢驗Z=6.35,P<0.00001,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計分析結(jié)果表明,佩戴OK鏡1M后相較佩戴OK鏡后1W ChT增加。[MD=10.84, 95%CI(7.49～14.19),P<0.00001]。相關(guān)結(jié)果見圖3。

圖3 戴鏡后1mVS戴鏡后1wk

2.3.1.3佩戴OK鏡3 m后相較佩戴OK鏡1 m后的ChT變化的分析 共納入7項研究[9-12,16-18],異質(zhì)性檢驗:P=0.75,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型開展合并分析。最終統(tǒng)計量的檢驗Z=1.45,P=0.15,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計分析結(jié)果表明,佩戴OK鏡3M后相較佩戴OK鏡后1M ChT增加無明顯變化。[MD=2.43, 95%CI(-0.85～5.72),P=0.15]。相關(guān)結(jié)果見圖4。

圖4 戴鏡后3mVS戴鏡后1 m

2.3.1.4佩戴OK鏡6 m后相較佩戴OK鏡后ChT變化的分析 共納入7項研究[9,11-13,16-18],異質(zhì)性檢驗:P=0.99,I2=0%,采用固定效應(yīng)模型開展合并分析。最終統(tǒng)計量的檢驗Z=0.88,P=0.38,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計分析結(jié)果表明,佩戴OK鏡6M后相較佩戴OK鏡后3M ChT增加無明顯變化。[MD=1.53, 95%CI(-1.88～4.94),P=0.38]。相關(guān)結(jié)果見圖5。

圖5 戴鏡后6mVS戴鏡后3 m

2.3.1.5佩戴OK鏡1y后相較佩戴OK鏡6 m后ChT變化的分析 共納入4項研究[11-12,15,18],異質(zhì)性檢驗:P=0.31,I2=16%,采用固定效應(yīng)模型開展合并分析。最終統(tǒng)計量的檢驗Z=0.41,P=0.68,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計分析結(jié)果表明,佩戴OK鏡1y后相較佩戴OK鏡后6M ChT增加無明顯變化。[MD=0.71, 95%CI(-2.70～4.12),P=0.68]。相關(guān)結(jié)果見圖6。

圖6 戴鏡后1y VS戴鏡后6 m

2.4 亞組分析

樣本屈光度基本隸屬低度近視范疇,采用檢查設(shè)備不同,無法開展亞組分析。

2.5 發(fā)表偏倚分析

Meta分析的漏斗圖(圖7)較對稱,表明發(fā)表偏倚低風(fēng)險。Egger’s回歸檢驗也表明發(fā)表偏倚低風(fēng)險(P均>0.10)。

圖7 漏斗圖A:戴鏡前vs戴鏡后1 wk;B:戴鏡后1 wk vs 戴鏡后1 m;C:戴鏡后1 m vs戴鏡后3 m;D:戴鏡后3 m vs戴鏡后6 m;E:戴鏡后6 m vs戴鏡后1 y

3 討論

近年研究發(fā)現(xiàn)隨屈光不正程度的加深,脈絡(luò)膜厚度變薄,近視眼相較正視眼脈絡(luò)膜厚度明顯變薄[19]。與此同時,關(guān)于脈絡(luò)膜厚度變化與近視防控的研究成為熱點話題。近年來,多項研究報道,佩戴角膜塑形鏡后脈絡(luò)膜厚度呈現(xiàn)增長趨勢[8-9,11]。但在最新文獻中,陳穎等[20]發(fā)現(xiàn)在佩戴角膜塑形鏡后脈絡(luò)膜厚度在3～6月有上升趨勢,在6～12月趨于穩(wěn)定,而在戴鏡12月后又出現(xiàn)下降趨勢。由于各項研究結(jié)果的差異,本次研究綜合多篇文章探究佩戴角膜塑形鏡后脈絡(luò)膜厚度的變化趨勢,得出結(jié)論:在佩戴角膜塑形鏡后1 m內(nèi)脈絡(luò)膜厚度呈上升趨勢,在戴鏡后1～12 m內(nèi)脈絡(luò)膜厚度穩(wěn)定,變化無統(tǒng)計學(xué)差異。

在近視發(fā)病機制研究中,離焦學(xué)說受到學(xué)術(shù)界廣泛認(rèn)可。[21]當(dāng)正常視覺受到遠視離焦信號干擾時,眼球會為了適應(yīng)異常視覺而發(fā)生結(jié)構(gòu)上的微小改變,如脈絡(luò)膜厚度改變,而脈絡(luò)膜厚度的改變也可能會對近視發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響[22]?；陔x焦技術(shù)設(shè)計的角膜塑形鏡可有效控制近視進展,主要體現(xiàn)在控制眼軸與等效球鏡度的增長[23],同時伴隨脈絡(luò)膜厚度增加。脈絡(luò)膜由三層血管結(jié)構(gòu)組成:、毛細(xì)血管層、Sattler層(中小血管層)、Haller(大血管層),生理上具有一定范圍的可調(diào)節(jié)性,同時也受日夜節(jié)律而出現(xiàn)微小波動[24]。Wang等對兒童進行短期周邊近視離焦后觀察發(fā)現(xiàn),黃斑中心凹處脈絡(luò)膜厚度降低,提出光學(xué)矯正所致的遠視或近視離焦引起的脈絡(luò)膜厚度變化為可逆的[25]。故本研究著眼于探究通過佩戴角膜塑形鏡防控近視后而產(chǎn)生的脈絡(luò)膜厚度變化,來判斷脈絡(luò)膜厚度是否參與角膜塑形鏡防控近視。

本研究通過對角膜塑形鏡佩戴后不同時間點的脈絡(luò)膜厚度進行Meta分析,得出佩戴后相較佩戴前脈絡(luò)膜厚度增加且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。并脈絡(luò)膜厚度在佩戴后1 m內(nèi)呈現(xiàn)上升趨勢,佩戴后1 m～1 y內(nèi)相對穩(wěn)定,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述,在通過佩戴角膜塑形鏡防控近視后隨訪的1年時間內(nèi),脈絡(luò)膜厚度呈現(xiàn)先增加后穩(wěn)定的趨勢,參與角膜塑形鏡防控近視發(fā)展。本次研究納入的隨機對照實驗較少,文獻質(zhì)量普遍不高,隨訪周期較短,且樣本量較少;部分文獻未對近視程度分組;測量設(shè)備未達到完全一致,這些因素均會對本次研究結(jié)果有一定影響性,未來仍需要更多高質(zhì)量大樣本的研究來探討脈絡(luò)膜厚度對角膜塑形鏡防控近視的長期影響。